Introdução

Fraturas do fêmur aumentam bastante o risco de piora funcional em adultos mais velhos. Um ano após uma fratura do fêmur proximal, a taxa de mortalidade fica em torno de 29%. O risco de sobrevivência em 5 anos após uma fratura do fêmur é de cerca de 60%, então a taxa de mortalidade continua a subir para aproximadamente 40%. Esses números nos deixam claro que é preciso focar em oferecer o melhor caminho de cuidado para melhorar a recuperação funcional. A recuperação funcional varia bastante de pessoa para pessoa e é influenciada pelo estado funcional antes da fratura, comorbidades, função cognitiva, complicações perioperatórias e tempo de exposição à reabilitação. Muita gente acha que uma cirurgia bem-sucedida basta, mas diretrizes de prática clínica recomendam mobilização precoce, fortalecimento progressivo, treino de equilíbrio e marcha, além de reabilitação orientada para a função após ocorrer uma fratura de quadril. Embora isso seja amplamente incentivado nos hospitais que tratam o paciente, nem sempre existe acompanhamento no período após a alta hospitalar. A reabilitação contínua, feita em casa ou na clínica, também é valiosa — desde que o plano de reabilitação seja seguido. Um desafio prático é que a reabilitação muda rapidamente da fase de internação para este período depois da alta. No hospital, o exercício e a mobilização geralmente são supervisionados ou incentivados repetidamente por profissionais de saúde. Após a alta, a responsabilidade passa cada vez mais para o paciente e para seus cuidadores. Por isso, o fato de os pacientes realmente realizarem os exercícios prescritos pode se tornar um fator importante para a recuperação subsequente.

Pesquisas anteriores já mostraram que a adesão após fratura de quadril é variável e pode ser influenciada por sintomas, fatores psicológicos e pelo ambiente do paciente. No entanto, Wu e colegas identificaram várias lacunas. A adesão muito precoce — enquanto os pacientes ainda estão internados, antes da alta — recebeu, até agora, comparativamente pouca atenção em pessoas especificamente em recuperação após cirurgia para fratura do colo do fêmur. Além disso, fatores potencialmente relevantes como dor, medo de se movimentar, confiança na reabilitação, apoio social e continuidade do cuidado de reabilitação raramente foram estudados em conjunto. Por fim, ainda não estava claro o quanto a adesão nessa fase inicial se associava a um desfecho clinicamente reconhecível, como a função do quadril três meses depois. Portanto, este estudo foi conduzido para avaliar a influência da adesão aos exercícios antes da alta e de mecanismos modificáveis em adultos mais velhos com fratura do colo do fêmur — e para verificar se isso se associava à adesão e à recuperação funcional em 3 meses.

Métodos

Os pesquisadores realizaram um estudo de coorte observacional prospectivo no departamento de ortopedia da China entre janeiro e dezembro de 2025. Os investigadores acompanharam a reabilitação à medida que ela acontecia nos cuidados de rotina, mas não prescreveram nem padronizaram uma intervenção de reabilitação específica para o estudo; por isso, o desenho observacional. 

Os participantes incluíam adultos com pelo menos 60 anos de idade que sofreram uma fratura do colo do fêmur e foram submetidos a cirurgia de fixação interna, hemiartroplastia ou artroplastia total do quadril. Era necessário um estado pós-operatório estável. Os pacientes foram excluídos quando apresentavam problemas cognitivos ou psiquiátricos graves que impediam uma participação confiável, quando a fratura era patológica ou relacionada a tumor, quando havia politraumatismo, quando existia uma deficiência neurológica ou relacionada ao quadril importante prévia, ou quando as complicações pós-operatórias tornavam a mobilização de rotina insegura ou impossível.

A reabilitação prestada como cuidado clínico de rotina foi observada e pode ser diferente entre as pessoas que participaram do estudo observacional. Os profissionais da reabilitação avaliaram a mobilidade e orientaram as progressões, enquanto as enfermeiras reforçaram as atividades prescritas, monitorizaram os sintomas e a segurança e forneceram educação para o paciente e para os cuidadores. 

A adesão ao exercício foi avaliada antes da alta usando a Functional Exercise Adherence Scale for Orthopedic Patients, que é composta por 15 itens, cobrindo a adesão ao exercício físico, a adesão ao exercício psicológica e a adesão à aprendizagem ativa. A pontuação varia entre 15–75, com pontuações mais altas indicando melhor adesão. 

O medo de movimento foi avaliado com a Escala de Tampa para Cinesiofobia de 17 itens (TSK-17). A autoeficácia na reabilitação foi avaliada com a Escala de Resultado de Autoeficácia para Reabilitação, de 12 itens. O suporte social foi medido com a Social Support Rating Scale (SSRS). A intensidade da dor pós-operatória foi medida com a Escala Numérica de 0-10 (NRS). A Harris Hip Score foi o desfecho usado para a recuperação funcional e foi registrada aos 3 meses. Uma pontuação total que varia de 0 a 100 resulta dos itens de dor, função e amplitude de movimento, e uma pontuação mais alta indica melhor função do quadril.

Resultados

Foram incluídos 230 pacientes idosos após sofrerem uma fratura do colo do fêmur, que exigiu reparo cirúrgico. A idade média era de 71,5 anos, e a amostra foi distribuída quase igualmente entre homens e mulheres. 

Logo antes da alta, a pontuação de adesão funcional foi de 49,9 ± 6,9 em 75 pontos. A pontuação média do HHS aos 3 meses foi de 69,2 ± 5,9 em 100. A tabela abaixo mostra os outros desfechos.

Quando cada característica do doente foi analisada separadamente, a adesão foi maior nos doentes casados, naqueles com osteoporose, nos doentes cuja fratura resultou de causas que não uma queda e naqueles que tinham recebido orientação de reabilitação documentada ou um plano de reabilitação pós-alta. Estas diferenças entre grupos não indicam que esses factores, por si só, tenham causado uma melhor adesão.

Pacientes com mais medo do movimento ou que sentiam mais dor tendiam a relatar pior adesão aos exercícios. Em contrapartida, pacientes com mais confiança na reabilitação e com mais suporte social tendiam a aderir melhor. Uma melhor adesão no início também esteve fortemente associada a uma melhor função do quadril aos três meses.

A matriz de correlação é exibida na figura 3.

Quando estes fatores foram considerados em conjunto, menor medo de movimento, maior autoeficácia na reabilitação, maior suporte social, menos dor, orientação de reabilitação documentada e ter um plano de reabilitação após a alta permaneceram, de forma independente, associados a uma melhor adesão aos exercícios. A osteoporose também esteve associada a uma maior adesão, embora este achado inesperado possa refletir confusão residual.

Após o ajuste para as outras variáveis do modelo, a melhor adesão ao exercício precoce manteve-se fortemente associada a uma melhor função da anca aos três meses. Cada ponto a mais no score de adesão esteve associado a cerca de 0,84 ponto a mais na Escala de Harris para a Anca. No entanto, a adesão e o apoio social estavam moderadamente relacionados entre si, o que tornou mais difícil separar as suas contribuições individuais para a recuperação.

Perguntas e reflexões

A adesão prevê mesmo a recuperação — ou será que a recuperação precoce é que leva à adesão?

Esta pode ser a pergunta não resolvida mais importante. Pacientes que já estão se saindo bem fisicamente pouco tempo depois da cirurgia provavelmente acham a reabilitação mais fácil, têm movimentos mais bem-sucedidos, ficam menos com medo e relatam mais confiança. Por isso, um HHS melhor três meses depois pode refletir parcialmente a capacidade inicial de recuperação — e não apenas o efeito comportamental da adesão em si.

Um estudo futuro útil mediria a função física basal na alta e a ajustaria antes de determinar se a adesão, por si só, prevê a mudança na função subsequente.

Por que a função pré-fratura não foi incluída?

Para uma população com fratura de quadril, isso parece ser especialmente importante. Um paciente previamente independente que andava em comunidade e uma pessoa que, antes da fratura, já precisava de uma assistência substancial têm limites funcionais bem diferentes. Sem considerar adequadamente essa condição inicial, fica difícil interpretar o HHS mais tarde.

O que exatamente significa “boa adesão”, se cada pessoa recebe uma prescrição diferente?

A adesão só é clinicamente relevante em relação ao que o paciente foi orientado a fazer. Um paciente que cumpre 100% de um programa de baixa dose tem alta adesão, mas pode receber um estímulo de reabilitação menor do que alguém que conclui 70% de um programa progressivo e exigente.

Por que a osteoporose está associada a melhor adesão?

Os próprios autores tratam isso de forma adequada como uma hipótese que serve para gerar novas investigações. Talvez pacientes que já tinham diagnóstico de osteoporose tivessem mais contato com profissionais de saúde, tivessem recebido orientações prévias sobre prevenção de fraturas ou interpretassem a própria lesão como um sinal de alerta ainda mais forte. Mas nada neste estudo estabelece por que essa associação aconteceu.

A adesão pode ser ajustada?

Este estudo identifica pacientes que tendem a ser mais ou menos aderentes. Ele não prova que intervenções voltadas para cinetofobia, autoeficácia, apoio social, dor ou planejamento de alta irão, de facto, aumentar a adesão. O mais importante é que aumentar a adesão, por si só, não melhora desfechos funcionais, já que isso exigiria um estudo de intervenção.

Que reabilitação os pacientes receberam?

Não havia um protocolo de exercícios do estudo fixo. Em vez disso, os participantes receberam o programa de reabilitação pós-operatória de rotina do departamento. Dependendo do procedimento cirúrgico, das restrições para apoio de peso, da dor, da estabilidade clínica e da tolerância, a reabilitação geralmente consistia em:

• bombas de tornozelo;
• contrações isométricas do quadríceps;
• contrações isométricas glúteas;
• mobilidade no leito;
• treino de transferência;
• suporte unipodal progressivo;
• caminhar com um dispositivo de assistência;
• exercícios de amplitude de movimento dentro das precauções no pós-operatório.

As restrições de carga e as precauções médicas foram definidas pela equipa de ortopedia. Os profissionais de reabilitação avaliaram a mobilidade e orientaram a progressão, enquanto as enfermeiras reforçavam as atividades prescritas, acompanhavam os sintomas e a segurança, e davam instruções aos pacientes e cuidadores.

A frequência, a duração e a progressão dos exercícios foram definidas individualmente, em vez de serem padronizadas.

Isso tem uma implicação importante para os fisioterapeutas a lerem o estudo: nós sabemos se os participantes relataram seguir um “exercício funcional”, mas não sabemos com precisão quanto exercício cada paciente foi prescrito, quão difícil era, nem exatamente como a reabilitação foi progredindo.

Reabilitação na alta

Os pesquisadores também registaram se a documentação médica ou de enfermagem indicava que os doentes tinham:

• recebeu orientação de reabilitação internada; e
• recebi um plano de reabilitação pós-alta.

Um plano de alta pode incluir orientações de exercício, restrições de carga, precauções de segurança, instruções para cuidadores e combinações de acompanhamento.

Importante: não foram tratamentos randomizados. Alguns pacientes receberam orientações documentadas e outros não, por motivos que o estudo não registrou de forma sistemática.

O que significam a adesão ao exercício físico, a adesão ao exercício psicológico e a adesão ao aprendizado ativo?

A Functional Exercise Adherence Scale para pacientes ortopédicos tem três dimensões: adesão aos exercícios físicos, adesão aos exercícios psicológicos e adesão à aprendizagem ativa. Juntas, essas dimensões procuram captar não só se os pacientes fazem os exercícios prescritos, mas também o quanto estão dispostos a se envolver com a reabilitação e em que medida procuram ativamente informações e aprendem como conduzir a própria reabilitação. Cada item é pontuado de 1 a 5, resultando em uma pontuação total de 15–75, em que escores mais altos indicam melhor adesão.

A adesão à atividade física refere-se a se o paciente realmente faz os exercícios funcionais prescritos.

A adesão à prática de exercícios psicológicos refere-se à disposição do paciente e à sua motivação para participar da reabilitação e manter-se nela.

A adesão à aprendizagem ativa refere-se ao quanto o paciente se empenha para compreender ativamente o processo de reabilitação, procura informações ou orientação e aprende a realizar os exercícios de forma adequada.

Os itens individuais do questionário não foram reproduzidos em Wu et al., por isso estas descrições devem ser entendidas como explicações práticas das três dimensões da escala — e não como a redação exata dos itens originais.

A pontuação média de adesão foi de 49,9 em 75, o que equivale a aproximadamente 67% da pontuação máxima possível. Isso está de acordo com a descrição dos autores da adesão como moderada, embora eles tenham analisado a adesão de forma contínua, em vez de categorizar os pacientes em grupos de baixa, média ou alta adesão.

Fale comigo sobre nerdices

O que significa B = 0,842? Numa regressão linear, B representa a variação esperada no desfecho para um aumento de uma unidade no preditor, enquanto as outras variáveis incluídas são mantidas constantes. Aqui: B = 0,842 significa aproximadamente que, por cada ponto adicional na escala de adesão, houve 0,842 pontos adicionais no HHS aos três meses. O intervalo de confiança, 0,688–0,996, indica o intervalo de valores do coeficiente que são compatíveis com o modelo estatístico e os dados, assumindo as suas hipóteses. Como o intervalo de confiança não cruza o zero e p < 0,001, a associação é estatisticamente convincente. O que a significância estatística não consegue dizer é se a relação é causal.

Correlação não é causalidade

A correlação de r = 0,838 entre a adesão e o HHS parece extremamente impressionante. Mas repare no que o estudo realmente mediu: As pessoas que foram mais aderentes antes da alta passaram, depois, a ter melhor função de quadril. Isso não nos diz qual das explicações a seguir está correta:

Adesão → recuperação melhor: Mais exercício realmente melhora a função subsequente.

Recuperação precoce melhor → maior adesão: Os pacientes que já estavam se recuperando bem acharam os exercícios mais fáceis e, por isso, aderiram mais.

Uma terceira variável → ambos: Os pacientes que, antes da fratura, eram mais saudáveis, menos frágeis, com maior preservação cognitiva e mais independentes, ou que fizeram uma reabilitação mais intensiva, podem tanto exercitar mais como recuperar melhor.

Todos os três mecanismos podem ocorrer ao mesmo tempo. O desenho prospectivo estabelece que a adesão foi medida antes da avaliação final do HHS, o que fortalece o argumento temporal em comparação com um estudo transversal. Mas a ordem temporal, por si só, não estabelece causalidade.

O modelo de regressão para a adesão produziu um R² ajustado = 0,932, o que significa que as variáveis incluídas explicaram estatisticamente aproximadamente 93% da variância observada na adesão. Um R² ajustado de 0,932 é bastante alto para um desfecho comportamental e requer interpretação cuidadosa, sobretudo porque várias variáveis psicossociais estavam fortemente correlacionadas entre si. Uma explicação pode ser que alguns questionários medem construtos que se sobrepõem bastante. O suporte social se correlacionou fortemente com a adesão, enquanto a autoeficácia e a cinesiofobia também se relacionaram fortemente com a adesão e, entre si. Assim, as variáveis podem, em parte, estar descrevendo diferentes aspectos das mesmas características subjacentes do paciente; por exemplo, confiança, envolvimento, prontidão psicológica e disponibilidade de suporte.

Foi observada multicolinearidade, o que fica ainda mais relevante no modelo HHS, em que adesão e apoio social foram fortemente correlacionados, e os seus fatores de inflação da variância (VIF) foram:

• Adesão do VIF = 6,953

• Suporte social VIF = 6,111

Um VIF acima de aproximadamente 5 costuma levantar preocupação com multicolinearidade moderada. A multicolinearidade não torna necessariamente o modelo de regressão completo inútil, mas pode deixar os coeficientes de regressão individuais menos estáveis e mais difíceis de separar, especialmente para adesão e apoio social.

Por exemplo: O apoio social está associado a uma função melhor porque melhora a adesão? Ou a adesão melhor apenas identifica pessoas que recebem mais apoio? Ou ambos estão a captar um constructo mais amplo, como o envolvimento na reabilitação? Isso é algo que este estudo não consegue responder de forma adequada. De forma interessante, o apoio social teve uma correlação forte com o HHS (r = 0.733), mas deixou de ser significativo de forma independente quando a adesão entrou no modelo de regressão do HHS. Assim, os autores sugerem que a adesão pode, potencialmente, estar no caminho entre o apoio e a recuperação, mas continua a ser uma hipótese até que haja confirmação adicional.

Limitações importantes

Uma grande limitação é que a adesão foi medida apenas uma vez, antes da alta. Por isso, não sabemos se os doentes mantiveram o mesmo nível de adesão durante os três meses seguintes. Um doente poderia ter aderido bem no hospital, mas parar de se exercitar em casa, ou acontecer o contrário.

Além disso, a adesão à reabilitação foi autorrelatada. O estudo não monitorou de forma objetiva a participação nos exercícios, o que introduz a possibilidade de viés de desejabilidade social: pacientes que querem parecer motivados podem relatar melhor adesão do que a que realmente ocorreu. Além disso, a adesão, a autoeficácia, o apoio social, a cinesiofobia e a dor foram avaliados ao mesmo tempo, por meio de questionários. Isso pode ter inflado algumas associações devido à variância do método comum: pessoas que respondem de forma positiva a um questionário também podem ter tendência a responder positivamente aos outros.

Não sabemos a dose de reabilitação, porque a reabilitação foi deixada de propósito como cuidado clínico habitual. Isso melhora a validade ecológica, mas cria um grande problema interpretativo. Frequência, intensidade, duração, progressão do exercício e envolvimento do terapeuta não foram quantificados de forma adequada. Por isso, dois pacientes poderiam ter pontuações altas em “aderência”, mesmo seguindo programas bem diferentes. Um pode ter completado uma caminhada progressiva frequente e fortalecimento, enquanto outro pode ter seguido fielmente um programa bem mais leve. O estudo mede a aderência à prescrição, mas não nos diz se a própria prescrição era equivalente ou ideal.

Potenciais variáveis de confusão importantes não foram capturadas com precisão suficiente, incluindo autonomia prévia à fratura, fragilidade, comorbidades, uso de medicação, tempo de internação, destino da alta e intensidade da reabilitação. Isso importa porque um paciente mais apto e independente pode tanto aderir melhor quanto se recuperar melhor, fazendo com que a adesão pareça mais influente do que realmente é.

A seleção e a generalizabilidade também são preocupações. Apenas 230 dos 352 pacientes inicialmente avaliados foram incluídos na análise final, e os autores não conseguiram comparar adequadamente os participantes analisados com os não analisados. Além disso, o estudo foi realizado em um único hospital na China, então a organização dos cuidados de saúde, o envolvimento da família, as práticas de alta e o apoio social podem ser diferentes de outros contextos.

Mensagens para levar para casa

Mesmo a melhor cirurgia não garante que o paciente se recupere completamente. A reabilitação pós-operatória é essencial para a recuperação, mas prescrever exercícios é apenas parte do desafio. Os pacientes que relataram maior adesão também tendiam a relatar menos medo de movimento, mais confiança na reabilitação, mais apoio social, menos dor e melhor continuidade no planeamento da reabilitação.

A mensagem prática, portanto, não é simplesmente fazer com que os pacientes façam mais exercícios. Pode ser mais útil perguntar se a pessoa que está à sua frente consegue, de forma realista, seguir o plano de reabilitação quando a supervisão deixar de existir.

Avalie o medo relacionado ao movimento. Verifique se o paciente entende o que é seguro. Crie confiança com progressões alcançáveis. Trate a dor naquilo que limita a participação. Envolva cuidadores quando fizer sentido. Deixe o plano de reabilitação pós-alta bem claro e prático — em vez de apenas entregar orientações genéricas ao paciente.

O estudo não prova que a adesão causa uma recuperação melhor. Os pacientes que estavam mais saudáveis, eram menos frágeis, tinham mais suporte ou já estavam se recuperando com mais sucesso podem ter aderido melhor e também obtido melhores pontuações no HHS. Fatores importantes na linha de base, como função antes da fratura, fragilidade e dose de reabilitação, não foram controlados adequadamente, enquanto a adesão em si foi medida apenas uma vez e dependia do autorrelato do paciente.

Assim, o estudo apresenta um argumento forte para tratar a baixa adesão precoce como um sinal de alerta clínico — mas ainda não como um alvo de tratamento causal comprovado.

Referência

Wu, B., Chen, Q., Pan, W. et al. Adesão a exercícios funcionais no pós-operatório precoce e sua associação com a recuperação funcional do quadril em 3 meses em adultos mais velhos após cirurgia de fratura do colo do fêmur: um estudo observacional prospectivo. BMC Musculoskelet Disord (2026).