Cefaleia em salvas | Diagnóstico e tratamento Tudo o que você precisa saber

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Cefaleia em salvas | Diagnóstico e tratamento Tudo o que você precisa saber

Introdução e epidemiologia

A cefaleia pode ocorrer isoladamente, mas também é um sintoma muito comum em pacientes com dor cervical: mais de 60% daqueles cuja principal queixa é dor cervical relatam episódios concomitantes de cefaleia. Por isso, é essencial descobrir que tipo de cefaleia o paciente apresenta.

Para começar, vamos diferenciar os tipos primário e secundário de dores de cabeça. Mas o que isso significa? Em termos simples, as cefaleias primárias são uma "doença em si", ao passo que, nas cefaleias secundárias, a cefaleia é um sintoma de outra condição. Portanto, as cefaleias primárias seriam enxaquecas, cefaleias do tipo tensional e cefaleias em salvas. As cefaleias de tipo secundário são aquelas causadas por tumores, hemorragia, outros traumas, disfunção da ATM, overdose de substâncias ou dor no pescoço, também conhecida como dor cervical. A cefaleia cervicogênica.

Agora vamos dar uma olhada mais de perto nas cefaleias em salvas, que são os principais tipos de cefaleias.
Fischera et al. (2008) realizaram uma meta-análise para avaliar a prevalência ao longo da vida da cefaleia em salvas e encontraram números baixos de 0,12% com uma prevalência de 1 ano de 53 por 100.000 pessoas e a proporção geral entre os sexos foi de 4,3 (homens para mulheres). A cefaleia em salvas teve uma prevalência de 0,054% em um ano entre a população em idade ativa em uma coorte sueca(Manzoni et al. 2019 )

Epidemiologia

A figura a seguir mostra a prevalência de dores de cabeça em diferentes continentes do mundo:

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Quadro clínico e exame

Para que uma cefaleia seja classificada como cefaleia em salvas, ela precisa atender a determinados critérios(ICHD-III):

A. Pelo menos cinco ataques precisam atender aos critérios B-D

B. Um episódio não tratado dura de 15 a 180 minutos e mostra dor orbital, supraorbital e/ou temporal unilateral grave ou muito grave

C. Corresponde a um ou ambos os itens a seguir:

pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas, ipsilaterais à dor de cabeça:
- injeção conjuntival e/ou lacrimejamento
- congestão nasal e/ou rinorreia
- edema palpebral - sudorese na testa e no rosto
- miose e/ou ptose
uma sensação de inquietação ou agitação. Há relatos de pacientes que andam de um lado para o outro na sala, batendo a cabeça devido à dor intensa.

D. Ocorre com uma frequência entre uma a cada dois dias e 8 por dia

No diagnóstico inicial, é necessário realizar um exame neurológico e uma ressonância magnética do encéfalo (incluindo a junção craniocervical) para descartar outras causas (May et al. 2023). Então, se você atender um paciente com crises como essas na sua prática, encaminhe-o para uma avaliação médica.

Há duas formas de cefaleia em salvas (ICHD-III):

Cefaleia em salvas episódica: as crises ocorrem em períodos que duram de 7 dias a 1 ano, separados por períodos sem dor de pelo menos 3 meses.
Cefaleia em salvas crônica: as crises ocorrem por um ano ou mais sem remissão, ou com períodos de remissão inferiores a 3 meses.

Tratamento

O tratamento da cefaleia em salvas consiste em medicação, injeções/bloqueios do nervo suboccipital ou estimulação intracraniana. Podemos distinguir entre o tratamento do ataque agudo e o tratamento preventivo como duas facetas do controle da cefaleia em salvas. Infelizmente, atualmente não há opções para os fisioterapeutas tratarem pacientes com cefaleia em salvas.
Atualmente, apenas um estudo de caso foi publicado sobre a combinação de neuroestimulação endógena e fisioterapia(Navarro-Fernández et al. 2019).

Aguda

A oxigenoterapia a 100% é provavelmente o método mais conhecido para tratar cefaleias em salvas (Obermann et al. 2015). Em comparação com outros tipos de cefaleia, as cefaleias em salvas são a única condição para a qual essa estratégia tem recomendação de nível A. Pelo menos 66% dos pacientes se beneficiam da oxigenoterapia. O efeito começa em menos de dez minutos. Os pacientes inalam oxigênio a 100% com fluxo de pelo menos 12 L/min (em alguns casos, até 15 L/min) por uma máscara não reinalante com bolsa reservatório, durante 15 a 20 minutos, idealmente no início da crise. Cânulas nasais não são suficientes (May et al. 2023). Em um ensaio randomizado, 78% das crises tratadas com oxigênio a 12 L/min ficaram sem dor ou tiveram alívio adequado após 15 minutos, em comparação com 20% das tratadas com ar, sem eventos adversos importantes (Cohen et al. 2009). Os efeitos colaterais são raros, o que faz dessa uma ótima opção de tratamento. No entanto, o oxigênio alimenta o fogo. Por isso, é preciso evitar fumar e manter chamas abertas por perto. O reembolso do oxigênio depende do país e da seguradora.

A única outra terapia indicada para o nível A são os triptanos. A administração subcutânea de sumatriptano ou de zolmitriptano em spray nasal desses medicamentos é uma opção(May et al. 2006). Se as injeções subcutâneas não forem toleradas, os triptanos intranasais podem ser administrados no lado oposto ao da dor de cabeça. O sumatriptano intranasal (20 mg) e o zolmitriptano intranasal (5 mg) são duas opções. Como o período de início dos medicamentos orais, em qualquer forma, é frequentemente mais longo do que a dor de cabeça, eles não são recomendados.

Os tratamentos alternativos incluem octreotide, ergotamina e lidocaína intranasal (com uma resposta relatada de 33%)(Matharu et al. 2004). Infelizmente, a resistência à medicação se desenvolve em 10% a 20% das pessoas com cefaleia em salvas grave. Os pacientes devem ser aconselhados a ficar longe de fatores desencadeantes, principalmente o álcool. Os pacientes devem ser incentivados a parar de fumar, embora não haja evidências que sugiram que isso reduza a probabilidade de ter dores de cabeça.

Medicina Preventiva

As injeções suboccipitais de corticosteroides (no nervo occipital maior) são o único tratamento preventivo com recomendação de nível A na diretriz da Sociedade Americana de Cefaleia (Robbins et al. 2016). A diretriz da EAN recomenda essas injeções como uma medida temporária até que a verapamila faça efeito. Elas podem ser repetidas (May et al. 2023). Vale lembrar que se trata de uma injeção médica, não de uma técnica manual. Efeitos colaterais como dor temporária no local da injeção e cefaleias leves são pouco significativos.
O medicamento profilático mais prescrito é a verapamila (May 2003).
Para pacientes com cefaleia em salvas crônica e para aqueles com cefaleia em salvas episódica há pelo menos dois meses, a verapamila é recomendada como tratamento preventivo de primeira linha (Obermann et al. 2015).

Para a cefaleia em salvas episódica e crônica, o verapamil é o medicamento preventivo de escolha. O tratamento começa com 240 mg por dia, divididos em três doses (3 × 80 mg), e a dose é aumentada em 80 mg a cada 3 a 4 dias (May et al. 2023). É necessário fazer um ECG antes de iniciar o tratamento e durante os aumentos da dose. No entanto, as evidências são limitadas: o ensaio controlado por placebo incluiu 30 pacientes com cefaleia em salvas episódica, que receberam 120 mg três vezes ao dia (Leone et al. 2000). Por isso, a diretriz da EAN lista o verapamil como uma recomendação de consenso, embora ele seja amplamente utilizado.

Para pacientes com cefaleia em salvas episódica, cujos períodos ativos são infrequentes e duram menos de dois meses, recomenda-se o uso de glicocorticoides como tratamento preventivo. Um estudo constatou que 70–80% dos pacientes responderam ao tratamento (Ekbom et al. 2002). No entanto, eles não são usados por períodos prolongados quando há terapias alternativas eficazes, pois podem causar efeitos adversos graves a longo prazo. Eles são especialmente úteis quando outros tratamentos preventivos demoram a começar a fazer efeito. Nenhum esquema de tratamento demonstrou ser superior aos demais. Um desses esquemas consiste em prednisona ou prednisolona por via oral, de 60 a 100 mg uma vez ao dia durante cinco dias, seguida de redução de 10 mg a cada 4 dias (May et al. 2023). É possível combinar formulações orais e intravenosas (Mir et al. 2003).

Lítio, ácido valproico, melatonina e capsaicina intranasal são outras opções farmacêuticas(Ekbom et al. 2002).

Os efeitos da estimulação elétrica foram amplamente estudados. O gânglio esfenopalatino, o nervo occipital e o nervo vago estão entre as áreas estimuladas. A estimulação cerebral profunda da região hipotalâmica é usada em pacientes selecionados com cefaleia em salvas crônica e resistente a medicamentos. Em um pequeno ensaio randomizado com 11 pacientes, a estimulação ativa não foi diferente da estimulação simulada. Na fase aberta que se seguiu, 6 dos 11 pacientes responderam, e ocorreram três eventos adversos graves (Fontaine et al. 2010). Um dispositivo não implantável pode oferecer a opção de estimulação do nervo vago (Goadsby et al. 2018).

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