Introdução 

O tornozelo é a articulação de sustentação de peso corporal mais frequentemente lesionada, sendo os entorses de tornozelo o tipo de lesão mais comum. Normalmente, elas envolvem o complexo do ligamento lateral (especialmente o ligamento talofibular anterior) ou o complexo do ligamento deltóidea medial. Após um entorse inicial, muitos indivíduos desenvolvem Instabilidade crônica do tornozelo (CAI) - Uma condição marcada por entorses recorrentes, instabilidade, dor, fraqueza e amplitude de movimento limitada, conforme descrito neste padrão clínico dos physiotutors. Os entorses laterais do tornozelo são responsáveis por cerca de 73% de todas as entorses de tornozeloe a reabilitação inadequada após a primeira lesão (relatada em 50-70% dos casos) é um dos principais contribuintes para a instabilidade crônica. 

Exercícios para instabilidade crônica do tornozelo - incluindo força, EQUILÍBRIO e treinamento proprioceptivo - é considerado um dos pilares da reabilitação e tem benefícios comprovados para várias condições crônicas. Evidências mostram que ele ajuda a prevenir entorses recorrentes de tornozelo; no entanto, ainda há incerteza sobre quais componentes específicos de exercícios são mais eficazes.

Estudos recentes destacaram os efeitos positivos do treinamento de equilíbrio na CAI. Ainda assim, as meta-análises existentes têm limitações metodológicas (por exemplo, grupos de controle sobrepostos ou inclusão de intervenções de exercícios mistos), dificultando o isolamento do efeito real de diferentes tipos de exercícios. Para abordar essas lacunas, a presente meta-análise tem como objetivo avaliar a eficácia geral dos exercício para instabilidade crônica do tornozelo e comparar os benefícios relativos de diferentes modalidades de exercícios. É importante ressaltar que todos os grupos de controle incluídos eram verdadeiras condições de não intervenção, garantindo comparações mais claras e conclusões mais confiáveis.

Métodos 

Estratégia de pesquisa:

Quatro bancos de dados médicos foram pesquisados. Apenas ECRs em inglês foram incluídos. Os estudos controlados envolveram participantes com instabilidade crônica do tornozelo (CAI), um grupo de intervenção de terapia com exercícios, um grupo de controle sem intervenção e resultados quantitativos sobre a função do tornozelo (FAAM e SEBT).

Seleção de estudos

Dois revisores examinaram independentemente todos os títulos e resumos recuperados. Os estudos que pareciam relevantes foram lidos na íntegra para determinar a elegibilidade com base em critérios de inclusão e exclusão predefinidos. As discordâncias foram resolvidas por meio de discussão ou consulta a um terceiro revisor.

Critérios de inclusão

• População: Participantes explicitamente diagnosticados com instabilidade crônica do tornozelo (CAI).
• Intervenção: O grupo experimental recebeu terapia com exercícios (qualquer programa estruturado de reabilitação, equilíbrio ou fortalecimento).
• Controlada: O grupo de comparação recebeu nenhuma intervenção (nenhum exercício, placebo ou tratamento padrão sem exercício estruturado).
• Resultados: Os estudos forneceram dados quantitativos que avaliaram a função do tornozelo usando medidas validadas - especificamente a Medida de Capacidade do Pé e Tornozelo (FAAM) e/ou o Star Excursion Equilíbrio Test (SEBT).
• Desenho do estudo: Apenas ensaios controlados randomizados (ESTUDOS) foram incluídos para garantir evidência de alta qualidade.

Critérios de exclusão

• Participantes com lesões agudas no tornozelo ou condições de instabilidade não crônicas.
• Estudos não originais, como resumos, anais de conferências, editoriais, opiniões de especialistas, revisões, relatórios de casos ou estudos baseados em laboratório.
• Publicações ou artigos que não estejam em inglês e que não tenham texto completo.

Medidas de resultado

• Desempenho funcional: Medida de Capacidade do Pé e Tornozelo - Um questionário de instabilidade do tornozelo autorrelatado que consiste em duas partes: ATIVAÇÕES DA VIDA DIÁRIA (FAAM-AVD) e ESPORTE (FAAM-S). O FAAM é pontuado de 0 a 100%, sendo que os resultados mais altos correspondem a uma maior função. 
• Equilíbrio dinâmico: Teste de Equilíbrio de Excursão Estelar (SEBT) em oito direções anterior (A), antero-medial (AM), antero-lateral (AL), medial (M), lateral (L), posterior (P), postero-medial (PM), postero-lateral (PL).

Extração de dados

Dois revisores extraíram independentemente as características do estudo e os dados do resultado usando um formulário padronizado. Os estudos foram agrupados em:

• Grupo de terapia de exercícios (intervenção)
• Grupo de controle em branco (sem intervenção)

Todos os resultados foram variáveis contínuas. Para resultados que usaram as mesmas unidades, foram calculados a diferença média (MD) e o intervalo de confiança (IC) de 95%; caso contrário, foi usada a diferença média padronizada (SMD). diferença média padronizada (SMD). Os autores foram contatados quando os principais dados numéricos (média ou DP) estavam ausentes.

Risco de viés e avaliação de qualidade

A qualidade metodológica foi avaliada usando a ferramenta Cochrane Risk of Bias (RoB 2). A estrutura GRADE (via GRADE Profiler 3.0) foi usada para classificar a força geral da evidência para os principais resultados como Alta, Moderada, Baixaou Muito baixo.

Análises estatísticas 

Os resultados foram expressos como diferença média (MD) ou diferença média padronizada (SMD) com intervalos de confiança (CI) de 95%.

A heterogeneidade - o grau de variação entre os resultados dos estudos - foi avaliada usando a estatística estatística I². Se a variação fosse baixa (I² < 50%), foi usado um modelo de efeitos fixos; se alta (I² ≥ 50%), um modelo de efeitos aleatórios foi escolhido para levar em conta as diferenças entre os estudos.

Para testar a estabilidade dos resultados, foi realizada uma análise de sensibilidade removendo estudos individuais para verificar se os resultados mudavam. Quando havia dados suficientes disponíveis (≥10 estudos), as análises de subgrupo e meta-regressão exploraram fatores que poderiam explicar as diferenças de resultados (por exemplo, tipo de exercício ou qualidade do estudo). Os gráficos de funil foram usados para verificar o viés de publicação. A significância estatística foi definida como p < 0.05.

RESULTADOS 

Seleção de estudos 

Dos 1.607 registros inicialmente identificados, 1.062 permaneceram após a remoção de duplicatas. Após a triagem do título, do resumo e do texto completo, 16 estudos atenderam aos critérios de inclusão e foram incluídos na meta-análise.

Avaliação do risco de viés 

Em geral, os estudos incluídos apresentaram boa qualidade metodológica, conforme avaliado com a ferramenta Cochrane RoB 2. A maioria dos estudos relatou métodos de randomização claros, procedimentos de intervenção apropriados e dados completos sobre os resultados. No entanto, alguns estudos tinham processos de randomização pouco claros ou falta de cegamento dos avaliadores de resultados, o que introduziu algum risco de viés.

No total, 11 estudos foram classificados como de baixo risco, um levantou algumas preocupações e três foram considerados de alto risco. A Figura 2 apresenta uma análise detalhada da parcialidade em cada domínio.

Resultados da meta-análise - FAAM 

Seis estudos investigaram o impacto de exercícios para instabilidade crônica do tornozelo na avaliação funcional autorrelatada em pacientes com instabilidade crônica do tornozelo, usando o Foot and Tornozelo Capacidade Measure (FAAM) para as subescalas Atividades da Vida Diária (FAAM-AVD) e Esportes (FAAM-Sports).

A meta-análise mostrou que exercício para instabilidade crônica do tornozelo melhorou significativamente a função do tornozelo em ambas as medidas. As análises iniciais revelaram alta heterogeneidade (I2= 68%) entre os estudos para a FAAM-AVD, mas uma investigação mais aprofundada de subgrupos indicou que a duração da intervenção foi um fator fundamental - os programas com duração superior a quatro semanas programas com duração superior a quatro semanas produziram melhorias mais consistentes e superiores em comparação com intervenções mais curtas. Os resultados detalhados e as análises de subgrupo são apresentados na Figura 3.

Resultados da meta-análise - Equilíbrio dinâmico (SEBT)

Onze estudos avaliaram os efeitos de exercícios para instabilidade crônica do tornozelo no equilíbrio dinâmico em pacientes com instabilidade crônica do tornozelo usando o Star Excursion Equilíbrio Test (SEBT) nas oito direções.

No geral, a terapia com exercícios levou a melhorias significativas na maioria das direções do SEBT, mostrando que esses programas melhoram efetivamente o controle do equilíbrio e a estabilidade postural. No entanto, não foram encontradas diferenças significativas nas direções anterolateral e lateral. É interessante notar que, após a remoção de dois estudos para fins de análise de sensibilidade, os resultados para a direção anteromedial do SEBT se tornaram não significativos. 

Embora houvesse alta heterogeneidade entre os estudos, os benefícios da terapia com exercícios permaneceram consistentes, particularmente nas direções anterior, póstero-medial e póstero-lateral. As análises de sensibilidade confirmaram que os efeitos positivos persistiram mesmo quando estudos individuais foram excluídos.

Outras análises de subgrupo e meta-regressão foram realizadas para investigar a fonte de heterogeneidade. Foram definidos três subgrupos: Duração da intervenção (< ou >4 semanas), tipo de exercício (propriocepção, fortalecimento, ativação neuromuscular ou mobilização articular) e país. Os resultados detalhados e as comparações de subgrupos são apresentados na Figura 4.

Resultados da meta-regressão e da análise de subgrupo

Foi realizada uma análise de meta-regressão para explorar possíveis fontes de variação entre os estudos. Não foram identificadas diferenças significativas entre os subgrupos (p > 0,05), sugerindo que a heterogeneidade observada não foi explicada por fatores em nível de estudo, como país, duração da intervenção ou tipo de exercício. Como a maioria dos estudos foi originada nos Estados Unidos, as comparações baseadas em países foram consideradas menos significativas.

As análises de subgrupo se concentraram em duração da intervenção e tipo de exercício. Os resultados indicaram que programas com duração superior a quatro semanas produziram melhorias mais consistentes e maiores no equilíbrio dinâmico (SEBT A, PL e PM) em comparação com intervenções mais curtas. Programas mais curtos (≤4 semanas) mostraram benefícios apenas para as direções SEBT PM e PL.

Em geral, esses resultados sugerem que intervenções de exercícios mais longas são mais eficazes para melhorar o equilíbrio em pacientes com instabilidade crônica do tornozelo, embora os resultados devam ser interpretados com cautela devido à heterogeneidade restante. 

Análise de Sensibilidade dos Subgrupos do Período de Intervenção

Como as análises de subgrupo ainda mostraram alta heterogeneidade, foi realizada uma análise de sensibilidade removendo estudos individuais, um de cada vez. Os resultados mostraram que a heterogeneidade caiu substancialmente - ou até mesmo desapareceu - após a exclusão de determinados estudos. Especificamente, a remoção de Cruz-Diaz et al. (2014) eliminou a variabilidade no SEBT-PL (≤4

semanas), e a remoção de Chang et al. (2021) fez o mesmo com o SEBT-A e o SEBT-PL (>4 semanas). A exclusão de Lapanantasin et al. (2022) reduziu a heterogeneidade em SEBT-PM e SEBT-PL (≤4 semanas), enquanto a remoção de Reyes et al. eliminou a heterogeneidade em SEBT-PM (>4 semanas).

Análise de subgrupo de tipo de exercício

O treinamento de força melhorou significativamente o desempenho do SEBT nas direções póstero-medial e póstero-lateral, enquanto o treinamento proprioceptivo produziu benefícios semelhantes. A mobilização articular melhorou o equilíbrio nas direções anterior, posteromedial e póstero-lateral. 

Exercícios de ativação neuromuscular, como o treinamento de vibração de corpo inteiro, levaram a melhorias moderadas, principalmente na direção PL, embora os resultados tenham sido menos consistentes entre os estudos. O treinamento proprioceptivo também levou a melhorias notáveis no SEBT-PM e no SEBT-PL

Uma análise de sensibilidade mostrou que a remoção de determinados estudos (principalmente os de Chang et al. e Lapanantasin et al.) reduziu a heterogeneidade sem alterar as conclusões gerais. Isso sugere que, embora o tipo de exercício contribua para a variabilidade, as conclusões gerais permanecem sólidas. No entanto, os efeitos da ativação neuromuscular nos resultados do SEBT devem ser interpretados com cautela devido a evidências inconsistentes.

Validade da eficácia da terapia por exercícios

Para comparar a eficácia relativa de diferentes tipos de exercícios, foram feitas comparações indiretas usando o grupo de controle como referência comum. Foram realizadas comparações indiretas para estudos que incluíram SEBT-A, SEBT-PM e SEBT-PL. A superfície sob a curva de classificação cumulativa e o gráfico de floresta de comparação de pares são exibidos na Figura 5 e serão discutidos em mais detalhes na seção Fale comigo, nerd. 

Os resultados, ilustrados na Figura 5, mostram que:

• Para o SEBT-A (direção anterior), Mobilização Articular foi a mais eficaz, seguida pelo treinamento de forçaambos apresentando melhorias significativas em comparação com o grupo de controle.
• Para o SEBT-PM (direção posteromedial), treinamento de força e treinamento proprioceptivo produziram as maiores melhorias, superando significativamente os outros tipos de exercícios.
• Para o SEBT-PL (direção póstero-lateral), treinamento de força novamente apresentou os melhores resultados, seguido por treinamento proprioceptivo e neuromuscular neuromusculares.

Em geral, esses achados sugerem que a Mobilização Articular é mais eficaz para melhorar o equilíbrio anterior, enquanto o treinamento de força e proprioceptivo produz os maiores benefícios para a estabilidade do equilíbrio posterior em indivíduos com instabilidade crônica do tornozelo.

Viés de publicação e qualidade da evidência

Foi realizada uma análise de gráfico de funil para os resultados do SEBT (veja a Figura 6). O gráfico mostrou uma distribuição geralmente simétrica, sugerindo que o viés de publicação foi mínimo.

Usando a abordagem GRADE (consulte a Tabela 4), a qualidade geral das evidências em todos os resultados foi classificada como baixa a muito baixa, principalmente devido à alta heterogeneidade entre os estudos e ao pequeno tamanho das amostras.

Perguntas e reflexões 

Os autores não especificam como a instabilidade crônica do tornozelo (CAI) foi definida nos estudos incluídos. Critérios como crônica ou características clínicas necessárias para o diagnóstico de CAI não foram descritos, o que pode ter contribuído para a heterogeneidade nas características dos participantes e influenciado os resultados.

Embora o FAAM e o SEBT sejam ferramentas valiosas para avaliar a melhora funcional em pacientes com CAI, eles podem não capturar totalmente a eficácia geral do exercício para instabilidade crônica do tornozelo. A inclusão de resultados como força ou taxa de recorrência de entorses de tornozelo teria fornecido um quadro mais abrangente da eficácia em longo prazo. O relato das razões de chances de recorrência também poderia ter reforçado a interpretação da eficácia do exercício. De modo geral, o escopo parece um pouco limitado para avaliar o sucesso da reabilitação.

Com relação à comparação de modalidades de exercícios, é discutível se o isolamento de intervenções - como treinamento de força, neuromuscular ou proprioceptivo - reflete a prática clínica do mundo real. Esses elementos geralmente são integrados em vez de aplicados de forma independente. Estudos futuros devem se concentrar em programas de reabilitação estruturados e individualizados que visem a déficits específicos e sigam a progressão orientada por objetivos, em vez de comparar tipos de exercícios únicos com protocolos genéricos.

Por fim, uma limitação metodológica desta meta-análise está em seu design: como os grupos de controle não receberam nenhuma intervenção, os participantes e avaliadores não puderam ser cegados, o que introduz um possível viés de desempenho e detecção.

Fale comigo 

Nas Figuras 3 e 4, os gráficos florestais podem parecer um pouco enganosos à primeira vista, pois a maioria das caixas verdes (representando a diferença média de cada estudo) está posicionada no lado "Favorece a não intervenção". Entretanto, isso não indica que nenhuma intervenção foi superior para os resultados do FAAM-S ou do SEBT. A aparente inversão provavelmente decorre da forma como a diferença média foi calculada, usando a fórmula (média do grupo de intervenção - média do grupo de controle). Como resultado, os valores positivos representam uma melhora maior no grupo de exercícios, mesmo que sejam exibidos no lado "Favorável a nenhuma intervenção" do gráfico.

Para comparar as diferentes intervenções de exercícios entre si, os autores usaram a análise da Superfície sob a Curva de Classificação Cumulativa (SUCRA). Essa abordagem é comumente aplicada em meta-análises de rede para classificar várias intervenções com base em sua eficácia relativa, mesmo quando nem todas foram comparadas diretamente em estudos individuais. O valor SUCRA, exibido na Figura 5, representa a probabilidade de um tratamento estar entre as opções mais eficazes, com áreas maiores indicando maior eficácia. Esse método ajuda a visualizar qual tipo de exercício tem o melhor desempenho em todas as evidências disponíveis para os resultados do SEBT-A, SEBT-PM e SEBT-PL.

No Painel A, que mostra os resultados do SEBT-A, o gráfico SUCRA (à esquerda) e o gráfico de comparação de pares (à direita) ilustram juntos o desempenho relativo de cada tipo de exercício. As curvas SUCRA indicam que a Mobilização Articular teve a maior probabilidade de ser a intervenção mais eficaz para melhorar as pontuações do SEBT-A, seguida pelo treinamento de força, enquanto a ativação neuromuscular, o treinamento proprioceptivo e o controle tiveram uma classificação inferior. No gráfico de floresta, uma diferença média (MD) positiva significa que a primeira intervenção alcançou valores mais altos de SEBT-A do que a segunda, enquanto uma MD negativa favorece a segunda intervenção. Os intervalos de confiança (ICs) que não ultrapassam zero indicam diferenças estatisticamente significativas. Por exemplo, a mobilização articular vs. treinamento proprioceptivo (MD = +8,58, 95% CI: 2,16-15,00) favorece significativamente a mobilização articular, confirmando sua eficácia superior. Em contraste, a ativação neuromuscular vs. treinamento de força (MD = -1,02, 95% CI: -4,57-2,54) não mostra diferença significativa entre essas duas intervenções.

Mensagens para levar para casa 

• A terapia com exercícios funciona. Programas de exercícios estruturados melhoram significativamente a função autorrelatada (FAAM) e o equilíbrio dinâmico (SEBT) em pacientes com instabilidade crônica do tornozelo (CAI), confirmando seu papel central na reabilitação.
• A duração do programa é importante. Intervenções com duração mais de quatro semanas produzem melhorias maiores e mais consistentes, principalmente nas direções de equilíbrio posterior (póstero-medial e póstero-lateral).
• O tipo de exercício influencia os resultados.
  • O treinamento de força e proprioceptivo são mais eficazes para melhorar a estabilidade posterior.
  • A mobilização articular mostra efeitos superiores no equilíbrio anterior.
• Combine, não isole. Na prática clínica, a integração de vários componentes de exercícios - força, propriocepção, controle neuromuscular e mobilidade articular - pode gerar os maiores benefícios funcionais.
• A qualidade da evidência é de baixa a muito baixaA qualidade das evidências é de baixa a muito baixa, em grande parte devido a pequenas amostras e diferenças metodológicas, mas a direção geral dos resultados apoia fortemente a a reabilitação ativa em vez de nenhuma intervenção.

Conclusão clínica:Para gerenciar a Instabilidade Crônica do Tornozelo, implemente exercícios multimodais exercícios multimodais para instabilidade crônica do tornozelo com mais de 4 semanas de duração. Os principais componentes incluem força, propriocepção e mobilização para atingir os objetivos principais: restauração do equilíbrio, redução das taxas de recorrência e melhoria dos resultados funcionais em longo prazo. Aprofunde-se no raciocínio com este podcast da Physiotutors sobre gerenciamento de entorse de tornozelo

Referência

Zhang, C., Luo, Z., Wu, D. et al. Effectiveness of exercise therapy on chronic ankle instability: a meta-analysis (Eficácia da terapia com exercícios na instabilidade crônica do tornozelo: uma meta-análise). Sci Rep 15, 11709 (2025).