Introdução

Recentemente, publicámos uma research review sobre a adesão ao exercício pré-alta e os desfechos funcionais após cirurgia de fratura do colo do fémur. Como este estudo demonstrou que uma maior adesão antes da alta se associou a melhor função aos 3 meses, o período pós-operatório inicial parece ser um fator crucial para recuperar a independência e a participação. Ainda assim, fraturas do fémur não acontecem facilmente em pessoas com bom estado de saúde óssea. Em adultos mais velhos, um contributo importante para o risco de fratura da anca é a presença de fragilidade. Idosos frágeis têm maior risco de fraturar a anca e, ao mesmo tempo, o seu estado pode afetar negativamente a recuperação pós-operatória. Como as fraturas da anca aumentam o risco de mortalidade precoce, é essencial identificar quem pode estar em risco de morrer cedo. Pensa-se que o estado de fragilidade contribui de forma relevante, juntamente com a ocorrência de complicações pós-operatórias, mas ainda não se avaliou a importância de estes dois fatores ocorrerem em simultâneo. Estas informações podem ajudar a desenhar, de forma eficaz, procedimentos de reabilitação e suporte para otimizar os desfechos pós-operatórios, mas também para reduzir o risco acrescido de mortalidade

Métodos

Este foi um estudo de coorte retrospectivo realizado num hospital universitário terciário na Coreia. Foram incluídos doentes com 65 anos ou mais que foram submetidos a cirurgia por fratura de fêmur entre janeiro de 2009 e dezembro de 2014, desde que tivessem realizado uma avaliação geriátrica abrangente (CGA) pré-operatória no prazo de 90 dias. A partir da avaliação geriátrica abrangente, foi calculado o Hip-Multidimensional Frailty Score (Hip-MFS).

A comorbidade foi avaliada usando o Índice de Comorbidade de Charlson. A função física foi avaliada com base nas atividades instrumentais de vida diária (AIVD) reportadas. A capacidade de marcha foi medida usando o Índice de Barthel modificado, o Índice de Lawton & Brody e a classificação de Koval. O funcionamento psicossocial foi avaliado usando o Mini Exame do Estado Mental (MEEM) e a Escala de Depressão Geriátrica. O estado nutricional foi avaliado com a Avaliação Nutricional Mini (MNA). O risco de delirium pós-operatório foi avaliado usando a Nursing Delirium Screening Scale. O risco de quedas foi avaliado com base no Predisposition for Falling Assessment Guide.

Toda esta informação foi integrada na Hip-MFS para calcular uma pontuação global de fragilidade.

Os pontos são somados para criar o Hip-MFS. Um valor de corte para fragilidade foi definido num estudo anterior e foi estabelecido como Hip-MFS > 8.

Resultados

O desfecho primário foi a mortalidade global em 5 anos após a cirurgia por fratura da anca, definida como o intervalo entre a data da cirurgia e o óbito. Foi incluída apenas a primeira operação quando os doentes foram submetidos a mais de um procedimento de fratura da anca durante o período do estudo. As complicações pós-operatórias foram avaliadas retrospectivamente e incluíram pneumonia, infecção do trato urinário, delirium, tromboembolismo pulmonar e admissão não planeada na unidade de cuidados intensivos após a cirurgia.

Resultados

Foram incluídos 536 pacientes na análise. A idade média da amostra foi de 80,5 +/- 7 anos; a maioria era do sexo feminino (71,3%). A amostra foi dividida quase igualmente entre pessoas que sofreram fratura do colo do fêmur (48,3%) ou que apresentaram fraturas intertrocantéricas (51,7%). A maioria dos indivíduos foi submetida à hemiartroplastia bipolar (67,5%), seguida de encavilhamento intramedular (22,6%), fixação com múltiplos pinos (4,9%), parafuso dinâmico de quadril (3,9%) e artroplastia total do quadril (1,1%), respectivamente. A maior parte dos pacientes recebeu anestesia parcial (87,7%), em comparação com anestesia geral em apenas 12,3%.

As complicações pós-operatórias ocorreram em 41,6% dos pacientes, sendo o delirium a mais frequente (36,2%). Outras complicações foram pneumonia e infecções do trato urinário, em 4,5% cada, admissão não planejada na unidade de terapia intensiva em 5%, trombose venosa profunda em 1,7%, tromboembolismo pulmonar em 1,5% e acidente vascular cerebral em 0,7%. Algumas pessoas tiveram múltiplas complicações pós-operatórias combinadas (duas complicações em 13 pessoas, três complicações em 12 pessoas, quatro complicações em 2 pacientes e uma pessoa com 5 complicações pós-operatórias.

O tempo mediano de observação foi de cerca de 2000 dias. A análise do desfecho primário mostrou uma taxa global de mortalidade de 60,4% durante o período do estudo. Um ano após a cirurgia, a taxa de mortalidade foi de 13,8%, e a mortalidade aos 5 anos foi de 43,8%. Os componentes selecionados da avaliação geriátrica abrangente estiveram associados à mortalidade global em 5 anos, como mostra a Tabela 1.

Como este estudo foi conduzido para avaliar o risco entre fragilidade e mortalidade, as taxas de mortalidade foram comparadas entre indivíduos com escores de maior fragilidade e menor fragilidade. Da mesma forma, para complicações pós-operatórias e mortalidade.

Quando a taxa de mortalidade em 5 anos foi investigada nos pacientes que tiveram complicações pós-operatórias, em comparação com aqueles que não tiveram, o primeiro grupo apresentou uma taxa de mortalidade de 58,3%, contra 33,5% no segundo. Essa diferença gerou uma razão de risco de 2,16. A taxa de mortalidade no grupo Hip-MFS de baixo risco foi de 25,4%, versus 73,5% no grupo com pontuações Hip-MFS de alto risco. Isso levou a uma razão de risco de 3,154. De forma interessante, o estudo encontrou uma relação dose-resposta entre o Hip-MFS e a mortalidade aos 5 anos. A cada aumento de 1 ponto no Hip-MFS, foi observada uma razão de risco de 1,388.

Foi realizada uma análise de regressão de Cox univariada para reunir os fatores necessários para o modelo ajustado multivariado. Foram feitos ajustes para fatores clínicos e demográficos, o que resultou em razões de risco (hazard ratios) de 1,513 para o grupo Hip-MFS de alto risco e de 1,47 para os grupos de complicações no pós-operatório.

Os autores fizeram uma comparação entre a capacidade preditiva do Hip-MFS e a classificação ASA na previsão da mortalidade por todas as causas em 5 anos. A classificação ASA é baseada numa avaliação convencional em anestesiologia. O Hip-MFS foi um preditor mais preciso da taxa de mortalidade, conforme indicado pela área sob a curva (AUC) de 0,746. Além disso, em comparação com a idade cronológica, o Hip-MFS foi significativamente superior na previsão da mortalidade, com base na análise da AUC.

As interações entre o estado de fragilidade e as complicações pós-operatórias foram avaliadas criando 4 grupos.

Complicações pós-operatórias e um quadril MFS de alto risco

Complicações pós-operatórias e uma Hip-MFS de baixo risco

Sem complicações pós-operatórias e um alto risco de Hip-MFS

Sem complicações pós-operatórias e um Hip-MFS de baixo risco

Esses grupos foram comparados pelas suas curvas de Kaplan-Meier, e isso indicou que aqueles com complicações pós-operatórias e Hip-MFS de alto risco tiveram o pior prognóstico. Na outra ponta do espectro, o grupo sem complicações pós-operatórias e Hip-MFS de baixo risco teve o melhor prognóstico. Aqueles com complicações pós-operatórias, mas que tinham Hip-MFS de baixo risco, tiveram uma sobrevida em 5 anos melhor em comparação com os que tinham complicações pós-operatórias e uma pontuação de Hip-MFS de alto risco — o que sugere fragilidade.

Perguntas e reflexões

A fragilidade deve ser usada apenas como forma de prognóstico, ou devemos tentar modificá-la?

O estudo estabelece que o Hip-MFS identifica pessoas com pior prognóstico a longo prazo. Ele não estabelece que reduzir o Hip-MFS do paciente — ou intervenções direcionadas aos seus componentes — vá reduzir a mortalidade. Ainda assim, muitos dos seus componentes são, pelo menos potencialmente, modificáveis ou manejáveis: mobilidade, estado nutricional, massa muscular, risco de quedas e aspectos da independência física. Isso torna o escore potencialmente mais útil do que apenas a idade. Em vez de dizer, “Este paciente tem 85 anos, portanto o prognóstico é ruim”, isso nos incentiva a perguntar por que este paciente em particular tem uma reserva fisiológica limitada e quais componentes ainda podem ser abordados.

Uma pontuação alta de fragilidade deve mudar a intensidade da reabilitação?

Nem necessariamente. Estes resultados não devem ser interpretados como uma justificativa para oferecer a pacientes frágeis uma reabilitação com menos intensidade, apenas porque o prognóstico é pior. Se houver algo a tirar daqui, os resultados apontam para um grupo que pode exigir mais apoio multidisciplinar. O estudo não comparou estratégias de reabilitação e não traz evidências de que pacientes frágeis devam receber cargas de exercício mais baixas, mobilização mais lenta ou metas funcionais menos ambiciosas.

A reabilitação pode afetar a mortalidade a longo prazo?

Talvez, mas este estudo não consegue responder a essa pergunta. A capacidade de caminhar antes da fratura faz parte do Hip-MFS, e a dependência funcional foi associada à mortalidade nas análises univariadas. No entanto, o estudo não investigou se melhorar a mobilidade após a cirurgia muda a sobrevida em cinco anos. Essa distinção é fundamental: uma variável que prevê um desfecho não é, automaticamente, um alvo de tratamento que altera esse desfecho.

Há alguma diferença entre homens e mulheres?

Complicações pós-operatórias e o status de fragilidade estiveram ambos associados a maior mortalidade geral por 5 anos, mesmo após ajuste para variáveis clínicas e demográficas relevantes. O que mais me chamou a atenção foi o maior risco em pacientes do sexo masculino em comparação com o feminino. Eu esperava o contrário, já que o que mais vemos é fragilidade em mulheres idosas. Na coorte, os homens representavam 25,2% dos sobreviventes versus 33,2% daqueles que morreram dentro de cinco anos, e o sexo permaneceu estatisticamente significativo no modelo multivariável. Os autores também identificam o sexo masculino como associado a maior mortalidade no longo prazo. Curiosamente, o sexo masculino contribui com 1 ponto para o Hip-MFS, enquanto o sexo feminino contribui com 0 pontos.

Vale a pena saber que prevalência e prognóstico são assuntos diferentes. As mulheres podem representar a maioria dos idosos frágeis e a maioria dos pacientes com fratura de quadril, mas, entre os pacientes que de fato sofrem uma fratura de quadril, os homens podem ter um prognóstico de sobrevida pior. O que foi particularmente interessante neste estudo é que a desvantagem para o sexo masculino se manteve, mesmo depois que o modelo ajustou por idade e por vários indicadores do estado geral de saúde. Isso sugere que o sexo pode estar captando algo além de simplesmente “os homens eram mais velhos ou mais doentes”, embora este estudo não consiga nos dizer exatamente o quê.

Uma das perguntas de seguimento que eu tinha era se a maior mortalidade nos homens poderia, em parte, estar relacionada ao facto de a fragilidade ser mais facilmente identificada nas mulheres — o que poderia levar a cuidados mais precoces ou mais direcionados. Como a fragilidade está tantas vezes associada a mulheres mais idosas, eu me perguntei se homens vulneráveis podem, às vezes, ser identificados com menos facilidade como de alto risco. No entanto, este estudo não avaliou diferenças entre os sexos na quantidade ou no tipo de cuidados perioperatórios ou de reabilitação, então isso continua sendo uma hipótese — e não uma explicação — para a maior mortalidade observada nos homens.

Uma pesquisa no PubMed levou-me a este artigo de Arosio et al. (2025), que estudou o chamado paradoxo sexo–fragilidade. É pouco provável que este paradoxo seja explicado por um único mecanismo. As explicações propostas incluem diferenças relacionadas com o sexo na idade biológica, respostas imunitárias e inflamatórias, exposição hormonal, padrões de doença crónica, composição corporal e, potencialmente, fatores comportamentais e sociais. O trabalho deles aborda especialmente a “inflammaging”, as alterações inflamatórias crónicas e de baixa intensidade associadas ao envelhecimento, como um possível contributo biológico — com trajetórias de envelhecimento diferentes entre homens e mulheres. A ideia-chave é que os homens podem estar mais vulneráveis às consequências dos défices acumulados, mesmo que as mulheres acumulem, no total, mais défices.

O facto de a fragilidade estar associada a uma mortalidade substancialmente maior após uma fratura da anca também levanta a questão de saber se estamos a intervir cedo o suficiente. Os doentes, obviamente, não sabem que uma fratura da anca está a caminho, mas ferramentas de avaliação do risco de fratura, como o FRAX, podem ajudar a identificar pessoas com risco elevado antes de a fratura acontecer. Isto é diferente de rastrear a fragilidade, embora, muitas vezes, as duas coisas se sobreponham em pessoas idosas. Do ponto de vista da fisioterapia, identificar contributos modificáveis como o risco de quedas, a capacidade física reduzida e a perda de independência antes de a fratura ocorrer parece claramente preferível a primeiro deparar com estes problemas após uma lesão potencialmente transformadora na vida. No entanto, não é possível concluir, com base neste estudo, se estratégias de prevenção como estas reduzem a mortalidade a longo prazo observada no estudo.

Fale comigo sobre nerdices

Os autores utilizaram a regressão de riscos proporcionais de Cox, que analisa a taxa com que um evento — neste caso, a morte — acontece ao longo do tempo. Um hazard ratio acima de 1 indica que a morte tende a ocorrer com uma taxa mais alta em um dos grupos. Por exemplo, um valor alto de Hip-MFS (HR 1.513) significa que, dependendo das suposições do modelo e após ajuste para as covariáveis incluídas, o grupo frágil teve uma probabilidade de morrer aproximadamente 51% maior em qualquer momento durante o seguimento do que o grupo de baixo risco. Isso não quer dizer que 51% a mais de pacientes frágeis morreram.

Os autores também compararam o Hip-MFS com a idade cronológica e a classificação ASA para ver qual medida era melhor em distinguir os doentes que sobreviveriam daqueles que morreriam no prazo de 5 anos. O Hip-MFS teve o melhor desempenho, com uma AUC de 0,746, em comparação com cerca de 0,65 para a idade e 0,59 para a classificação ASA. Isto significa que o score de fragilidade forneceu uma melhor discriminação prognóstica, embora uma AUC de 0,746 continue a ser apenas moderadamente precisa, e não altamente exacta.

Uma limitação inerente ao desenho retrospectivo é o risco de viés de informação. Como as complicações pós-operatórias foram identificadas por meio da revisão retrospectiva de prontuários, alguns eventos podem ter sido perdidos ou documentados de forma insuficiente. Além disso, os autores focaram em um conjunto predefinido de complicações. Portanto, outras complicações clinicamente relevantes podem não ter sido capturadas na análise. Por exemplo, não foram reportadas complicações da ferida pós-operatória nem infecções do sítio cirúrgico. Isso não significa que não tenham acontecido — apenas que não foram incluídas entre as complicações analisadas neste estudo.

Segundo, este era um grupo único (coorte) coreano, e os pacientes foram submetidos à cirurgia entre 2009 e 2014. Cuidados cirúrgicos, gestão ortogeriátrica, prevenção de delirium, protocolos de mobilização, tratamento da osteoporose e reabilitação podem diferir da prática atual e variar entre sistemas de saúde.

Em terceiro lugar, apenas 589 dos 1.363 doentes cirúrgicos receberam uma avaliação geriátrica abrangente, e mais 53 foram excluídos porque não havia dados de Hip-MFS disponíveis. Assim, a análise final envolveu apenas 536 dos 1.363 doentes originais. Embora os autores façam referência a trabalhos anteriores que sugerem não haver diferenças basais importantes entre participantes e não participantes, ainda é possível haver viés de seleção.

Mensagens para levar para casa

A previsão do risco em fraturas do quadril parece depender de muito mais do que apenas a idade cronológica. Nesta coorte, os doentes classificados como frágeis por meio de uma avaliação multidimensional apresentaram uma sobrevivência aos cinco anos significativamente pior, e o Hip-MFS previu a mortalidade melhor do que a idade ou a classificação pela ASA.

Quando fragilidade e complicações pós-operatórias ocorreram em conjunto, elas tiveram um efeito aditivo na mortalidade a longo prazo. No entanto, a fragilidade pareceu ser o fator prognóstico mais forte. Ainda mais impressionante: pacientes frágeis que evitaram complicações pós-operatórias ainda apresentaram pior sobrevida do que pacientes com menos fragilidade que tiveram uma complicação. Isso sugere que a reserva fisiológica subjacente do paciente pode influenciar bastante a recuperação e a sobrevida a longo prazo. Na prática clínica, isso pode ajudar a identificar pacientes que precisam de um acompanhamento multidisciplinar mais próximo e, potencialmente, de um suporte mais intensivo — embora este estudo não tenha investigado se intensificar os cuidados melhora a sobrevida.

Os resultados da literatura mais ampla sobre sexo e fragilidade também sugerem que a fragilidade pode não ter exatamente o mesmo significado prognóstico em homens e mulheres. Assim, um homem e uma mulher com um grau aparente de fragilidade semelhante podem não apresentar, necessariamente, o mesmo risco de mortalidade a longo prazo.

Por isso, a mensagem não deve ser “pacientes frágeis têm um prognóstico ruim”. Uma interpretação mais útil é que a mobilidade se encaixa num ecossistema mais amplo de cognição, nutrição, comorbidades, massa muscular e independência. A reabilitação de fratura do quadril deve, portanto, ser vista como parte do manejo multidisciplinar da fragilidade — e não apenas como a recuperação da força do quadril e da capacidade de caminhar.

Referência

Choi JY, Park JW, Kim KI, Lee YK, Kim CH. Previsão da taxa de sobrevivência em 5 anos após cirurgia de fratura de fêmur usando um modelo de pontuação de fragilidade baseado em avaliação geriátrica abrangente. J Korean Med Sci. 31 mar. 2025;40(12):e40. doi: 10.3346/jkms.2025.40.e40. PMID: 40165573; PMCID: PMC11964903.