Instabilidade patelar | Diagnóstico e tratamento

Introdução e mecanismo patogênico

A instabilidade patelar afeta principalmente pacientes adolescentes ativos e atinge seu pico entre 10 e 20 anos de idade. Ela é responsável por até 3% das lesões agudas no joelho e as taxas de recorrência variam de acordo com a fonte, mas são frequentes.

Mecanismo patogênico

O tendão do quadríceps exerce uma força sobre a patela que é ligeiramente lateral à linha média e é contraposta pelo vasto medial e pelo ligamento patelofemoral medial. Quando características anatômicas como displasia troclear, aumento do ângulo Q, patela alta, aumento da distância entre a tuberosidade tibial e o sulco troclear e anormalidades de torção estão presentes, elas podem aumentar ainda mais o risco de instabilidade ou luxação da patela. Devido a subluxações ou luxações da patela, a cartilagem retropatelar colide com o côndilo femoral lateral. Assim, defeitos na cartilagem são comuns e, em cerca de 90% dos casos, o ligamento patelofemoral medial é rompido ou alongado. As luxações traumáticas são mais frequentemente associadas a mais danos à cartilagem devido ao mecanismo de alta energia.

Quadro clínico

As luxações patelares ocorrem com mais frequência durante a prática de esportes, mas em alguns casos podem ocorrer de forma atraumática. Em um evento traumático, o joelho é flexionado em sua maior parte e sujeito a uma força de valgo ou recebe um golpe anterior ou medial no joelho. O paciente provavelmente lhe dirá que o joelho está cedendo e que há uma sensação ou som de "estalo" que pode ser seguido de inchaço e possivelmente hemartrose. A maioria dessas lesões se reduz espontaneamente e, às vezes, a presença de hemartrose pode ser o único sinal que indica a ocorrência de uma luxação.

Dois "tipos" de pacientes com instabilidade patelar são propostos por Hiemstra et al. (2014)

1. ARMADILHAS: Significa "Fraco, Atraumático, Anatomia de Risco, Dor e Subluxação". Esse grupo inclui pacientes mais jovens com força e controle neuromuscular do quadríceps diminuídos (especialmente do vasto medial) e estabilidade reduzida do núcleo. Esse grupo também está associado a problemas anatômicos que contribuem para a instabilidade e a recorrência da patela, como displasia troclear, sulco troclear raso e curto, pé plano, grande distância entre a tuberosidade tibial e o sulco troclear, aumento da frouxidão ligamentar, inclinação patelar ampliada, alinhamento valgo do membro e anormalidades rotacionais da tíbia e do fêmur. Eles se apresentam mais frequentemente com sintomas de dor patelofemoral e subluxações recorrentes do que com episódios de luxação franca. Os movimentos que exigem força mínima geralmente estão na base dos sintomas de instabilidade e as subluxações ou luxações ocorrem frequentemente sem trauma.

1. STAID: "STrong, Anatomia normal, Instabilidade e deslocamento". Esse grupo inclui mais pacientes que sofrem uma luxação patelar em uma idade mais avançada e mais unilateralmente. Eles tendem a ter maior força do quadríceps e estabilidade do núcleo e nenhum fator anatômico predisponente claro. O evento da luxação é de natureza traumática e, com frequência, eles não apresentam nenhuma queixa de dor patelofemoral antes de sofrerem a luxação.

Exame

Inspeção

Caso a patela ainda esteja deslocada, ela provavelmente será deslocada lateralmente. Em casos mais sutis de instabilidade patelar com subluxações recorrentes, os sinais de fraqueza e perda de força do quadríceps geralmente são visíveis. Avalie o alinhamento dos membros e a presença de um ângulo Q aumentado. Muitos pacientes terão o membro em posição de valgo, o que pode resultar de anteversão femoral, hiperpronação do pé ou torção tibial externa, mas também de musculatura fraca do quadril

Avaliação funcional

A amplitude de movimento e a força da extremidade inferior devem ser avaliadas bilateralmente, mas a comparação com valores normativos pode ser interessante caso haja déficits de força bilaterais.

Provocação

• -Teste de Apreensão Patelar
• Teste de Apreensão Patelar em Movimento

Exame ativo

O sinal de J pode ser indicativo de mau posicionamento da patela. Além disso, pode-se observar a (in)capacidade de mover e carregar a articulação do joelho, bem como sinais de apreensão durante o movimento.

• Exame passivo

A dor e o inchaço geralmente impedem uma avaliação passiva. Quando possível, o exame geralmente revela sensibilidade no epicôndilo medial do fêmur e da patela, e apreensão durante o deslocamento lateral da patela. O epicôndilo femoral lateral pode estar sensível devido à colisão com a patela durante a luxação e/ou redução. A sensibilidade sobre a origem do ligamento patelofemoral medial (sinal de Bassett) pode ser indicativa de uma ruptura ligamentar. Um aumento do deslizamento lateral da patela (2 ou 3 quadrantes da largura da patela) acompanhado de apreensão pode dar uma ideia de frouxidão ligamentar ou ruptura.

A frouxidão ligamentar geral pode ser avaliada com o escore de Beighton. Alguns autores descrevem um defeito palpável ao longo do retináculo medial ou do ligamento patelofemoral medial.

Um teste de trituração patelar positivo pode sugerir uma lesão condral.

A inclinação lateral da patela pode sugerir um retináculo lateral apertado.

Tratamento

Inicie a sustentação total do peso conforme tolerado e progrida a amplitude de movimento gradualmente, juntamente com a reabilitação da propriocepção e da força. A hipermobilidade pode aumentar o risco de sofrer uma luxação da rótula, por isso é importante ter boa força e controle neuromuscular em toda a amplitude de movimento.

• A estabilidade da articulação patelofemoral é mantida pelos estabilizadores estáticos (anatomia da articulação), estabilizadores ativos (M. Quadríceps femoris) e estabilizadores passivos (ligamentos retinaculares). Como somente os estabilizadores ativos podem ser treinados com o tratamento conservador, o fortalecimento eficaz deve se concentrar inicialmente na oposição ao deslocamento lateral excessivo da patela e à posição de valgo do joelho. Portanto, a musculatura do vasto medial e dos glúteos pode ser direcionada já no início da reabilitação. O paciente deve ser forte o suficiente para suportar os momentos de rotação externa induzidos por forças de valgo, por exemplo, durante uma jogada de rúgbi. Aqui também a musculatura dos isquiotibiais desempenha um papel importante.

• O uso de bracing ou McConnell taping pode ajudar o paciente a voltar a participar de atividades esportivas ou a superar o medo de carregar o joelho na primeira fase da reabilitação. As joelheiras articuladas ou de estabilização lateral podem melhorar a sensação de estabilidade do paciente e aumentar sua confiança no joelho.

Referências

Petri M, Ettinger M, Stuebig T, Brand S, Krettek C, Jagodzinski M, Omar M. Current Concepts for Patellar Dislocation (Conceitos atuais de luxação patelar). Arch Trauma Res. 2015 Sep 1;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. PMID: 26566512; PMCID: PMC4636822.

Hiemstra LA, Kerslake S, Lafave M, Heard SM, Buchko GM. Introdução de um sistema de classificação para pacientes com instabilidade patelofemoral (WARPS e STAID). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Nov;22(11):2776-82. doi: 10.1007/s00167-013-2477-0. Epub 2013 Mar 28. PMID: 23536205.

Johnson DS, Turner PG. Tratamento da luxação lateral da patela pela primeira vez. Joelho. 2019 Dec;26(6):1161-1165. doi: 10.1016/j.knee.2019.10.015. Epub 2019 Nov 11. PMID: 31727430. 

Baryeh K, Getachew F. Luxação da patela: uma visão geral. Br J Hosp Med (Londres). 2021 Aug 2;82(8):1-10. doi: 10.12968/hmed.2020.0429. Epub 2021 Aug 4. PMID: 34431342. 

Ménétrey J, Putman S, Gard S. Retorno ao esporte após luxação patelar ou após cirurgia para instabilidade patelofemoral. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Oct;22(10):2320-6. doi: 10.1007/s00167-014-3172-5. Epub 2014 Jul 22. PMID: 25047793; PMCID: PMC4169614. 

Weber AE, Nathani A, Dines JS, Allen AA, Shubin-Stein BE, Arendt EA, Bedi A. An Algorithmic Approach to the Management of Recurrent Lateral Patellar Dislocation (Uma abordagem algorítmica para o tratamento da luxação patelar lateral recorrente). J Bone Joint Surg Am. 2016 Mar 2;98(5):417-27. doi: 10.2106/JBJS.O.00354. Erratum in: J Bone Joint Surg Am. 2016 Jun 15;98(12):e54. PMID: 26935465.

Martin RK, Leland DP, Krych AJ, Dahm DL. Tratamento de luxações patelares iniciais e avaliação de fatores de risco para instabilidade patelar recorrente. Sports Med Arthrosc Rev. 2019 Dec;27(4):130-135. doi: 10.1097/JSA.0000000000000239. PMID: 31688530. 

Ling DI, Brady JM, Arendt E, Tompkins M, Agel J, Askenberger M, Balcarek P, Parikh S, Shubin Stein BE. Desenvolvimento de um modelo multivariável baseado em fatores de risco individuais para luxação patelar lateral recorrente. J Bone Joint Surg Am. 2021 Apr 7;103(7):586-592. doi: 10.2106/JBJS.20.00020. PMID: 33787553.