Instabilidade rotatória póstero-lateral do cotovelo (PLRI) | Diagnóstico e tratamento
Instabilidade rotatória póstero-lateral do cotovelo (PLRI) | Diagnóstico e tratamento
Introdução e epidemiologia
O cotovelo é a segunda articulação mais frequentemente deslocada no corpo, depois do ombro. A PLRI é a forma mais comum de instabilidade do cotovelo resultante do rompimento do complexo do ligamento colateral lateral. Isso leva à subluxação rotatória póstero-lateral da ulna e do rádio.Normalmente, ocorre como resultado de uma queda sobre a mão estendida, gerando uma carga axial, uma força de valgo e um movimento de rotação externa sobre o antebraço em relação ao úmero.
Isso faz com que a cabeça do rádio e a ulna proximal subluxem posterolateralmente, afastando-se do úmero de forma rotatória, desprendendo ou rompendo o complexo do ligamento colateral lateral (LCL)(Camp et al. 2017).
A gravidade da PLRI pode ser dividida em três estágios(Camp et al. 2017):
1. Descolamento ou ruptura do complexo LCL
2. Luxação empoleirada: Maior deslocamento anterior, progressão da ruptura do tecido anteriormente e posteriormente ao redor do cotovelo para o lado medial
3. Deslocamento total: O rompimento do tecido envolve o ligamento colateral medial, que normalmente é descolado do osso
Com um deslocamento maior, as forças de deslocamento continuam a desprender ou romper a origem comum do flexor-pronador, resultando em um cotovelo grosseiramente instável (descrito como estágio 3c).
Além do trauma, a PLRI também pode estar associada ao cotovelo de tenista ou à lesão iatrogênica de uma cirurgia prévia do cotovelo lateral. Também pode se apresentar como uma PLRI tardia causada por cubito varo devido à má união de uma fratura supracondiliana do úmero na infância(Camp et al. 2017).
Atualmente, não há dados sobre incidência ou prevalência descritos na literatura sobre a instabilidade do cotovelo.
Apresentação clínica e exame
Sinais e sintomas
O histórico do paciente geralmente revela um trauma anterior no cotovelo com um evento de subluxação ou luxação ou uma cirurgia anterior no cotovelo lateral(Singleton et al. 2004).
Os pacientes geralmente se queixam de dor no cotovelo lateral em atividades que colocam o cotovelo em extensão e supinação. Isso pode ser, por exemplo, empurrar os apoios de braço para se levantar de uma cadeira ou fazer um movimento de flexão em decúbito ventral. Além disso, a dor no cotovelo pode ser acompanhada de sintomas mecânicos, como estalidos, travamentos ou estalos, que são mais proeminentes em cerca de 40° de flexão à medida que o braço se estende(Fedorka et al. 2016).
Em contraste, os pacientes com PLRI crônica geralmente têm uma amplitude total de movimento sem dor.
Camp et al. (2017) mencionam três categorias amplas de apresentação de PLRI:
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- A maioria dos pacientes: Sintomas mecânicos de instabilidade após trauma no cotovelo com luxação, subluxação ou fratura-luxação. Esses pacientes reclamam de cliques, estalos ou ruídos. Os pacientes podem notar uma protuberância e/ou uma covinha se o cotovelo tiver uma tendência de subluxação por mais de alguns segundos. Alguns pacientes podem até ser capazes de subluxar o rádio por vontade própria.
- Os pacientes apresentam dor no cotovelo lateral, geralmente sem sintomas mecânicos, e um histórico de cotovelo de tenista ou cirurgia no cotovelo lateral. Muitas vezes, esses pacientes receberam injeções de cortisona para o cotovelo de tenista, o que pode ter uma relação causal com o desenvolvimento da instabilidade.
- PLRI atrasada: A mecânica alterada do cotovelo causa atenuação gradual do complexo LCL. Isso pode ocorrer com frequência em pacientes com cúbito varo devido a uma má união supracondiliana na infância e em pacientes com displasia ou hipoplasia da coronoide.
Exame físico
Para começar a avaliação, deve-se examinar a mecânica e o alinhamento do cotovelo, especialmente no caso de cúbito varo. De acordo com Camp et al. (2017), o Teste da Gaveta Rotatória Posterolateral é o teste mais confiável e sensível para a PLRI, pois pode ser realizado em pacientes anestesiados e acordados. Entretanto, nenhum estudo ainda validou essa afirmação.
O teste Lateral Pivot-Shift pode ser difícil de ser realizado em pacientes acordados devido ao relaxamento inadequado ou ao desconforto. Por esse motivo, o teste tem pontuação positiva no caso de Apreensão.
Por esse motivo, o teste também é chamado de Lateral Pivot-Shift Apprehension Test. O teste Pivot-Shift foi validado por Regan et al. (2006) , que encontraram uma sensibilidade de 100% em indivíduos anestesiados e 37,5% em pacientes acordados com valores de especificidade desconhecidos.
A apreensão do paciente (acordado), portanto, indica um teste positivo e geralmente ocorre em torno de 20 a 40° de flexão do cotovelo.
A subluxação pode ser reduzida com um clunk (em pacientes que conseguem relaxar completamente).
Outros testes ortopédicos comuns para avaliar a instabilidade rotatória posterolateral do cotovelo são:
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