Tendinopatia dos isquiotibiais proximais - Diagnóstico e tratamento fisioterápico

Apresentação clínica e exame

Se você costuma visitar nossa página da Web, talvez tenha visto ou assistido ao nosso vídeo sobre 6 dicas para diagnosticar a tendinopatia dos membros inferiores.
A tendinopatia do membro inferior pode ser diagnosticada com a ajuda dos 6 pontos a seguir:

1. Dados epidemiológicos (veja acima)
2. Dor altamente localizada na entese do tendão
3. Perda de massa muscular
4. Sinais da Hallmark
5. Início da dor 24 horas após atividades de carga alta ou rápida
6. Uma relação proporcional entre carga e dor.

Neste blog, especificaremos esses 6 pontos para o tendão isquiotibial proximal e analisaremos os possíveis diagnósticos diferenciais.

Palpação

A palpação deve confirmar a dor bem localizada na tuberosidade isquiática. Saiba que a tendinopatia dos isquiotibiais proximais é uma das poucas tendinopatias que também pode apresentar dor referida difusa na parte posterior dos isquiotibiais. Assim como em outras tendinopatias, os sintomas geralmente se tornam menos proeminentes após um curto período de aquecimento. A localização da dor exige um diagnóstico diferencial extenso.

Diagnóstico diferencial

Os diagnósticos diferenciais, com sintomas mais difusos, são:

1. Dor nas articulações sacroilíacas, que pode ser identificada e excluída com o Cluster de Laslett.
2. Dor referida nas articulações facetárias lombares, geralmente de L4/L5 e especialmente de L5/S1, que pode ser examinada por PIVMs de extensão 3D e teste de provocação de PA.
3. O nervo ciático pode ficar irritado na área glútea profunda, o que antigamente era chamado de síndrome do piriforme e hoje é chamado de síndrome glútea profunda.
4. Além da palpação dos músculos glúteos profundos, existem alguns testes para ajudar nesse diagnóstico de exclusão que esticam ou contraem os músculos glúteos profundos para prender o nervo ciático. Você também pode realizar testes neurodinâmicos, como o teste Slump, que deve apresentar resultados positivos
5. Além disso, em corredoras com dor medial à tuberosidade isquiática, devemos levar em conta uma fratura por estresse do ramo isquiático. Em última análise, o diagnóstico só pode ser feito por meio de exames de imagem.
6. Em atletas adolescentes que chutam, temos que levar em conta a apofisite e, em atletas pós-adolescentes, na faixa dos 20 e 30 anos, uma placa de crescimento não fundida pode ser responsável pela falta de resposta à terapia conservadora
7. No caso de início agudo, devemos considerar as rupturas parciais e totais do tendão isquiotibial proximal, que geralmente ocorrem com um estalo audível na flexão extrema do quadril combinada com a extensão do joelho.
8. Por fim, um paciente pode sofrer de impacto isquiofemoral, que ocorre quando o trocanter menor do fêmur colide com o osso isquiático durante a rotação externa do quadril.

Desgaste muscular

No caso da tendinopatia do isquiotibiais proximal, a literatura que descreve as alterações atróficas é escassa. Como regra geral para tendinopatia, o músculo do tendão afetado e os músculos da cadeia cinética distal a esse músculo são afetados. Para examinar a perda de massa muscular nesse caso, observe os isquiotibiais e as panturrilhas quanto ao volume e às diferenças musculares e apalpe-os quanto ao tônus, que geralmente é reduzido se o paciente não os estiver usando muito.

Sinal Hallmark

O sinal característico da tendinopatia proximal dos isquiotibiais é a dor ao sentar-se na inserção do tendão, pois ele está sendo comprimido entre a superfície do assento e a tuberosidade isquiática.

Início/exacerbação da dor 24 horas após atividades de alta carga

Início ou exacerbação da dor 24 horas após atividades de carga alta ou rápida: No caso do tendão proximal, é necessário solicitar especificamente um aumento no volume, na intensidade ou na frequência de sprinting, lunging, hurdles ou hill running que levaram ao início dos sintomas. Isso também ocorre com frequência após uma pausa prolongada. E, em segundo lugar, a dor geralmente aumenta 24 horas após essas atividades de carga alta e rápida. Lembre-se de que as atividades que exigem alongamento estático, como ioga ou pilates, e até mesmo a simples posição sentada também podem induzir a tendinopatia.

Relação proporcional entre carga e dor

Como em toda tendinopatia, você está procurando um aumento da dor com um aumento da carga no tendão isquiotibial proximal. Um bom teste de provocação inicial pode ser uma ponte de duas pernas, seguida de uma ponte de joelho dobrado com uma perna só. Em seguida, continue com uma ponte com uma alavanca longa e avance para uma carga e velocidade mais altas, como nas capturas, por exemplo. Um teste muito intenso é pedir ao paciente para executar um levantamento terra com duas pernas, que é novamente progredido para uma versão com uma perna só, com carga e velocidade adicionais. Os níveis de dor devem aumentar com o aumento da dificuldade, portanto, se a ponte de uma perna só tiver recebido uma pontuação de 3 de 10, uma ponte de alavanca longa com carga e velocidade adicionais deverá ser mais alta, com as pontuações mais altas em deadlifts de uma perna só com carga e velocidade adicionais.

A literatura descreve três testes ortopédicos comuns para diagnosticar a tendinopatia dos isquiotibiais proximais. São elas:

• Teste Puranen-Orava
• Teste de alongamento de joelho dobrado
• Teste de alongamento modificado de joelho e flexão

O QUE PROCURAR PARA EVITAR LESÕES NOS ISQUIOTIBIAIS, PANTURRILHAS E QUADRÍCEPS

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Tratamento

Diferentemente da tendinopatia de Aquiles e da patelar, a tendinopatia proximal dos isquiotibiais é menos prevalente. Por esse motivo, não temos conhecimento de nenhum estudo controlado e randomizado que avalie a eficácia de um programa de carga progressiva como os que apresentamos para a tendinopatia de Aquiles e patelar. Embora as evidências de alto nível sejam escassas, os princípios de reabilitação são idênticos. Os exercícios de reabilitação a seguir são inspirados em diferentes opiniões de especialistas de Jill Cook e Peter Malliaras, bem como em um comentário clínico de Tom Goom e colegas. Um possível programa de reabilitação em quatro estágios pode ser assim:

Vamos dar uma olhada mais de perto em cada estágio da reabilitação:

Gerenciamento - Modificação da dor

Como em outras tendinopatias dos membros inferiores, a modificação da carga é fundamental para diminuir a dor e a irritabilidade. Especialmente as cargas de armazenamento de energia devem ser limitadas a atividades que possam ser realizadas com dor tolerável e com aumentos nos níveis de dor que se resolvam em 24 horas. Em um tendão altamente irritável, pode ser útil:

• Limite o alongamento dos isquiotibiais se houver dor
• Modificar a posição sentada: Uma almofada especial para os isquiotibiais pode ajudar ou sentar-se em uma toalha enrolada para que o peso recaia principalmente sobre a parte posterior das coxas em vez do ísquio, sentar-se com uma inclinação pélvica posterior é preferível ou sentar-se em uma cadeira mais alta
• O agachamento nas funções diárias também deve ser limitado se houver dor

Assim como em outras tendinopatias dos membros inferiores, um programa de carga progressiva é fundamental para a recuperação. Para monitorar a dor e determinar a tolerância à carga, você pode usar um teste de carga, como a ponte de alavanca curta ou longa, no mesmo horário diariamente. O paciente realiza o teste e classifica o nível de dor em uma repetição.

Como mencionado anteriormente, todos os exercícios devem ser realizados com níveis de dor toleráveis e o aumento da dor deve ser resolvido em 24 horas. Se esse não for o caso, isso significa que o paciente ainda não é tolerante à carga desses exercícios.

Estágio 1: Isométrico

Objetivo: principalmente diminuir a dor ou, caso o paciente seja tolerante à carga isotônica, 2 a 3 vezes por dia, a isometria pode ser continuada durante todo o programa de reabilitação nos dias de folga, se o efeito for positivo.

Comece em posições com a menor compressão do tendão isquiático proximal contra o tubérculo isquiádico (0° de flexão do quadril)

• Puxador de perna reta com elástico
• Extensão isométrica do tronco
• Máquina de flexão de perna isométrica 45°, 45s x5 de pelo menos 70% da MVC. Variação doméstica: Flexão isométrica das pernas com uma faixa (a mais pesada possível), ponta dos pés, inclinação pélvica posterior
• Pontes (alavancas curtas e longas): dupla, dupla com uma perna mais curta (suporte de carga, ponte de deslocamento), depois perna única 🡪 alavanca longa de baixo para cima e joelho completamente reto

Estágio 2: Reabilitação isotônica (flexão restrita do quadril)

Os exercícios isotônicos de reabilitação podem ser realizados com flexão restrita do quadril. O objetivo dessa fase é restaurar a força dos isquiotibiais, o volume muscular e a capacidade da ADM funcional. Comece com flexão limitada do quadril, 3-4 séries x 15 repetições, progredindo para 6-8 a cada dois dias com uma cadência de 3-0-3. Use um metrônomo se os pacientes tiverem dificuldades com a velocidade.

Exemplos de exercícios:

• Extensão do quadril em decúbito ventral (com ou sem theraloop)
• Flexões para os isquiotibiais (melhor na posição deitada): Se um paciente não puder realizar exercícios concêntricos, você pode optar por se concentrar nos excêntricos, a melhor maneira de isolar os isquiotibiais
• Ponte: Quando 15 a 20 repetições forem fáceis, progrida, com as mesmas progressões que as isométricas, comece com a mais desafiadora com tolerância de carga aceitável
• Corrediças excêntricas da ponte
• Isquiotibiais nórdicos, bons para corridas de alta velocidade

Estágio 3: Reabilitação isotônica em flexão

Nesse estágio, ele pode ser iniciado quando os exercícios isotônicos em flexão restrita do quadril forem tolerados. Os parâmetros de dosagem e carga são idênticos aos do estágio 2.

Alguns exemplos de exercícios são:

• Impulsão do quadril sem/com peso, com uma ou duas pernas
• Os step-ups, que são uma opção melhor para pessoas sedentárias e idosas, aumentam o peso para 30 kg 🡪 Progresso com a altura do step (romeno)
• Levantamento terra (para atletas): joelho reto, costas retas, progredir até cerca de 30-35 kg com o banco de dados, depois usar a barra 🡪 progredir para uma perna só, também chamada de mergulhador
• Alternativa: Puxar o cabo para baixo (joelho reto, costas retas)
• Agachamentos divididos (carga até o peso corporal) ou lunges

Estágio 4: Exercícios de armazenamento de energia

Esse estágio só é necessário para atletas que retornam a esportes que exigem armazenamento de energia e carga de impacto. Os exercícios podem ser realizados a cada três dias. Os requisitos para iniciar essa fase são a força bilateral semelhante nos exercícios de perna única dos estágios 2 e 3, bem como a execução e o controle adequados dos exercícios de armazenamento de energia.

Alguns exemplos de exercícios são:

• Saltos variáveis: perna dupla, perna única, para frente, para trás, para os lados, em um stepper, um skips
• Corrida resistida ou empurrar ou puxar trenó rápido
• Balanços com kettlebell
• Salto com pernas alternadas

Por fim, o retorno gradual ao esporte pode ser iniciado assim que o paciente for tolerante à carga de progressões de exercícios de armazenamento de energia que reproduzam as demandas de seu esporte em relação ao volume e à intensidade das funções de armazenamento de energia relevantes. O retorno à competição é permitido assim que o paciente estiver tolerante à carga de treinamento completo.

Deseja saber mais sobre como tratar os tendões? Em seguida, dê uma olhada nos artigos de nosso blog:

• 6 fatores de risco para tendinopatia que você precisa conhecer (o número 5 pode surpreendê-lo!)
• Isometria - uma arma maravilhosa para diminuir a dor?
• 7 fatos cruciais que você não sabia sobre os tendões

Referências

Cacchio, A., Borra, F., Severini, G., Foglia, A., Musarra, F., Taddio, N., & De Paulis, F. (2012). Confiabilidade e validade de três testes de provocação de dor usados para o diagnóstico de tendinopatia crônica dos isquiotibiais proximais. British journal of sports medicine, 46(12), 883-887.

Goom, T. S., Malliaras, P., Reiman, M. P., & Purdam, C. R. (2016). Proximal hamstring tendinopathy: clinical aspects of assessment and management. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 46(6), 483-493.