Pesquisa
Exercício
9 de janeiro de 2023
Fortalecimento progressivo para déficits persistentes de isquiotibiais em ACLR
Introdução
Os músculos isquiotibiais são importantes para a reabilitação do LCA, pois as forças dos isquiotibiais se opõem à translação para frente da tíbia em relação ao fêmur. Portanto, eles ajudam o LCA a evitar a translação excessiva da tíbia para a frente. As lesões do LCA são responsáveis por um grande número de lesões no joelho em indivíduos ativos e exigem um longo período de reabilitação. Em alguns casos, a reconstrução do LCA é realizada com um autoenxerto do tendão do músculo isquiotibial. Isso requer atenção adicional para recuperar a força do grupo muscular dos isquiotibiais. Estudos apontam para um risco maior de ruptura do LCA em pessoas que já tiveram uma lesão anterior do LCA. Aqueles com déficits persistentes de força e desequilíbrios de simetria nos membros, como pode ser observado em muitos pacientes mesmo depois de "completar" meses de reabilitação, correm um risco ainda maior. Este estudo queria descobrir se as pessoas com déficits persistentes de força nos isquiotibiais podem se beneficiar de uma abordagem de fortalecimento progressivo nos estágios finais da reabilitação. Portanto, o fortalecimento progressivo para déficits persistentes de isquiotibiais do LCA em 12-24 meses foi comparado a exercícios caseiros de baixa intensidade.
Métodos
Um estudo controlado e randomizado de superioridade foi realizado na Dinamarca. Os participantes foram recrutados de 12 a 24 meses após a reconstrução do LCA. Eles precisavam ter uma assimetria persistente da força máxima dos isquiotibiais, objetivada com uma diferença >10% entre as pernas na flexão isométrica do joelho medida com o joelho a 90°.
Eles foram designados aleatoriamente para um grupo de treinamento de força progressivo supervisionado que também incluía exercícios neuromusculares ou para um programa de controle de exercícios domiciliares de baixa intensidade com suporte de peso.
No grupo de fortalecimento progressivo, os participantes completaram de 60 a 70 minutos de sessões supervisionadas duas vezes por semana durante 12 semanas. Esse programa consistiu em 8 exercícios que foram realizados em 3 séries de 10 repetições em uma intensidade de 12 repetições máximas. Os exercícios realizados incluíram leg press, rosca de perna deitada, agachamento com barra atrás da cabeça e exercício nórdico para os isquiotibiais.
As progressões neuromusculares foram feitas de afundos para afundos com pesos nas mãos, para afundos com rotações torácicas. O salto lateral progrediu de um salto sobre uma barra com as duas pernas para um salto sobre a barra com uma perna. A estabilidade do tronco progrediu de um exercício do Super-Homem apoiado nos joelhos e antebraços e levantando uma perna e o braço oposto para o mesmo exercício realizado em uma posição de prancha. As pontes foram realizadas primeiro bilateralmente e progrediram de pontes com uma perna só para pontes em uma bola de ginástica com uma rosca de isquiotibiais.
O grupo de controle recebeu instruções verbais e escritas sobre como realizar 4 exercícios caseiros de baixa intensidade com suporte de peso, duas vezes por semana. Esses exercícios incluíam pressões nos glúteos, agachamentos, flexões de perna em pé e lunges estacionários, todos realizados com a resistência de uma faixa elástica.
Após 12 semanas, a mudança entre os grupos na força isométrica unilateral máxima dos isquiotibiais do joelho foi o resultado primário. Isso foi medido com um dinamômetro em uma flexão de 90° do joelho e expresso em torque.
Resultados
Uma amostra de 51 participantes foi randomizada neste estudo para a intervenção de fortalecimento progressivo dos isquiotibiais ou para o grupo de controle. As características da linha de base mostram que os dois grupos eram comparáveis.
O fortalecimento progressivo para déficits persistentes dos isquiotibiais do LCA resultou em maior melhora na força isométrica dos isquiotibiais no grupo de intervenção em comparação com o grupo de controle. A diferença foi de 0,18 Nm/kg e teve um grande tamanho de efeito de 0,30. Ambos os grupos apresentaram melhorias dentro do grupo: 0,30 Nm/kg no grupo de intervenção e 0,09 Nm/kg no grupo de controle.
Perguntas e reflexões
Os resultados secundários incluíram a mudança na força do quadríceps e na relação isquiotibiais-quadríceps (H:Q). Um resultado relatado pelo paciente também foi incluído e foi o Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Como uma variável exploratória, foi calculado o índice de simetria do membro (LSI).
O resultado primário foi estatisticamente significativo, o que significa que a força isométrica máxima dos isquiotibiais melhorou mais no grupo de fortalecimento progressivo do que no grupo de controle. Os resultados secundários mostram uma tendência semelhante ao resultado primário na força do quadríceps, mas não na relação H:Q. A força do quadríceps melhorou quase tanto quanto as melhorias observadas nos isquiotibiais. Portanto, é lógico que a proporção entre isquiotibiais e quadríceps não melhorou. O LSI apresentou melhorias ao longo das 12 semanas de duração do estudo em ambos os grupos. No entanto, na conclusão do estudo, uma assimetria na perna lesionada e na não lesionada ainda era evidente e ainda não estava totalmente recuperada. Obviamente, é bom que a perna não lesionada também tenha ganhado força. Mas isso significa que as diferenças de simetria não melhoraram muito. Talvez os exercícios tenham sido realizados em excesso com carga bilateral? No entanto, isso permanece desconhecido, pois o artigo não relatou detalhes sobre os progressos feitos pelos indivíduos em média. Portanto, infelizmente, não podemos saber até que ponto os exercícios foram realizados de forma bilateral ou unilateral. No entanto, é provável que os exercícios sejam viáveis em ambos os grupos, já que houve pouca desistência (2 e 3 na intervenção e no controle) e altas taxas de adesão foram documentadas em 92 e 100% nos grupos de intervenção e controle, respectivamente.
As progressões foram feitas individualmente no grupo de intervenção e isso ficou a critério do fisioterapeuta. A qualidade dos exercícios realizados, o número de séries e repetições e o uso de pesos adicionais também foram ajustados individualmente. Mas nenhum critério para progressões ou informações é fornecido. No entanto, foi mencionado que os exercícios foram realizados por 10 repetições em uma intensidade de 12RM. Isso representa, portanto, aproximadamente 83% das repetições máximas possíveis. Embora 80% seja uma boa intensidade-alvo para o exercício, essa intensidade de 12RM pode ter sido muito baixa para obter aumentos máximos de força muscular, já que geralmente são recomendadas intensidades próximas a 1RM para aumentar a força máxima. Isso também foi demonstrado em um estudo realizado por Kubo et al., no qual se constatou um aumento menor na força muscular com o protocolo de 12RM do que com os outros protocolos (4 ou 8RM).
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O estudo usou o torque para expressar a força medida. Isso foi obtido multiplicando-se a força em Newton pelo comprimento do membro inferior e dividindo-se pelo peso corporal. Portanto, o uso do torque possibilitou comparações entre os indivíduos, independentemente do comprimento do membro e do peso corporal. A força foi medida isometricamente em 90° de flexão do joelho. Teria sido interessante ver os resultados de um teste de força isotônica, pois isso se assemelha mais ao funcionamento do joelho. A escolha do teste isométrico é compreensível, pois é fácil de executar e pode ser facilmente reproduzido. No entanto, esses indivíduos estavam pelo menos um ano após a reconstrução do LCA, portanto, nesse caso, as medições de força isotônica seriam mais informativas para documentar suas deficiências no joelho. Embora o teste de força isotônica não seja amplamente acessível, teria sido interessante incluí-lo além do teste de dinamometria isométrica.
Uma observação rápida a ser feita é que o resumo mencionou que foram incluídas pessoas com LCA reconstruído com autoenxerto de isquiotibiais, mas, além disso, o artigo mencionou que um autoenxerto de grácil também era possível. Além disso, não foram fornecidos detalhes sobre a reconstrução do LCA.
O estudo foi analisado com um modelo de intenção de tratamento e os resultados foram ajustados para possíveis covariáveis como sexo, idade, IMC e escores de linha de base. O estudo foi registrado a priori, mas foram fornecidas informações muito breves e, infelizmente, nenhum protocolo foi publicado. Não há muito a dizer sobre a randomização e o cegamento. Elas foram realizadas de acordo com as regras.
Mensagens para levar para casa
Após o fortalecimento progressivo para déficits persistentes dos isquiotibiais do LCA, um grande tamanho de efeito indicou uma melhora significativamente maior na força dos flexores do joelho em comparação com os cuidados habituais. Apesar de ser estatisticamente significativa, a diferença de 0,18 Nm/kg entre os dois grupos de exercícios não excedeu a diferença mínima importante de 0,31 Nm/kg definida antes do início do estudo. Ambos os grupos melhoraram ao longo das 12 semanas de duração do estudo, com as maiores melhorias observadas no grupo de fortalecimento progressivo. Esses resultados podem ser promissores se forem examinados por um período mais longo, mas progressões mais pesadas também podem ser consideradas em pesquisas futuras.
Saiba mais
https://physiotutors.com/research/rehabilitation-trajectory-after-acl-reconstruction
https://physiotutors.com/research/accelerated-aclr-rehabilitation-protocol
https://physiotutors.com/research/quadriceps-strength-and-function-after-aclr
Referência
Referência adicional
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