Pesquisa
Exercício
13 de novembro de 2026
Educação e exercícios para patologia dos tendões abdutores do quadril confirmada por RM na atenção secundária
64% dos pacientes com patologia dos tendões abdutores do quadril confirmada por ressonância magnética apresentaram melhora clinicamente relevante na subescala de dor do HAGOS após um programa de educação + exercícios de 3 meses
Pacientes com rupturas tendíneas melhoraram mais do que aqueles com tendinopatia isolada, embora o estudo não tivesse poder estatístico suficiente para confirmar essa diferença
Os ganhos de força foram mínimos, apesar da clara melhora dos sintomas, sugerindo que a educação e o manejo da carga — e não a capacidade muscular — podem explicar o benefício
Introdução
A dor lateral no quadril é uma queixa musculoesquelética comum e potencialmente incapacitante, especialmente entre mulheres com mais de 40 anos. Ela é classificada como parte da síndrome dolorosa do grande trocânter (GTPS), termo abrangente para a dor lateral no quadril. Os sintomas frequentemente têm origem em alterações nos tendões do glúteo médio e/ou do glúteo mínimo, em sua inserção no grande trocânter. Essas alterações tendíneas podem variar de tendinopatia a rupturas parciais ou completas.
A terapia por exercícios combinada à educação do paciente tem sido cada vez mais recomendada como tratamento de primeira linha para a tendinopatia glútea. Ensaios clínicos anteriores, incluindo o conhecido ensaio LEAP de Mellor et al. (2018), demonstraram resultados promissores com essa abordagem.
A maioria das evidências sobre exercícios em que nos baseamos vem de populações atendidas na atenção primária, com quadros relativamente leves. O que acontece quando esses pacientes já não respondem ao tratamento na atenção primária e chegam ao seu serviço de atenção secundária com dor há mais tempo, maior incapacidade e danos nos tendões confirmados por ressonância magnética — às vezes, até mesmo rupturas? Isso ainda não está claro, pois a maior parte das evidências vem de estudos na atenção primária. Por isso, os autores questionaram se a mesma abordagem, que combina educação e exercícios, pode ajudar esses pacientes que não responderam ao tratamento na atenção primária e chegam à atenção secundária.
Métodos
Este foi um estudo de coorte prospectivo que incluiu mulheres de 18 a 75 anos com dor lateral no quadril havia mais de 6 meses. As participantes foram recrutadas no ambulatório de ortopedia. As pacientes eram elegíveis quando o exame identificava dor à palpação na inserção dos abdutores do quadril no trocânter maior, reprodução da dor habitual e/ou baixa estabilidade pélvica (sinal de Trendelenburg) ao ficar em pé sobre uma perna, além de força reduzida de abdução do quadril em decúbito lateral. Em seguida, as pacientes foram submetidas a uma ressonância magnética para verificar a presença de alterações nos tendões dos abdutores do quadril, definidas como tendinopatia ou ruptura dos músculos glúteo médio ou mínimo.
Foram excluídos pacientes que receberam uma injeção de corticosteroide no quadril lateral afetado nas seis semanas anteriores, foram submetidos a cirurgia óssea prévia no quadril afetado, apresentavam comprometimento bilateral dos tendões abdutores do quadril, tinham osteoartrite do quadril confirmada por radiografia (grau 2 ou superior de Kellgren–Lawrence) ou estavam grávidas.
Todos os pacientes participaram de um programa de 3 meses conduzido por fisioterapeuta, com 7 sessões educativas supervisionadas sobre manejo da carga, modificação das atividades e prevenção de posições de adução do quadril. Também receberam um programa diário de exercícios para fazer em casa, composto por 4 exercícios progressivos (abdução isométrica, abdução do quadril em carga, ponte e agachamentos).
Resultados
O desfecho primário foi a mudança na subescala de dor do Copenhagen escore de desfechos do quadril e da virilha (HAGOS) (0–100) aos 3 meses. Os autores calcularam o limiar de mudança mínima importante para a dor do HAGOS usando metade do desvio-padrão basal.
Os desfechos secundários incluíram as demais subescalas do HAGOS, VISA-G, Oxford Hip Score (OHS), EQ-5D-5L, dor pela escala numérica (NRS), Escala Global de Percepção de Mudança (GROC), força isométrica do quadril e Teste de Sentar e Levantar da Cadeira em 30 segundos. Uma análise exploratória de subgrupos comparou pacientes com tendinopatia (n=33) e ruptura (n=27).
Resultados
Sessenta mulheres com patologia dos tendões abdutores do quadril confirmada por ressonância magnética foram incluídas no estudo, e 55 delas concluíram a intervenção (92%). Os autores relataram adesão de 85% aos exercícios e nenhum evento adverso.
O desfecho primário, dor no HAGOS, melhorou de 46,4 para 60,1 pontos (mudança média de 14,5; IC 95%: 9,0 a 20,0), e 64% dos pacientes superaram a mudança mínima importante de 9,3 pontos.
Quase todos os desfechos secundários relatados pelos pacientes melhoraram significativamente (VISA-G +9,3, OHS +5,5, EQ-5D-5L e medidas de dor pela NRS), exceto a subescala de atividades físicas do HAGOS, que permaneceu inalterada.
Em termos funcionais, o Teste de Sentar e Levantar da Cadeira em 30 segundos melhorou de 11,7 para 14,2 repetições, mas os ganhos de força isométrica do quadril foram pequenos em quase todas as direções. Na Escala Global de Mudança, apenas 37% relataram uma melhora bem-sucedida aos 3 meses.
Na análise exploratória de subgrupos, o grupo com ruptura (n=27) apresentou maior melhora na subescala de dor do HAGOS (+18,9 pontos) do que o grupo com tendinopatia (n=33, +11,1 pontos), e 50% do grupo com ruptura relataram uma GRoC bem-sucedida, em comparação com 26% do grupo com tendinopatia. No entanto, a diferença entre os grupos não foi estatisticamente significativa, e o estudo não tinha poder estatístico suficiente para essa comparação.
Perguntas e reflexões
Mais forte é melhor, certo?
O achado mais interessante do ponto de vista clínico talvez seja a discrepância entre o ganho de força e a melhora dos sintomas. Costumamos presumir que, se alguém sente menos dor no quadril e se movimenta melhor, os músculos devem ter ficado mais fortes. Este estudo, assim como o ensaio clínico randomizado anterior de Mellor et al., mostra que isso não é necessariamente verdade: os ganhos de força foram mínimos ou praticamente inexistentes, mas a dor e a função melhoraram claramente. Isso está de acordo com um conjunto crescente de evidências de que a educação, a abordagem do medo de aplicar carga, a otimização das estratégias de movimento no dia a dia e a melhora da adesão podem ter um papel mais importante no mecanismo de melhora do que os próprios exercícios. Isso não significa que o exercício seja irrelevante, mas muda a forma como entendemos o que podemos alcançar com ele: não necessariamente “fortalecer” os abdutores, mas desenvolver tolerância à carga e confiança para voltar a usar o quadril.
Por que tão poucos pacientes relataram uma melhora geral satisfatória?
Os autores também relatam que 64% dos participantes alcançaram a mudança mínima importante de 9,3 pontos, definida como metade do desvio-padrão dos escores iniciais. Surpreendentemente, apenas 37% dos participantes relataram uma melhora geral bem-sucedida na GRoC. Em vez de dizer que dois terços da amostra melhoraram com sucesso, parece mais razoável afirmar que pouco mais de um terço dos participantes melhorou. O estudo não investigou os objetivos individuais dos pacientes nem os motivos de suas respostas na GRoC. Isso destaca um possível problema na avaliação da reabilitação: a melhora em um questionário específico para sintomas pode não representar adequadamente a percepção geral do paciente sobre sua recuperação. Assim, monitorar atividades significativas e participação junto com questionários sobre dor pode ser valioso na prática clínica, embora essa estratégia não tenha sido testada neste estudo específico.
A idade pode influenciar a patologia de base e a resposta à reabilitação?
O estudo incluiu pacientes de 18 a 75 anos, representando uma ampla gama potencial de condições musculoesqueléticas subjacentes. Em pacientes mais jovens, condições como impacto femoroacetabular (FAI), displasia do quadril ou lesões musculotendíneas podem contribuir para a dor no quadril, enquanto pacientes mais velhos podem apresentar com maior frequência alterações degenerativas nos tendões, infiltração gordurosa, atrofia muscular ou patologias articulares concomitantes. Embora a osteoartrite do quadril confirmada por exames radiográficos tenha sido excluída, outras condições potencialmente relevantes do quadril não foram explicitamente abordadas nos critérios de exclusão.
É importante destacar que todos os participantes apresentavam alterações nos tendões abdutores do quadril confirmadas por ressonância magnética, mas a presença de alterações estruturais não significa necessariamente que esses achados fossem a única causa dos sintomas. Assim, diferentes faixas etárias podem ter diferentes mecanismos envolvidos e, potencialmente, respostas distintas ao mesmo programa de reabilitação.
Os autores não investigaram se a idade influenciou os resultados do tratamento. Isso levanta a questão de saber se uma abordagem padronizada de educação e exercícios é igualmente adequada para todas as faixas etárias ou se pacientes mais jovens e mais velhos precisam de considerações diferentes na reabilitação.
Pacientes com ruptura do tendão glúteo confirmada por ressonância magnética podem receber tratamento conservador?
O achado do subgrupo — maiores ganhos no grupo com ruptura — é intrigante, mas deve ser interpretado com cautela. É exploratório, tem poder estatístico insuficiente e é puramente descritivo. Ainda assim, esse achado contraria a ideia de muitos profissionais de saúde (e cirurgiões) de que uma ruptura de tendão confirmada significa automaticamente “isso precisa de cirurgia”. Na verdade, esses tendões rompidos responderam tão bem — ou até melhor — ao tratamento conservador quanto o grupo com tendinopatia, MAS esse achado é exploratório e precisa ser investigado mais a fundo antes.
Vale destacar também: esses pacientes já não tinham melhorado o suficiente na atenção primária, mas ainda assim conseguiram melhorar com um programa relativamente enxuto (7 sessões ao longo de 3 meses). Esse é um forte argumento para esgotar as opções de tratamento conservador conduzido por fisioterapeutas, mesmo em pacientes encaminhados para serviços de atenção secundária ou ortopédicos, antes de partir para discussões sobre reconstrução cirúrgica.
Fale comigo sobre nerdices
Este foi um estudo de coorte de braço único, sem grupo de controle. Por isso, não podemos atribuir as melhorias à intervenção com certeza. Os autores deixam isso claro: dados sobre a história natural da tendinopatia glútea mostram que, mesmo sem tratamento estruturado, 29–52% dos pacientes podem relatar uma melhora bem-sucedida segundo a GRoC em até um ano. Mas eles ponderam esse dado citando um estudo de história natural com 11 anos de acompanhamento, no qual 45% dos pacientes continuavam sintomáticos. Isso sugere que era improvável que esses pacientes atendidos na atenção secundária, com sintomas de maior duração e maior incapacidade no início do estudo, melhorassem espontaneamente em até 3 meses.
Além disso, o desenho combinado da intervenção também significa que não é possível separar educação e exercício. Não sabemos quanto do efeito vem dos exercícios e quanto vem da educação e das orientações sobre manejo da carga — algo que os autores destacam como prioridade para pesquisas futuras. Da mesma forma, a autoeficácia, um mediador conhecido dos desfechos nessa população, não foi mensurada. Mas o artigo de Mellor de 2022 já havia mostrado que a autoeficácia era um mediador importante, enquanto as melhorias de força e amplitude de movimento não eram.
Além disso, foram propostos quatro exercícios padrão, com diferentes níveis de progressão. Isso é viável em um contexto de estudo, mas, na prática clínica, não vamos passar os mesmos exercícios para pessoas diferentes, com objetivos diferentes. Individualizar e adaptar os exercícios às necessidades da pessoa à sua frente continua sendo fundamental.
A classificação dos subgrupos em tendinopatia ou ruptura foi feita por um único avaliador, usando um protocolo local de interpretação de ressonâncias magnéticas, aplicado somente após a conclusão da intervenção (mas sem conhecimento dos desfechos). Isso limita o grau de confiança com que podemos interpretar essa comparação. Somada à falta de poder estatístico para comparar os grupos, essa limitação significa que esses números devem ser vistos apenas como geradores de hipóteses, e não como evidência de que as rupturas respondem melhor do que as tendinopatias.
Por fim, trata-se de uma coorte dinamarquesa de um único centro, composta 100% por mulheres, o que limita a generalização dos resultados, embora isso seja compatível com a epidemiologia dessa condição.
Mensagens para levar para casa
Após um programa de educação e exercícios conduzido por fisioterapeuta durante três meses, cerca de dois terços dos pacientes atendidos na atenção secundária com lesões dos tendões abdutores do quadril confirmadas por ressonância magnética, incluindo rupturas tendíneas, apresentaram melhora clinicamente relevante da dor. No entanto, apenas 37% relataram uma melhora geral satisfatória na Escala Global de Percepção de Mudança (GRoC), sugerindo que a redução da dor não necessariamente resultou em uma recuperação satisfatória. Os ganhos de força relativamente modestos sugerem que a melhora dos sintomas pode não depender principalmente do aumento da força muscular, embora a contribuição da educação, do manejo da carga e dos exercícios permaneça incerta. Esses achados são promissores para o tratamento conservador, mesmo em pacientes com rupturas tendíneas. No entanto, a ausência de um grupo controle impede atribuir as melhoras diretamente à intervenção ou determinar sua eficácia como alternativa à cirurgia.
Referência
