Introdução

As medidas de desfecho relatadas pelo paciente (PROMs) são amplamente utilizadas e são uma ferramenta útil para acompanhar a evolução ao longo do tempo. Pode-se supor que, por se tratar do que o paciente diz, a PROM reflita de forma bastante consistente o progresso que a pessoa faz durante o processo de reabilitação. Investigações anteriores, no entanto, relataram associações inconsistentes entre as PROMs e os dados objetivos, o que pode ser atribuído, em parte, à incapacidade de uma PROM em captar o quadro completo.

Em uma revisão de pesquisa anterior, discutimos o estudo de Heinz e Wegerich et al. (2025), que avaliou se as medidas de desfecho relatadas pelo paciente (PROMs) refletem a função objetiva do joelho após a reparação da cartilagem. Ainda assim, uma limitação importante desse estudo foi como a “função objetiva” foi definida. Embora os pesquisadores tenham coletado várias medidas de desempenho, incluindo força, equilíbrio e testes de salto, a pontuação objetiva final foi determinada em grande parte por achados clínicos, como derrame articular (efusão), amplitude de movimento e estabilidade ligamentar. Como resultado, esse estudo nos disse relativamente pouco sobre se um paciente que relata boa função do joelho consegue, de fato, demonstrar um bom desempenho físico.

Essa pergunta importa porque, nem sempre, as duas coisas são exatamente a mesma. Um paciente pode referir pouca incapacidade porque conseguiu adaptar o estilo de vida, deixou de participar de atividades exigentes ou simplesmente aprendeu a conviver com a limitação. Por outro lado, outro paciente pode demonstrar uma capacidade física relativamente boa, mas continuar a relatar sintomas ou pouca confiança no joelho. Ainda assim, outro paciente pode referir pouca dor, ter bom desempenho nas atividades da vida diária e sentir-se satisfeito com o joelho — mas ainda assim apresentar déficits residuais na força do quadríceps, na capacidade de carga unilateral ou no desempenho em saltos. Esses déficits podem ficar ainda mais relevantes à medida que a reabilitação avança para corrida, saltos ou retorno ao esporte.

Essa distinção faz diferença na fisioterapia. Por isso, este estudo fez uma análise de seguimento com a mesma coorte subjacente — desta vez, concentrando-se especificamente nos dados de desempenho funcional que estavam em grande parte ausentes na análise anterior. Em vez de perguntar se os PROMs se alinham com um exame do joelho avaliado pelo clínico, os autores verificaram se o IKDC subjetivo e o KOOS tinham relação com medidas objetivas de força, saltos (hopping), equilíbrio e desempenho funcional geral.

Assim, o objetivo deste estudo foi determinar se os PROMs estão associados a testes objetivos de desempenho funcional. Por isso, o estudo colocou uma pergunta bem mais orientada para desempenho: se um paciente diz que o joelho está indo bem, a capacidade física conta a mesma história?

Métodos

Este estudo usou a mesma coorte subjacente previamente relatada por Heinz e Wegerich et al. (2025), que abordamos em uma research review anterior, mas analisou uma parte diferente da avaliação de acompanhamento. Os pacientes foram recrutados a partir do Registro Alemão de Cartilagem após terem sido submetidos à reparação de cartilagem do joelho em um único centro ortopédico universitário na Alemanha.

Enquanto o artigo anterior comparou as PROMs com um escore clínico objetivo de joelho modificado, Wegerich et al. focaram especificamente nos testes de desempenho recolhidos durante essa avaliação. A avaliação funcional cobriu vários domínios da capacidade física. A força de extensão e flexão isométricas do joelho foi medida a 90° de flexão do joelho, com um dinamómetro manual. Os pacientes também completaram o Single-Leg Hop for Distance, o Timed 6-Meter Hop, o Timed Up and Go, o 30-second Sit-to-Stand e o Timed Single-Leg Stance test. Os testes unilaterais foram realizados em ambos os membros: o operado e o contralateral.

Na maioria dos desfechos unilaterais, os autores calcularam um Índice de Simetria de Membros (LSI) dividindo o desempenho do membro operado pelo do membro contralateral. Assim, um LSI abaixo de 1 indicou desempenho pior do membro operado.

Os desfechos reportados pelo paciente voltaram a ser o IKDC subjetivo e o KOOS. O IKDC subjetivo foi preenchido no mesmo dia em que foi feito o exame funcional. As pontuações do KOOS foram obtidas do German Cartilage Registry; foi usada a pontuação mais recente disponível para cada paciente.

A análise principal verificou se melhores pontuações de PROM estavam associadas a um melhor desempenho funcional. Como os dados não tinham distribuição normal, os autores usaram correlações de postos de Spearman para quantificar essas associações.

Resultados

Ao todo, 52 pacientes retornaram para a avaliação presencial de acompanhamento padronizada. A idade média era de 39,2 anos no momento da cirurgia, e o grupo teve um tempo médio de seguimento de 66,8 meses.

Resultados Reportados pelo Paciente (PROMs

A avaliação mais recente do KOOS e o exame clínico foram separados por 28,7±19,4 meses (intervalo de 3–85). A média da pontuação subjetiva do IKDC na avaliação de seguimento foi 74,6±15,6. As médias das pontuações das subescalas do KOOS foram 79,1±14,6 para Dor, 75,5±15,7 para Sintomas, 85,7±13,1 para Atividades de Vida Diária, 59,2±26,1 para Esporte e 55,5±19,1 para Qualidade de Vida.

Resultados de testes de desempenho funcional

O tempo médio no Timed Up and Go foi de 7,9 ± 1,1 segundos, e os pacientes concluíram em média 13,3 ± 3,0 repetições durante o Sit-to-Stand de 30 segundos. A sustentação em apoio unipodal foi em grande parte simétrica, com um LSI médio de 1,00 ± 0,40; ainda assim, mais de 70% dos pacientes atingiram o teto do teste aos 60 segundos em ambos os lados.

A força isométrica foi reduzida no lado operado. A força de extensão do joelho foi, em média, de 252,7 ± 77,4 N no membro operado, contra 279,5 ± 63,3 N no membro contralateral, resultando numa média de LSI de 0,90 ± 0,21. A força de flexão do joelho mostrou uma assimetria menor, com 199,2 ± 68,3 N no lado operado versus 214,3 ± 61,2 N no lado contralateral, e um LSI de 0,94 ± 0,24.

A maior assimetria funcional foi observada durante o salto unilateral (Single-Leg Hop) para distância. Os pacientes saltaram, em média, 51,8 ± 39,4 cm no membro operado, em comparação com 65,4 ± 39,8 cm no membro contralateral, com um LSI médio de 0,79 ± 0,52. Dois pacientes não conseguiram realizar o teste e foram excluídos desta análise. No salto cronometrado de 6 metros (Timed 6-Meter Hop), aqueles que conseguiram completar o teste em ambos os lados necessitaram de 4,6 ± 1,3 segundos no membro operado e 4,2 ± 1,1 segundos no membro contralateral. Onze pacientes, ou 21,2% da coorte, não conseguiram completar o salto cronometrado de 6 metros no lado operado.

Correlação entre os PROMs e o desempenho funcional

Quando os autores analisaram a relação entre os PROMs e os testes de desempenho funcional, encontraram-se as associações mais fortes e consistentes para os testes de salto unilateral. O Single-Leg Hop for Distance LSI correlacionou-se de forma forte com o IKDC subjetivo (ρ = 0.540, p < 0.001) e com os sintomas do KOOS (ρ = 0.546, p < 0.001). Foram observadas correlações moderadas com a dor do KOOS (ρ = 0.347), ADL (ρ = 0.333), Sport (ρ = 0.416) e Qualidade de Vida (ρ = 0.437). De forma geral, melhor simetria no salto esteve associada a melhor função do joelho reportada pelo paciente.

O salto cronometrado de 6 metros mostrou um padrão semelhante. As categorias de desempenho piores tiveram associação forte com escores subjetivos mais baixos de IKDC (ρ = -0,503, p < 0,001) e escores mais baixos do KOOS Sport (ρ = -0,500, p < 0,001). Também foram encontradas correlações negativas moderadas com KOOS Symptoms (ρ = -0,426), ADL (ρ = -0,346), Pain (ρ = -0,323) e Quality of Life (ρ = -0,343). Os coeficientes negativos refletem como as categorias foram pontuadas: quanto mais alto o valor, pior o desempenho funcional.

Para força, a simetria da extensão do joelho mostrou uma correlação moderada com o IKDC subjetivo (ρ = 0,416, p = 0,002) e com o KOOS Sport (ρ = 0,363, p = 0,020). Já a simetria da flexão do joelho, no entanto, não se correlacionou de forma significativa com nenhum PROM.

Os testes de menor exigência mostraram relações bem mais fracas com os PROMs. Nem o Timed Up and Go nem o Timed Single-Leg Stance tiveram correlação significativa com qualquer PROM. O Sit-to-Stand de 30 segundos mostrou apenas uma associação significativa, com KOOS ADL (ρ = 0.350, p = 0.021).

Perguntas e reflexões

Num estudo anterior com a mesma coorte, Heinz et al. (2025) encontraram correlações moderadas entre os PROMs e uma pontuação avaliada por um clínico, derivada do formulário de Exame de Cartilagem do Joelho do IKDC. Essa pontuação de status era dominada por observações de derrame articular, amplitude de movimento e testes de estabilidade ligamentar. Isso é útil, mas, para a nossa profissão, não responde diretamente se um paciente consegue, de fato, produzir força, fazer saltos (hop) ou tolerar carga unilateral.

Este estudo de seguimento é uma ponte para a nossa profissão, pois avaliou testes funcionais que usamos e entendemos bem. O que mais chamou atenção foi que testes mais exigentes, como saltos unilaterais e força de extensão de joelho, se relacionaram melhor com os PROMs. Isso faz muito mais sentido do que saber se um escore derivado de déficits de derrame articular ou de amplitude de movimento tem apenas uma correlação moderada com o funcionamento. Então, um PROM preocupante pode nos levar a olhar com mais atenção para a capacidade física. Neste estudo, as associações mais fortes com os PROMs foram vistas para a força do quadríceps e para os testes de salto unilateral mais exigentes, sugerindo que eles podem ser avaliações de seguimento úteis quando a função percebida do joelho continua prejudicada. Ainda assim, um bom PROM não precisa necessariamente impedir você de fazer testes funcionais, porque as correlações foram apenas moderadas. A pessoa ainda pode relatar que está indo bem, mesmo com déficits residuais de desempenho.

Dá para confiar num PROM para refletir com precisão o estado da reabilitação da cartilagem do joelho de um paciente? Não totalmente, já que as correlações mais fortes foram apenas de moderadas a fortes. Apesar de os autores terem classificado correlações acima de 0,50 como fortes, até as associações com melhor desempenho ficaram longe do ideal — reforçando que PROMs e testes de desempenho continuam sendo medidas distintas. Então, um PROM pode ajudar a entender como o paciente está a viver a recuperação, embora isso não reflita de forma fiável o estado da recuperação como um todo. A pergunta que um PROM consegue responder tem mais a ver com como o joelho está a afetar a pessoa, e não com o que o joelho aguenta e faz em termos funcionais.

Como é que lidamos com a ideia errada, tanto de pacientes como de profissionais, de que a cartilagem é frágil e que fica suscetível a cargas excessivas? Em primeiro lugar, este estudo reuniu pacientes que tinham passado por vários tipos diferentes de procedimentos na cartilagem: desbridamento, ACT, ACT com reconstrução do osso subcondral, OCT, estimulação da medula óssea; e depois analisou a relação entre os PROMs e o desempenho em todo o conjunto de participantes. Os autores reconheceram que estes procedimentos têm indicações diferentes, percursos de reabilitação diferentes e desfechos a longo prazo diferentes — por isso, os efeitos específicos de cada procedimento podem ter influenciado as correlações. Ainda assim, uma grande parte dessas pessoas vai ficar com receio de aumentar as cargas.

Embora este estudo não tenha testado a segurança de tarefas com maior exigência, como saltitar, alguns pacientes ainda apresentaram défices mensuráveis em tarefas unilaterais exigentes vários anos após a cirurgia. O estudo não nos permite entender por que esses défices permaneceram. Menor força, dor, descondicionamento, alterações nos níveis de atividade, confiança reduzida ou evitação de cargas mais elevadas podem, potencialmente, contribuir para isso. O medo de danificar a cartilagem reparada é, portanto, uma hipótese clinicamente plausível, mas não foi medido neste estudo. Como clínicos, precisamos saber que proteger o tecido em cicatrização no início após a cirurgia é diferente de evitar carga por tempo indefinido. Um desafio prático após a reparação da cartilagem é a crença de que o joelho reparado deve permanecer protegido de cargas exigentes. Embora este estudo não estabeleça a segurança do salto, ele destaca que o desempenho unilateral de níveis mais altos é uma parte importante da recuperação e pode continuar comprometido mesmo quando os pacientes relatam uma função aceitável. Na prática, isso apoia avaliar e reconstruir progressivamente a capacidade de impacto, em vez de assumir que a evitação de saltos a longo prazo é protetora. Isso individualiza a reabilitação, saindo da ideia de proteger o joelho das cargas para construir capacidade suficiente no joelho para tolerar as atividades desejadas.

Fale comigo sobre nerdices

Como as avaliações do KOOS eram frequentemente coletadas muito antes do exame funcional, os autores fizeram uma análise de sensibilidade restrita a pacientes em que o escore do KOOS tinha sido registrado até 36 meses após o teste. Isso deixou 29 pacientes. Nessa subamostra, várias correlações entre o KOOS e os testes de salto ficaram mais fortes, especialmente para o KOOS Sintomas. No Single-Leg Hop for Distance, a correlação com o KOOS Sintomas aumentou para ρ = 0.685. No Timed 6-Meter Hop, a correlação com o KOOS Sintomas aumentou para ρ = -0.625. Algumas outras associações perderam significância estatística, provavelmente em parte por causa do tamanho menor da amostra. A análise de sensibilidade, no entanto, ainda deixa uma grande lacuna entre os dados coletados e o momento do teste. O fato de alguns coeficientes de correlação terem ficado mais fortes sugere que o grande intervalo de tempo entre as avaliações pode, de fato, ter diluído as associações na análise principal. Mas como a subamostra ficou reduzida a apenas 29 pacientes, a precisão estatística também piorou. Isso ajuda a explicar por que algumas associações já não atingiram p < 0.05, apesar de terem tamanhos de efeito semelhantes.

O mais importante é que o longo período de acompanhamento significa que o estudo não é adequado para avaliar o retorno ao esporte no período imediato no pós-operatório; em vez disso, ele reflete a relação entre a função percebida e a função medida vários anos após o reparo da cartilagem.

Outra limitação é a dependência dos índices de simetria entre membros, que partem do pressuposto de que o membro contralateral é um referencial adequado para o funcionamento normal. Após uma média de mais de cinco anos, o descondicionamento bilateral ou a redução da atividade pode significar que ambos os membros perderam capacidade. Assim, o paciente pode até parecer simétrico, mas sem que nenhum dos membros apresente um desempenho absoluto adequado. Portanto, assumir que o índice de simetria entre membros é uma forma perfeita de medir o que a perna operada deve conseguir fazer não está totalmente correto.

Por fim, como muitas correlações entre PROM e desempenho foram testadas sem ajuste para múltiplas comparações, alguns resultados estatisticamente significativos podem ter ocorrido por acaso. Isso importa especialmente para associações que ficam só um pouco abaixo de p=0,05. O padrão geral — relações mais fortes para a força em saltos e extensão — é interessante, mas correlações individuais devem ser vistas como exploratórias, e não como conclusivas.

Mensagens para levar para casa

No geral, a coorte mostrou um desempenho relativamente bom nos testes funcionais de menor exigência, mas diferenças mais claras de um lado para o outro começaram a aparecer durante os testes de força e os saltos unilaterais. Com as correlações moderadas, os PROMs parecem úteis como uma forma de observar o estado da reabilitação, mas não são precisos o bastante para servirem como substituto do teste funcional objetivo após a reparação de cartilagem no joelho. Como todos os procedimentos de reparação da cartilagem foram analisados em conjunto, este estudo não consegue mostrar como as relações entre PROM e desempenho mudam entre as diferentes técnicas cirúrgicas. Na prática, portanto, os achados são mais bem usados como um princípio geral de avaliação — e não como um protocolo específico de cada procedimento: combine a recuperação percebida pelo paciente com testes objetivos alinhados aos objetivos funcionais dele. Na reabilitação de nível mais alto, a força do quadríceps e testes de salto unilateral mais exigentes podem revelar déficits que tarefas mais simples ou apenas os PROMs não conseguem captar. O teste deve seguir o objetivo — não apenas a operação.

Referência

Wegerich N, Heinz T, Frischholz S, Eidmann A, Stratos I, Horas K, Reppenhagen S, Rudert M, Weißenberger M. Além da percepção do paciente: Os PROMs se correlacionam com testes funcionais objetivos após a reparação da cartilagem do joelho. BMC Musculoskelet Disord. 13 jul 2026;27(1):633. doi: 10.1186/s12891-026-10123-5. PMID: 42443851; PMCID: PMC13401292.