Introdução

Os músculos glúteo médio e glúteo mínimo são essenciais para a função de abdução do quadril e para a eficiência da marcha. Rupturas dos seus tendões são cada vez mais reconhecidas como fatores que contribuem para dor lateral no quadril e limitações funcionais, como uma marcha de Trendelenburg. Embora a função possa ficar gravemente comprometida, exigindo cirurgia para reparar os tendões danificados, a literatura ainda não dispõe de dados objetivos e confiáveis sobre a força dos abdutores do quadril antes e depois de procedimentos cirúrgicos. A maioria dos relatos baseou-se em sistemas de classificação subjetivos, como a escala MRC, o que limita a reprodutibilidade. Além disso, apesar de o reparo cirúrgico ter como objetivo restaurar a integridade do tendão, não está claro se isso se traduz em uma recuperação funcional significativa do músculo — nem se a gravidade da ruptura influencia os desfechos. Este estudo aborda essas lacunas ao fornecer dados objetivos de força obtidos por dinamometria, antes e 1 ano após a reconstrução cirúrgica. Como objetivo secundário, são explorados os desfechos funcionais e os fatores prognósticos.

Métodos

Um estudo de coorte prospectivo, seguindo as diretrizes STROBE, foi conduzido entre 2018 e 2023. As participantes do sexo feminino com lacerações do tendão glúteo confirmadas por ressonância magnética foram acompanhadas desde antes da cirurgia (linha de base) até 12 meses após a cirurgia. Foram elegíveis lacerações do tendão do glúteo médio com ou sem laceração do glúteo mínimo. Mulheres com lacerações isoladas do tendão do glúteo mínimo foram excluídas do estudo. Foram incluídas apenas participantes que realizaram reparo cirúrgico aberto do tendão; portanto, além do reparo do tendão, não foi realizada nenhuma outra cirurgia. Foram incluídas 24 mulheres saudáveis pareadas por idade como grupo de controlo.

Procedimento cirúrgico

A cirurgia foi realizada com reparo aberto por uma abordagem lateral direta. As lacerações do tendão foram reanexadas anatomicamente usando âncoras ósseas. Os cirurgiões classificaram as lacerações no intraoperatório, com base na classificação de Horsens, em lacerações de espessura total e de espessura parcial.

Reabilitação no pós-operatório

Fase 1 (0–6 semanas):

A alta hospitalar era, normalmente, no próprio dia da cirurgia. Os doentes foram autorizados a iniciar a marcha com apoio parcial de 20 kg, usando canadianas, nas primeiras 6 semanas. Era proibida a abdução ou a adução ativas. Nessas primeiras 6 semanas, o doente realizou exercícios domiciliários sem carga para controlo do edema e ativação ligeira. 

Fase 2 (6–12 semanas):

Nesta segunda fase, a progressão para a carga total foi sendo atingida gradualmente, à medida que o padrão de marcha era normalizado. A reabilitação foi delegada à clínica local de fisioterapia do paciente, seguindo um protocolo prescrito e supervisionado por um fisioterapeuta especializado do centro cirúrgico. Nesta fase, as progressões foram mais individualizadas e acompanhadas por um fisioterapeuta local.

Fase 3 (+12 semanas):

A partir de 12 semanas, a reabilitação foi, em grande parte, gerida de forma autónoma, sem supervisão de fisioterapia estruturada reportada até ao seguimento de 1 ano.

Medidas de resultado

1. A força máxima de abdução isométrica do quadril foi medida com um dinamómetro manual, de acordo com um protocolo padronizado (Kemp et al. 2013). Foram realizados três ensaios, sendo registado o melhor resultado. As marcações padronizadas garantiram a colocação consistente do dinamómetro e a medição da distância (braço de alavanca) do momento. A distância do braço de alavanca foi medida desde o eixo articular de rotação até ao ponto de aplicação do transdutor de força em cada teste. Para a força de abdução do quadril, o transdutor de força foi aplicado distalmente na perna distal lateral, 5 cm proximal ao maléolo lateral, com o braço de alavanca medido desde o trocânter maior até a este ponto. Para cada teste, o torque foi calculado multiplicando a força (medida em newtons (N)) pelo comprimento do braço de alavanca medido em metros (m) e, em seguida, os dados foram normalizados pelo peso corporal (medido em quilogramas (kg)) para expressar o valor em Nm/kg. Todos os testes foram realizados bilateralmente. A diferença clinicamente importante mínima não foi mencionada especificamente. 
2. O Índice de Simetria de Membro (LSI) foi calculado a partir de medições absolutas de força durante o teste isométrico. A força do membro afetado foi dividida pela força da perna contralateral e multiplicada por 100.
3. O teste de Trendelenburg foi realizado para avaliar a função dos abdutores do quadril. O paciente ficou em apoio monopodal por 30 segundos e o avaliador, em pé atrás do paciente, colocou as mãos nas cristas ilíacas para observar a ocorrência de queda pélvica de cada lado. Um teste positivo foi caracterizado por queda pélvica no lado contralateral, abaixo da linha horizontal entre ambas as cristas ilíacas.
4. Foram incluídos desfechos relatados pelos pacientes
   • Dor lateral no quadril (NRS) média nos últimos 14 dias em repouso, durante as actividades da vida diária e na pior dor.
   • Função da anca, medida pelo Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS)

Resultados

Foram incluídos 36 pacientes e 24 controles saudáveis. 

Os dados do teste de força mostraram que os pacientes aumentaram a força máxima de abdução do quadril do lado operado 1 ano após a reconstrução do tendão glúteo.

Os autores observaram que, 1 ano após a cirurgia, 61% atingiram o intervalo de referência de 95% para a força máxima de abdução. 

Além disso, afirmaram que 69% dos pacientes atingiram o nível de referência saudável de simetria da força de abdução no acompanhamento de 1 ano.

Ao analisar com mais detalhe pacientes com rotura do tendão glúteo parcial versus de espessura total, os autores reportaram uma “tendência para os pacientes com rotura de espessura total apresentarem menor força do que aqueles com rotura parcial”. Ainda assim, trata-se de um achado não significativo. No entanto, eles relataram que 73% daqueles com rotura parcial atingiram níveis de referência saudáveis de força de abdução da anca, enquanto apenas 46% daqueles com rotura de espessura total conseguiram.

Ao avaliar a relação entre a recuperação da força e a função, medida pelo sinal de Trendelenburg, observou-se que, em quem apresentava sinal de Trendelenburg positivo na avaliação de 1 ano, a força máxima de abdução do quadril era significativamente menor do que naqueles com o teste negativo (0,51 [0,42, 0,95] Nm/kg vs 0,80 [0,64, 1,06] Nm/kg, P = 0,021).

Perguntas e reflexões

Os dados obtidos neste estudo de coorte prospectivo podem ajudar a orientar o prognóstico após a cirurgia e incluem informações importantes sobre quais valores de força podem ser considerados normais ou patológicos. Também é possível estimar os prazos esperados de recuperação da força com base em estudos desse tipo — especialmente quando o seu paciente tem características comparáveis às da coorte analisada. Embora não tenha havido diferença significativa na recuperação da força entre os participantes com rupturas parciais versus rupturas de espessura total do tendão glúteo após a reconstrução, em alguns casos a recuperação da função de abdução do quadril pode ser um pouco mais lenta. Os autores descrevem uma “tendência” de que as rupturas de espessura total do tendão glúteo se recuperem mais lentamente, em termos de produção de força, após a reconstrução cirúrgica. De facto, ao analisar a Figura 3, verifica-se que os pacientes com lesão parcial progridem mais rapidamente para a área de referência dos 95%, definida pelos autores como “valores de força normais”, enquanto aqueles com rupturas de espessura total do tendão glúteo parecem apenas se aproximar dessa área de referência cerca de 1 ano após a cirurgia. Assim, essa informação ajuda-nos a alinhar as expectativas do paciente, informar o prognóstico e estabelecer objetivos realistas a longo prazo.

Os autores expressaram a força isométrica em Nm/kg para padronizar os resultados de acordo com o comprimento do braço de momento do participante e o peso corporal. Embora seja uma boa ideia padronizar os resultados para permitir comparações fiéis entre indivíduos, nem todo equipamento de avaliação de força expressa a força da mesma forma. Então, como sabemos que os nossos pacientes são comparáveis a esses valores de referência? 

Como o estudo definiu a força em termos de torque normalizado pela massa corporal, os valores de força de outros dinamómetros precisam primeiro ser convertidos para newtons, depois multiplicados pelo braço de momento do paciente e, por fim, divididos pela massa corporal. Assim, valores brutos de força expressos em quilogramas não são diretamente comparáveis, a menos que se utilize a mesma posição de teste, o mesmo posicionamento do dinamómetro e o mesmo cálculo do braço de momento.

A seguir, mostramos uma forma de converter os resultados de força para outras unidades.

Fale comigo sobre nerdices

Os dados de força dos participantes saudáveis foram usados para definir um limiar de referência para a força máxima de abdução da anca. Os autores definiram o limite inferior do intervalo de referência saudável como o percentil 5 da distribuição dos participantes saudáveis. Isso representa o valor abaixo do qual apenas 5% dos indivíduos saudáveis do grupo controle se enquadraram. Para a força de abdução da anca, esse limiar foi de 0,624 Nm/kg. Por isso, os pacientes que atingiram ou ultrapassaram 0,624 Nm/kg foram classificados como estando dentro do intervalo de referência saudável, enquanto aqueles abaixo desse valor não atingiram o limite inferior dos valores de referência saudáveis. No entanto, esse limiar não deve ser interpretado como recuperação completa ou como força normal média; ele representa apenas o limite mais baixo dos valores de referência saudáveis.

Um ponto de interrogação pertinente poderia ser colocado em torno da razão pela qual esse 5.º percentil foi escolhido. Especialmente porque, em seguida, os autores calcularam as percentagens de pacientes acima desse limiar e as que alcançaram simetria normal do membro. Em primeiro lugar, esse enquadramento de referência foi baseado apenas em 24 mulheres saudáveis, então, na prática, é uma amostra bem pequena para definir um limiar baseado na população. Mas, principalmente: você consideraria que está recuperado quando está apenas no 5.º percentil? Acho que não, então por que estabelecemos um limiar tão baixo para os pacientes? O 5.º percentil representa o limite inferior dos valores de referência saudáveis, não uma recuperação típica ou completa. Pessoas nesse nível ainda são saudáveis, mas claramente abaixo da média.

Isto não é apenas semântica; muda totalmente a interpretação, já que um limiar baixo para “valores normais” aumenta a perceção de sucesso na recuperação. Dizer “61% atingiram o normal” até soa tranquilizador, mas, na prática, muitos desses doentes ainda podem estar fracos quando comparados com indivíduos saudáveis em média. Assim, uma interpretação mais fiel é que 61% dos doentes atingiram o limite mínimo aceitável de força de abdução do quadril saudável — e não necessariamente força média, ideal ou total para uma função completa. Essa distinção é importante clinicamente, sobretudo porque a força de abdução do quadril em mediana do grupo de controlos saudáveis era 0,92 Nm/kg, enquanto o limiar do percentil 5 era apenas 0,624 Nm/kg.

Portanto, os achados sugerem que muitos pacientes melhoraram o suficiente para ultrapassar um limiar mínimo de referência para saúde, mas não necessariamente o suficiente para recuperar a força típica de indivíduos saudáveis. Isso é particularmente relevante ao definir metas de reabilitação, porque interromper a reabilitação assim que o paciente ultrapassa o percentil 5 pode deixar déficits residuais de força com significado sem abordagem.

Mensagens para levar para casa

Este estudo de coorte prospectivo longitudinal traz uma visão sobre os padrões de recuperação da função dos abdutores do quadril após a reconstrução do tendão glúteo, do início até 1 ano de pós-operatório. Os dados de pacientes com programação para reparo parcial ou total da espessura do tendão rompido do glúteo médio (com ou sem lesão concomitante do tendão do glúteo mínimo) foram comparados com controles saudáveis pareados por idade, para orientar os prazos de recuperação de força. Uma limitação crítica é o limiar mínimo estabelecido para recuperar a “força normal”. Os autores definiram esse limiar como o 5º percentil dos dados de força do grupo de controles saudáveis. Embora seja uma boa forma de estabelecer uma meta, o 5º percentil não pode ser considerado “normal”. Em vez disso, deve ser visto como o limite inferior aceitável do que se considera normal, e interpretá-lo como recuperação completa pode levar a uma superestimação dos desfechos dos pacientes.

Referência

Bohn, M. B., Lange, J., Lund, B., Spoorendonk, K., & Kierkegaard, S. (2025). Função dos abdutores da anca 1 ano após reconstrução cirúrgica aberta da inserção do tendão glúteo. Jospt Open, 3(3), 302–309.