Introdução

Apesar dos avanços em pesquisas e diretrizes clínicas, a dor lombar (DL) continua sendo a principal causa de incapacidade em todo o mundo. Sua persistência reflete as limitações dos modelos diagnósticos e terapêuticos atuais, pois a lombalgia envolve interações complexas entre fatores biológicos, psicológicos e sociais.

O diagnóstico patológico-anatômico tradicional muitas vezes é ineficaz porque as anormalidades da RM frequentemente aparecem em indivíduos assintomáticos, dificultando a ligação dos achados estruturais à dor. No entanto, estudos mais antigos de diagnóstico baseados em injeção sugerem que a identificação de fontes específicas de dor - como o disco intervertebral - é possível.

A dor discogênica, causada por um disco intervertebral danificado ou disfunção, é agora um conceito bem apoiado, com mecanismos que incluem ruptura interna do disco e crescimento nervoso. Normalmente, apresenta-se como dor não radicular e sensível à carga. Embora a discografia provocativa seja o padrão ouro de diagnóstico, sua invasividade limita seu uso, criando a necessidade de indicadores clínicos não invasivos confiáveis.

Um desses indicadores é o Fenômeno de Centralização (PC) - dor que se move proximalmente ou desaparece durante movimentos repetidos, conforme descrito neste artigo da Physiotutors . A PC apresenta um bom valor diagnóstico para a dor discogênica, mas capta apenas parte do seu espectro, pois nem todos os pacientes apresentarão PC, mas ainda assim podem melhorar muito com movimentos repetidos. Um conceito relacionado, a preferência direcional (PD), refere-se a movimentos específicos que proporcionam uma melhora consistente dos sintomas, mesmo sem centralização. O teste de preferência direcional é clinicamente importante, mas carece de estudos que validem sua precisão diagnóstica.

Este estudo, portanto, tem como objetivo:

1. Avaliar a validade do teste de preferência direcional usando a discografia como padrão de referência e comparando-o com o PC.
2. Desenvolva uma regra de diagnóstico clínico (CDR) para pacientes sem preferência direcional.
3. Desenvolva um CDR para casos em que não seja possível realizar testes de movimentos repetidos.

Métodos 

Este estudo é uma análise secundária de um estudo prospectivo e duplo-cego de precisão de diagnóstico (Laslett et al., 2005b) que seguiu as diretrizes de relatório do STARD.

Participantes:

Foram incluídos pacientes com dor lombar crônica que se submeteram à discografia provocativa (o padrão ouro de diagnóstico para o diagnóstico de dor discogênica) e a uma avaliação fisioterápica de Diagnóstico e Tratamento Mecânico (TRATAMENTO) McKenzie em um centro de tratamento da coluna em Nova Orleans (2001-2002). Ambas as avaliações tiveram que ocorrer em um intervalo de três meses uma da outra para minimizar as alterações clínicas entre as avaliações. Os participantes precisavam falar inglês, fornecer consentimento e manter o sigilo do examinador. Dois fisioterapeutas - um docente sênior da McKenzie e um clínico certificado - realizaram, respectivamente, 93% e 7% de todas as avaliações. Para esta reanálise, os arquivos originais dos pacientes foram transferidos para a França, inseridos duas vezes em um novo banco de dados e validados por um terceiro pesquisador.

Teste de Índice (Preferência Direcional - PD):

A preferência direcional foi o teste índice, definido como uma melhora rápida, duradoura, reversível, reprodutibilidade e observável na dor durante o teste de movimentos repetidos em uma direção. A melhora foi registrada por meio de desenhos da dor e escalas analógicas de 0 a 100.

• Rápidas: mudanças observadas em uma sessão.
• Duradouro: mantido até o final da sessão.
• Reversível: a direção do movimento oposto piora os sintomas.
• Reprodutibilidade: o padrão é observado pelo menos duas vezes.

Os participantes foram classificados como DP+ se atendessem aos critérios do núcleo (dor rápida, duradoura e melhorada). Uma análise secundária e mais rigorosa incluiu apenas aqueles que atenderam a todos os cinco critérios. Os participantes que não conseguiram concluir o teste foram excluídos.

Critério Padrão (Discografia):

A discografia foi considerada positiva (Disco+) se:

1. Injeção em um disco suspeito reproduziu dor concordante, e
2. Um disco de controle adjacente não produziu dor. Isso garantiu a especificidade e minimizou os falsos positivos (<6%).

Cegamento e tratamento de dados:

Os fisioterapeutas não tinham conhecimento de todos os exames de imagem, injeções anteriores e dados do questionário (RMDQ, MZDI, MSPQ). A discografia e as avaliações clínicas foram realizadas de forma independente. Todos os dados dos pacientes foram armazenados de forma segura e posteriormente reinseridos para a análise secundária.

Análise

Os pesquisadores primeiro descreveram a população do estudo (DP+/DP-, disco+/disco-, exames completos/incompletos) usando médias e desvios padrão para dados quantitativos e porcentagens para dados categóricos.

Para o objetivo principal, eles calcularam a sensibilidade, a especificidade e as razões de probabilidade (LR+ e LR-) do teste de preferência direcional para detectar dor discogênica confirmada por discografia.

Para os objetivos secundários, eles desenvolveram Regras de Diagnóstico Clínico (CDRs) seguindo as diretrizes estabelecidas. O método Best Subset Selection (BeSS) identificou o melhor modelo preditivo com base no menor Critério de Informação Bayesiana (BIC). O desempenho do modelo e os limiares de diagnóstico ideais foram avaliados com curvas ROC, área sob a curva (AUC) e índice de Youden.

Os dados ausentes nos questionários de pré-visita foram substituídos usando imputação média, enquanto os casos com resultados de exames clínicos ausentes foram excluídos. A significância estatística foi definida como p < 0,05.

RESULTADOS 

Participantes

Dos 294 visitantes da clínica, 216 consentiram em participar. Após as exclusões (dados ausentes, atraso excessivo entre os testes e incapacidade de realizar o teste de movimento), 81 participantes concluíram pelo menos parte do exame clínico e 64 o concluíram totalmente.

A amostra refletia uma população típica de atendimento terciário com dor lombar crônica e grave com duração média de mais de 45 meses. Os escores médios de dor variaram de 33,8/100 (melhor) a 87,9/100 (pior). Os participantes apresentaram alta incapacidade (RMDQ = 19,1), depressão moderada (MZDI = 32,4; 48% deprimidos) e somatização notável (MSPQ = 15,9; 57%). Mais da metade (53%) usava opioides e 32% já haviam passado por cirurgia na coluna vertebral (12,6% múltiplos). A maioria pertencia a grupos socioeconômicos mais baixos (mais de 70% de trabalhadores de colarinho azul ou de colarinho branco de nível inferior).

Não houve diferenças demográficas entre os subgrupos de diagnóstico (DP+/DP-, disco+/disco-). No entanto, os participantes que concluíram o exame clínico completo relataram dor, incapacidade e depressão significativamente menores do que aqueles que o concluíram apenas parcialmente, embora a somatização, o uso de opioides e o histórico de cirurgia não tenham sido diferentes.

Objetivo principal:O teste de preferência direcional mostrou sensibilidade moderada e alta especificidade para identificar dor discogênica confirmada por discografia.

• Para participantes que atendam a ≥3 dos 5 critérios de PD:
  • Sensibilidade: 0.45
  • Especificidade: 0.91
  • LR+: 5.16
  • LR+: 0.60
• Para os participantes que concluírem o exame completo de exame completo de 5 critérios:
  • Sensibilidade: 0.48
  • Especificidade: 0.94
  • LR+: 7.65
  • LR+: 0.56

Para comparação, o Fenômeno da Centralização demonstrou sensibilidade ligeiramente menor (0,33-0,35), mas especificidade semelhante (0,91-0,94).

Objetivos secundários: 

O primeiro objetivo secundário - desenvolver uma Regra de Diagnóstico Clínico (CDR) para pacientes que não apresentavam preferência direcional - não pôde ser alcançado porque o conjunto de dados incluía um número muito pequeno de participantes com DP e dados completos nas variáveis explicativas necessárias. Além disso, diversas variáveis não tinham observações suficientes por categoria, impedindo a modelagem estatística.

O segundo objetivo secundário visava estabelecer um CDR para situações em que não fosse possível realizar testes de movimentos repetidos. Essa análise incluiu 55 casos completos (53,4% da amostra). O modelo resultante integrou várias características clínicas, inclusive amplitude de movimento de extensão limitada, presença de um deslocamento lateral, padrões de dor recorrentes com dor persistente entre os episódios, teste de distração positivo, teste de Gaenslen negativo, teste de mola positivo, melhora dos sintomas com flexão, permanência em pé ou caminhada, piora dos sintomas à medida que o dia progredia e dor provocada pela tosse. Cada variável contribuiu para a pontuação total, com um ponto de corte de 0,70 selecionado para otimizar a sensibilidade e a especificidade. No entanto, o desempenho diagnóstico do modelo foi fraco, com uma área sob a curva ROC de 0,57, sensibilidade de 0,66, especificidade de 0,52, LR+ de 1,38 e LR- de 0,66. Nenhum parâmetro individual alcançou a significância estatística. 

Perguntas e reflexões 

O manejo fisioterápico da dor lombar evoluiu muito nas últimas duas décadas. O uso de dados de 2001-2002 pode, portanto, limitar a relevância do estudo. A metodologia do estudo é ainda limitada por um atraso de três meses entre o teste de preferência direcional e a discografia, sem nenhuma informação fornecida sobre a especificidade do momento das avaliações. Uma revisão sistemática sugere que a regressão espontânea da hérnia de disco lombar pode ser observada dentro de dois a três meses, o que levanta questões sobre a estabilidade temporal da fonte de dor discogênica. Se a discografia foi realizada três meses após a avaliação clínica inicial, fica difícil garantir que a dor captada em ambos os momentos tenha se originado da mesma lesão estrutural. Durante esse intervalo, mudanças como reabsorção parcial da hérnia, alteração do tônus muscular, comportamentos motores desadaptativos ou fatores cognitivo-afetivos da dor podem ter influenciado o perfil de sintomas e a percepção da dor do paciente.

Além disso, a duração média da dor de 43,5 meses observada neste estudo desafia a noção de que a dor persistente necessariamente reflete uma patologia estrutural contínua. A dor crônica - comumente definida como dor que dura mais de três meses - pode ser parcialmente causada por sensibilização central e alterações neuroplásticas. Isso levanta dúvidas sobre a capacidade da discografia, que se concentra na nocicepção estrutural, de identificar de forma confiável o principal gerador de dor em uma população com sintomas de longa data. A duração prolongada da dor também pode ajudar a explicar por que relativamente poucos pacientes com preferência direcional foram identificados neste estudo. A investigação da dor lombar em um paciente mais agudo, em que os fatores nociceptivos têm maior probabilidade de explicar a dor do paciente, poderia, portanto, fornecer informações adicionais valiosas.

No nível estrutural, a RM pode ajudar a identificar a dor discogênica com alterações de Modic Tipo 1 associadas à dor discogênica, mostrando uma alta razão de probabilidade positiva, apesar de apenas uma razão de probabilidade negativa moderada. É interessante notar que, conforme mencionado pelos autores na discussão, os indivíduos com alterações de Modic Tipo 1 normalmente não respondem a testes de movimentos repetidos e, portanto, raramente são classificados como tendo uma preferência direcional. Isso sugere que a dor discogênica associada às alterações de Modic Tipo 1 e a dor discogênica em pacientes com preferência direcional podem representar dois fenótipos clínicos distintos.

Fale comigo 

Para avaliar os resultados desse estudo, vamos primeiro discutir o que são sensibilidade e especificidade. Ambos são expressos em porcentagens e, quanto mais próximos de 100%, melhor é o desempenho do teste. Sensibilidade refere-se à capacidade de um teste de identificar corretamente os pacientes que realmente têm a condição. Um teste altamente sensível raramente deixa passar indivíduos afetados, o que significa que produz muito poucos falsos negativos. 

Por outro lado, a especificidade reflete a capacidade de um teste de identificar corretamente as pessoas que não têm a condição. Um teste com alta especificidade produz muito poucos falsos positivos, o que significa que raramente rotula uma pessoa saudável como afetada. 

As razões de probabilidade (LRs) levam a sensibilidade e a especificidade um passo adiante e nos ajudam a entender o que um resultado de teste realmente significa para um paciente individual. Uma razão de verossimilhança positiva (LR+) nos diz o quanto é mais provável que uma pessoa com a condição tenha um teste positivo em comparação com alguém sem a condição, enquanto uma razão de verossimilhança negativa (LR-) nos diz o quanto é menos provável que uma pessoa com um resultado de teste negativo tenha a condição. Em termos simples, o LR+ ajuda a descartar um diagnóstico (um bom LR+ geralmente está acima de 5, idealmente acima de 10), e o LR- ajuda a descartar um diagnóstico (um bom LR- geralmente está abaixo de 0,3, idealmente abaixo de 0,1). Ao contrário da sensibilidade e da especificidade, que descrevem o desempenho do teste em geral, os índices de probabilidade permitem que os clínicos combinem a probabilidade pré-teste de um paciente (qual a probabilidade da condição antes do teste) com o resultado do teste para estimar uma probabilidade pós-teste, fornecendo uma imagem mais clara do risco real do paciente.

Para este estudo, os pacientes que apresentam três ou mais sinais de preferência direcional provavelmente têm dor discogênica porque o teste tem alta especificidade (0,91). No entanto, a sensibilidade é baixa (0,45), o que significa que muitos pacientes que realmente têm dor discogênica podem não ser identificados pelo teste. O LR+ de 5,16 indica que um resultado positivo do teste aumenta substancialmente a probabilidade de um paciente realmente ter dor discogênica, tornando o teste útil para descartar o diagnóstico. Por outro lado, o teste não é muito eficaz para descartar a dor discogênica quando o resultado é negativo (LR+ = 0,60). Para pacientes que apresentam todos os cinco sinais de preferência direcional, a sensibilidade permanece relativamente baixa (0,48), o que significa que muitos pacientes que realmente têm dor discogênica podem não ser detectados pelo teste. No entanto, a especificidade é muito alta (0,94), indicando que os pacientes com teste positivo têm grande probabilidade de realmente ter dor discogênica, com pouquíssimos falsos positivos. O LR+ de 7,65 mostra que um teste positivo é útil para descartar o diagnóstico, enquanto o LR- de 0,56 indica que um resultado negativo do teste não é muito eficaz para descartar a dor discogênica.  Consequentemente, teste de preferência direcional parece ter utilidade limitada como ferramenta de triagem nessa população de pacientes.

Para atender aos objetivos secundários, os pesquisadores procuraram identificar a melhor combinação de sinais e sintomas clínicos que pudesse prever com precisão a dor discogênica, desenvolvendo efetivamente uma regra de decisão clínica (CDR). Usando o método Best Subset Selection (BeSS), eles testaram sistematicamente várias combinações de achados clínicos - como limitação da extensão lombar, presença de deslocamento lateral, dor persistente ou recorrente e vários testes de provocação - para determinar qual combinação oferecia a melhor precisão preditiva. O Critério de Informação Bayesiana (BIC) foi então aplicado para selecionar o modelo mais eficiente.

Depois de selecionar o subconjunto ideal de preditores, os pesquisadores avaliaram o desempenho diagnóstico do modelo. Eles usaram uma curva ROC (Receiver Operating Characteristic, Característica de Operação do Receptor) para examinar a compensação entre sensibilidade e especificidade, calculando uma Área Sob a Curva (AUC) de 0,57, o que indica pouca capacidade de discriminação. O limiar de diagnóstico ideal, identificado por meio do índice de Youden, produziu uma sensibilidade de 0,66 e uma especificidade de 0,52, com as correspondentes razões de verossimilhança positiva e negativa (LR+ = 1,38; LR- = 0,66). Juntos, esses resultados demonstram que a CDR proposta teve valor diagnóstico limitado e não foi capaz de distinguir de forma confiável entre dor discogênica e não discogênica em pacientes que não podem ser submetidos ao teste de preferência direcional. Outros ECRs devem ser conduzidos antes de qualquer adoção na prática clínica. 

Mensagens para levar para casa 

• Alta especificidade, baixa sensibilidade: O teste de preferência direcional tem alta especificidade (0,91-0,94), mas baixa sensibilidade (0,45-0,48) para detectar dor lombar discogênica. Isso significa que um teste positivo de PD sugere fortemente uma dor discogênica verdadeira, mas um teste negativo não a exclui.
• Útil para a confirmação, não para triagem: A razão de verossimilhança positiva (LR+ 5,16-7,65) indica que o o teste de preferência direcional é valioso para confirmar a dor discogênica em pacientes, mas sua capacidade limitada de detectar todos os casos o torna inadequado como ferramenta de triagem geral.
• A crônica é importante: Em populações com dor lombar de longa duração (duração média >3,5 anos), é provável que teste de preferência direcional possa identificar menos casos positivos devido às implicações mais amplas de vários fatores causadores de dor.
• Pacientes agudos versus crônicos: teste de preferência direcional pode ser mais informativo em pacientes com dor lombar mais aguda, em que os fatores nociceptivos são mais propensos a causar sintomas.
• Fenótipos distintos: A dor discogênica associada às alterações de Modic Tipo 1 pode não responder a testes de movimentos repetidos e raramente mostra uma preferência direcionalsugerindo diferentes fenótipos clínicos que devem ser considerados pelos fisioterapeutas.
• Avaliação complementar: O teste de preferência direcional deve ser usado juntamente com outros achados clínicos, histórico do paciente e, quando apropriado, exames de imagem para orientar o gerenciamento individualizado, e não como uma ferramenta de diagnóstico autônoma.

Aqui está um guia útil da Physiotutors para apoiar suas avaliações de LBP.

Referência 

Deneuville JP, Laslett M, Cervantes A, Peterlongo S, Ounajim A, Artico R. Validade simultânea do fenômeno de preferência direcional em comparação com a discografia lombar controlada: Uma análise suplementar de um estudo de precisão diagnóstica. MUSCULOESQUELÉTICO. 2025 Sep 10;80:103413. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103413. Epub ahead of print. PMID: 40946393.