Radiculopatia cervical | Diagnóstico e tratamento para fisioterapeutas

Introdução e epidemiologia

Síndrome radicular cervical é o termo geral que engloba a dor radicular cervical e/ou radiculopatia cervical. Embora "dor radicular" e "radiculopatia" sejam usadas como sinônimos na literatura, elas não são a mesma coisa. A dor radicular é definida como "dor evocada por descargas ectópicas originadas de uma raiz dorsal ou de seu gânglio". A hérnia de disco (hérnia do núcleo pulposo, HNP), a causa mais comum, e a inflamação do nervo afetado parecem ser o processo fisiopatológico crítico. A radiculopatia é outra entidade distinta. É um estado neurológico no qual a condução é bloqueada ao longo de um nervo espinhal ou de suas raízes(Bogduk et al. 2009).
Isso leva a sinais objetivos de perda da função neurológica, como perda sensorial (hipoestesia ou anestesia), perda motora (paresia ou atrofia) ou reflexos prejudicados (hiporreflexia).

Na coluna cervical, o prolapso verdadeiro do disco e a herniação do núcleo pulposo são incomuns. O forame neural é delimitado ventralmente pela articulação uncovertebral e dorsalmente pelo processo articular superior das vértebras caudais. As radiculopatias compressivas ocorrem como resultado da distorção mecânica da raiz nervosa, seja por articulações facetárias hipertrofiadas ou por articulações uncovertebrais, protrusão discal, esporão espondilótico do corpo vertebral ou uma combinação desses fatores(Abbed et al. 2007). A PNH é responsável por cerca de 20% a 25% das radiculopatias cervicais e a doença degenerativa do disco (DDD) é responsável por cerca de 70% a 75%(Roth et al. 2009).
Uma revisão de Van Zundert et al. (2010) relata uma incidência anual de 82,3 novos casos de síndrome radicular cervical em 100.000 pessoas, com uma incidência ajustada de 107 para homens e 64 para mulheres. O estudo também relata que a raiz nervosa mais comumente afetada é a C7, em 45-60% de todos os casos, seguida pela C6 (20-25%) e C5 e C8, ambas com 10%.

Apresentação clínica e exame

Sinais e sintomas

Os seguintes sinais e sintomas podem ser indicativos de dor no pescoço de grau III (Bono et al. 2011, Kuijper et al. 2008):

• A dor no pescoço é menor em comparação com a dor no braço, além de possível dor escapular e periescapular
• Movimentos e manobras do pescoço que aumentam a pressão intraespinhal, como tossir e espirrar
  e espirros pioram a dor ou o formigamento no braço
• Graus variados de parestesia, perda sensorial (hipoestesia) na região dermatomal da raiz nervosa afetada
• Identificação de uma amplitude de movimento cervical restrita, definida como rotação inferior a 60 graus ou rotação limitada e dolorosa
• Graus variados de fraqueza motora (paresia) no miótomo da raiz nervosa afetada
• Graus variados de diminuição dos reflexos tendinosos profundos (hiporreflexia) da raiz nervosa correspondente
• Os sinais e sintomas atípicos incluem fraqueza do deltoide, asa da escápula, fraqueza dos músculos intrínsecos da mão, dor no peito ou no peito profundo e dores de cabeça

Exame

Após a coleta do histórico do paciente, você pode ter formulado a hipótese da CID (Classificação Internacional de Doenças) de que seu paciente sofre de síndrome radicular cervical.  Em seguida, você pode diminuir ainda mais sua incerteza clínica realizando testes físicos para excluir ou confirmar as hipóteses. A primeira bateria de testes se concentra na reprodução ou atenuação da dor radicular e/ou parestesia:

Um teste de Spurling positivo é um teste muito específico que pode confirmar o diagnóstico de síndrome radicular cervical. O teste é positivo quando há reprodução de sintomas como dor e parestesia no braço e na mão.

Outros testes ortopédicos para diagnosticar a síndrome radicular cervical são

• Aglomerado de Wainner
• Teste de distração cervical
• Sinal de abdução do ombro
• Manobra de Valsalva
• Teste de compressão do braço
• Teste de Tornado no Pescoço

Durante a segunda parte do exame, você deve realizar um exame neurológico com foco na presença e no grau de radiculopatia, avaliando a hiporreflexia, a hipoestesia e a paresia:

O vídeo a seguir sobre o teste de dermátomo foi derivado do formulário da American Spinal Injury Association (ASIA):

Lee et al. (2008) avaliaram a literatura e criaram um mapa de dermátomo composto com base em dados publicados de cinco artigos que consideraram os mais confiáveis do ponto de vista experimental. Seus mapas são assim:

Há muita discussão em andamento sobre a confiabilidade dos mapas de dermátomos. Confira os artigos de nosso blog e as análises de pesquisas se quiser saber mais sobre o assunto:

• Determinação do nível de radiculopatia cervical
• Por que os mapas de dermatoma ainda podem ser úteis
• 3 verdades que a universidade não contou a você sobre a síndrome radicular

Você pode testar os miótomos do membro superior conforme explicado no vídeo a seguir:

Esteja ciente de que a radiculopatia cervical pode ser imitada por uma compressão de nervo periférico. Para obter mais informações, confira os vídeos a seguir:

• Radiculopatia de C5 ou compressão do nervo supraescapular?
• Radiculopatia de C6, C7 ou síndrome do túnel do carpo?
• Radiculopatia da C8 ou compressão do nervo ulnar? 

5 TÉCNICAS ESSENCIAIS DE MOBILIZAÇÃO/MANIPULAÇÃO QUE TODO FISIOTERAPEUTA DEVE DOMINAR

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Tratamento

Assim como na dor cervical específica, o tratamento deve se basear nos achados do histórico e do exame do paciente. O objetivo é se concentrar nos fatores prognósticos negativos modificáveis que podem ser influenciados pela terapia. Os fatores que podemos influenciar positivamente de forma direta são o alto nível de dor, a incapacidade, a amplitude de movimento e a diminuição da mobilidade das articulações. Os fatores que podem ser influenciados diretamente por meio de orientação e educação, mas também indiretamente por meio do tratamento, são o medo relacionado ao movimento, o pensamento catastrófico e o enfrentamento passivo.
Se você analisar a lista de fatores prognósticos, verá que há vários fatores que dificilmente ou não conseguiremos influenciar. Se um paciente apresentar fatores psicossociais dominantes ou fatores relacionados ao trabalho, Bier et al. (2017) recomendam considerar entrar em contato com outros profissionais médicos, como psicólogos ou um fisioterapeuta especializado em reabilitação do trabalho.
No caso da síndrome radicular cervical, a diretriz da Dutch Royal Society of Physiotherapists (Sociedade Real Holandesa de Fisioterapeutas) recomenda aconselhar o paciente sobre o curso benigno da síndrome radicular cervical e que a dor no braço geralmente se resolve sozinha. Além disso, aconselhe o paciente a permanecer ativo, mas também a evitar movimentos e atividades que agravem a dor irradiada ou outras queixas nos braços.

O que as evidências dizem sobre tratamentos eficazes?
Thoomes et al. (2016) realizaram uma revisão e mencionaram que as evidências para terapia manual e fisioterapia são escassas e a maioria das intervenções é avaliada em apenas um único estudo controlado randomizado (RCT). Kuijper et al. (2009) compararam (1) a fisioterapia focada em exercícios de fortalecimento do pescoço e dos membros superiores com (2) um colar cervical semirrígido com (3) uma abordagem de esperar para ver em pacientes com dor cervical aguda. Seus resultados mostraram uma redução na dor e na incapacidade medida pelo Índice de Incapacidade do Pescoço (NDI) em todos os 3 grupos no acompanhamento de 6 semanas. O grupo de fisioterapia e o grupo do colar cervical apresentaram uma redução significativamente maior da dor em comparação com o grupo de controle, sendo que apenas o grupo do colar apresentou uma redução significativamente superior no NDI em comparação com o controle. Embora esse estudo de alta qualidade tenha sido realizado em um ambiente ambulatorial de um hospital, Keating et al. (2019) comparará uma abordagem de fisioterapia multimodal a um grupo de espera para pacientes com síndrome radicular cervical aguda na prática primária.

Surpreendentemente, não há um único estudo comparando a eficácia dos exercícios para o pescoço para a síndrome radicular cervical com um grupo de controle. Por esse motivo, não é possível estimar o efeito do tratamento dos exercícios de flexão craniocervical, embora comumente prescritos. O vídeo a seguir lhe dá uma ideia de qual exercício pode ser usado em seu tratamento:

Embora não haja evidências disponíveis para a mobilização torácica, Young et al. (2019) descobriram que "uma sessão de manipulação torácica resultou em melhorias na dor, na incapacidade, na ADM cervical e na resistência dos flexores profundos do pescoço em pacientes com radiculopatia cervical". Os pacientes tratados com manipulação tinham maior probabilidade de relatar pelo menos uma mudança moderada nos sintomas do pescoço e da extremidade superior até 48 a 72 horas após o tratamento."
Um estudo de qualidade inferior realizado por Ragonese et al. (2009, sem link direto disponível) compararam terapia manual versus exercícios de fortalecimento versus a combinação de ambas as intervenções. Os resultados deste estudo sugerem que uma abordagem de tratamento multimodal usando uma combinação de terapia manual e exercícios de fortalecimento é superior ao tratamento com qualquer uma das intervenções isoladamente.

Nee et al. (2012) compararam o "gerenciamento do tecido neural", que incluiu técnicas de terapia manual e exercícios de deslizamento do nervo que foram defendidos para reduzir a mecanossensibilidade do nervo, para 4 tratamentos em 2 semanas com uma abordagem de esperar para ver. Eles constataram uma melhora relatada pelos participantes em relação à dor no pescoço e no braço e à incapacidade no grupo experimental em comparação com o grupo de controle.
Kim et al. (2017) compararam a mobilização neural com tração manual à tração manual isolada. Ambas as intervenções foram realizadas três vezes por semana durante oito semanas. Eles constataram melhora na dor, na incapacidade, na amplitude de movimento e na resistência muscular dos flexores cervicais profundos no grupo combinado em comparação com o grupo de tração após 4 e 8 semanas.

No vídeo a seguir, você pode ver um exemplo de deslizadores de nervos e tensionadores que podem ser realizados como exercícios caseiros pelos pacientes:

Há algum debate sobre a tração cervical como uma opção de tratamento para a síndrome radicular cervical. Romeu et al. (2018) realizaram uma revisão sistemática e metanálise e descobriram que a tração mecânica, quando adicionada à fisioterapia, teve um efeito significativo na dor a curto e médio prazo e na incapacidade a médio prazo. A tração manual teve um efeito significativo sobre a dor em curto prazo. Eles concluem que a literatura atual dá algum suporte ao uso de tração mecânica e manual para a RC, além de outros procedimentos de fisioterapia para a redução da dor, mas produzindo efeitos menores na função/incapacidade.

Tratamento cirúrgico

Engquist et al. (2013) compararam os resultados da cirurgia e da fisioterapia com a fisioterapia isolada. Eles mostraram que a cirurgia com fisioterapia resultou em uma melhora mais rápida durante o primeiro ano pós-operatório, com melhora significativamente maior na dor cervical e na avaliação global do paciente do que a fisioterapia isolada, mas as diferenças entre os grupos diminuíram após dois anos. Portanto, eles concluem que a fisioterapia estruturada deve ser tentada antes de se optar pela cirurgia.
Outro estudo realizado por Peolsson et al. (2013) também compararam a cirurgia com fisioterapia com a fisioterapia isolada. Em um acompanhamento de dois anos, os grupos não apresentaram nenhuma diferença significativa na resistência muscular do pescoço, na destreza manual e na força de preensão da mão direita. Portanto, os autores também concluem que a fisioterapia deve preceder a decisão pela cirurgia.
Por fim, um estudo mais antigo de Persson et al. (1997) compararam a cirurgia para a síndrome radicular cervical com a fisioterapia ou o colar cervical. Após quatro meses, o grupo cirúrgico relatou menos dor, menos perda sensorial e melhor força muscular em comparação com os dois grupos conservadores. Entretanto, em um ano de acompanhamento, não houve diferença significativa entre nenhum dos três grupos.
Portanto, embora a cirurgia possa melhorar os sintomas em médio prazo, os resultados parecem ser iguais para a fisioterapia e a cirurgia em longo prazo.
Deseja saber mais sobre a radiculopatia cervical? Em seguida, confira os artigos de nosso blog e as análises de pesquisas:

• Determinação do nível de radiculopatia cervical
• Por que os mapas de dermatoma ainda podem ser úteis
• 3 verdades que a universidade não contou a você sobre a síndrome radicular
• Fisioterapia para radiculopatias dolorosas

Referências

Abbed, K. M., & Coumans, J. V. C. (2007). Radiculopatia cervical: fisiopatologia, apresentação e avaliação clínica. Neurosurgery, 60(suppl_1), S1-28.

Bogduk, N. (2009). Sobre as definições e a fisiologia da dor nas costas, dor referida e dor radicular. PAIN®, 147(1-3), 17-19.

Bono, C. M., Ghiselli, G., Gilbert, T. J., Kreiner, D. S., Reitman, C., Summers, J. T., ... & Toton, J. F. (2011). Uma diretriz clínica baseada em evidências para o diagnóstico e o tratamento da radiculopatia cervical decorrente de distúrbios degenerativos. The Spine Journal, 11(1), 64-72.

Engquist, M., Löfgren, H., Öberg, B., Holtz, A., Peolsson, A., Söderlund, A., ... & Lind, B. (2013). Cirurgia versus tratamento não cirúrgico de radiculopatia cervical: um estudo prospectivo e randomizado comparando cirurgia mais fisioterapia com fisioterapia isolada com um acompanhamento de 2 anos.

Keating, L., Treanor, C., Sugrue, J., Meldrum, D., Bolger, C., & Doody, C. (2019). Um estudo controlado e randomizado de fisioterapia multimodal versus aconselhamento para radiculopatia cervical dolorosa de início recente - o protocolo do estudo PACeR. BMC musculoskeletal disorders (distúrbios musculoesqueléticos), 20, 1-8.

Kim, D. G., Chung, S. H., & Jung, H. B. (2017). Os efeitos da mobilização neural na dor, na incapacidade, na ADM e na resistência dos flexores profundos de pacientes com radiculopatia cervical. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 30(5), 951-959.

Kuijper, B., Tans, J. T. J., Schimsheimer, R. J., Van Der Kallen, B. F. W., Beelen, A., Nollet, F., & De Visser, M. (2009). Radiculopatia cervical degenerativa: diagnóstico e tratamento conservador. Uma análise. European journal of neurology, 16(1), 15-20.

Lee, M. W. L., McPhee, R. W., & Stringer, M. D. (2008). Uma abordagem baseada em evidências para dermátomos humanos. Anatomia clínica: The Official Journal of the American Association of Clinical Anatomists and the British Association of Clinical Anatomists, 21(5), 363-373.

Nee, R. J., Vicenzino, B., Jull, G. A., Cleland, J. A., & Coppieters, M. W. (2012). O gerenciamento de tecido neural proporciona benefícios imediatos clinicamente relevantes sem efeitos prejudiciais para pacientes com dor no pescoço e no braço relacionada a nervos: um estudo randomizado. Journal of physiotherapy, 58(1), 23-31.

Peolsson, A., Söderlund, A., Engquist, M., Lind, B., Löfgren, H., Vavruch, L., ... & Öberg, B. (2013). Resultado da função física em pacientes com radiculopatia cervical após fisioterapia isolada em comparação com cirurgia anterior seguida de fisioterapia: um estudo prospectivo randomizado com acompanhamento de 2 anos.

Persson, L. C. G., Moritz, U., Brandt, L., & Carlsson, C. A. (1997). Radiculopatia cervical: Dor, fraqueza muscular e perda sensorial em pacientes com radiculopatia cervical tratados com cirurgia, fisioterapia ou colar cervical Um estudo prospectivo e controlado. European Spine Journal, 6, 256-266.

Romeo, A., Vanti, C., Boldrini, V., Ruggeri, M., Guccione, A. A., Pillastrini, P., & Bertozzi, L. (2018). Radiculopatia cervical: eficácia da adição de tração à fisioterapia - uma revisão sistemática e meta-análise de estudos controlados randomizados. Physical Therapy, 98(4), 231-242.

Roth, D., Mukai, A., Thomas, P., Hudgins, T. H., & Alleva, J. T. (2009). Radiculopatia cervical. Doença por mês: DM, 55(12), 737-756.

Thoomes, E. J. (2016). Eficácia da terapia manual para radiculopatia cervical, uma revisão. Chiropractic & manual therapies, 24(1), 1-11.

Young, I. A., Pozzi, F., Dunning, J., Linkonis, R., & Michener, L. A. (2019). Efeitos imediatos e de curto prazo da manipulação da coluna torácica em pacientes com radiculopatia cervical: um estudo controlado randomizado. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 299-309.

Van Zundert, J., Huntoon, M., Patijn, J., Lataster, A., Mekhail, N., & Van Kleef, M. (2011). Dor radicular cervical. Evidence-Based Interventional Pain Medicine (Medicina da dor intervencionista baseada em evidências): De acordo com os diagnósticos clínicos, 18-30.