Disfunção do Tendão Tibial Posterior | Diagnóstico e Tratamento

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Disfunção do Tendão Tibial Posterior | Diagnóstico e Tratamento para Fisioterapeutas

Introdução e mecanismo patogênico

A disfunção do tendão tibial posterior, abreviada como PTTD, é a principal causa da deformidade do pé plano adquirida em adultos e da dor medial no tornozelo. É causada pelo uso excessivo crônico e pela inflamação subsequente do tendão, que pode impedir a degeneração do tendão em estágios posteriores. A prevalência de disfunção do tendão tibial posterior nos estágios I e II foi relatada como sendo de 3,3% a 10% em mulheres acima de 40 anos. Essa prevalência aumenta com a idade.

Um processo inflamatório no tendão tibial posterior ou ao redor dele (tendinite ou tenossinovite) geralmente está na base dos sintomas. Foi descrito que o microtrauma repetitivo devido, por exemplo, à pronação excessiva do pé, está na base da condição.

Isso leva à perda de função do tendão tibial posterior e ao colapso do arco longitudinal medial. Isso aumenta a tensão sobre os ligamentos mediais do pé e do tornozelo. Gradualmente, os ligamentos mediais (ligamento deltoide e ligamento calcaneonavicular) tornam-se alongados e a deformidade do pé plano é adquirida. Ela pode se tornar gradualmente crônica e pode ser acompanhada por alterações degenerativas no tendão. O trauma agudo raramente é a causa da PTTD.

Foram definidos 4 estágios:

O estágio 1 apresenta inchaço e sensibilidade atrás do maléolo medial ao longo do curso do tendão tibial posterior. O pé é flexível e o arco longitudinal medial é mantido. Nesse estágio, pode haver uma leve fraqueza e dor com a inversão do pé.
O estágio 2 apresenta menos inchaço, mas fica evidente o colapso do arco longitudinal medial do pé. Nesse estágio, o pé é flexível e o pé chato pode ser corrigido. Gradualmente, torna-se difícil ou quase impossível inverter e flexionar o pé, e a elevação do calcanhar com uma perna só pode ser afetada.
No estágio 3, a fadiga, a dor na perna e a capacidade reduzida de caminhar se tornam evidentes. A deformidade do pé chato se torna rígida e não pode ser corrigida. A perda da capacidade de inverter e flexionar o pé é o sinal marcante.
No estágio 4, juntamente com a deformidade fixa do pé chato, pode ocorrer dor lateral no tornozelo devido ao impacto da fíbula contra o seio do tarso. Pode haver instabilidade e claudicação.

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Apresentação clínica e exame

Sinais e sintomas

Os seguintes sinais e sintomas podem ser indicativos de disfunção do tendão tibial posterior:

Início gradual da dor e do inchaço no retropé medial e ao longo do curso do tendão, geralmente presente por meses ou anos antes de o paciente procurar ajuda
Os pacientes podem adquirir um achatamento do arco do pé em estágios posteriores
Geralmente, o pé está doendo em caminhadas mais longas e a capacidade de caminhar está prejudicada
A participação em esportes torna-se quase impossível
A dor lateral no tornozelo também pode estar presente devido ao impacto da fíbula no seio do tarso em estágios mais avançados

Exame

O pé apresenta sinais de inchaço atrás do maléolo medial. A palpação do tendão revela sensibilidade ao longo de seu curso atrás do maléolo medial e inserção na tuberosidade do navicular. Em estágios posteriores, o achatamento do arco longitudinal medial pode ser observado à medida que o "sinal de muitos dedos do pé" se torna aparente.

O exame ativo pode revelar o seguinte:

Dificuldade de ficar em pé sobre os dedos dos pés
Dor e dificuldade para inverter e flexionar o pé
Um teste de queda do navicular positivo

A mobilidade do tornozelo e da articulação subtalar pode ser avaliada para determinar se o pé chato é flexível ou rígido.

Tratamento

Ross et al., 2018, mostraram uma escassez de pesquisas de alta qualidade para o tratamento conservador da disfunção do tendão tibial posterior. No entanto, os seguintes princípios podem ser usados.

Exercícios de resistência progressiva para fortalecer o tibial posterior enfraquecido e melhorar o arco longitudinal medial do pé são recomendados nos estágios iniciais para evitar a progressão da condição.

Treinamento de resistência lento e pesado para (re)ganhar força na panturrilha e promover a adaptação do tendão.

Exercícios de ciclo alongamento-encurtamento para reintroduzir o paciente em atividades mais exigentes

Fortalecimento do tibial anterior para apoiar o tibial posterior na manutenção do arco longitudinal medial. O arco do pé pode ser apoiado passivamente com órteses. Mobilizações das articulações talocrural, subtalar e do mediopé para evitar o desenvolvimento de um pé rígido.