Síndrome do túnel do carpo | Diagnóstico e tratamento

Introdução e epidemiologia

O túnel do carpo é uma passagem para os tendões dos músculos flexor profundo e superficial, flexor longo do polegar e o nervo mediano, delimitado pelos ossos hamato, trapézio, trapezoide e capitato, bem como pelo retináculo flexor que vai do trapézio ao hamato. 

A Síndrome do Túnel do Carpo (STC) é uma síndrome ou conjunto de sintomas relacionados à patologia no túnel do carpo e envolve dor, sintomas neurológicos e comprometimento funcional da mão.

Epidemiologia

A STC ou compressão do nervo mediano no punho é a neuropatia de compressão mais comum do membro superior. A taxa de prevalência relatada entre as mulheres é de 3% e de 2% entre os homens. Os relatos sobre a incidência variam de 324-542/100.000 em mulheres a 166-303/100.000 em homens(Atroshi et al. 1999, Gelfman et al. 2009).

Normalmente, ocorre entre 40 e 60 anos de idade, com um pico de prevalência aos 55 anos(Atroshi et al. 1999). Entre as mulheres grávidas, a prevalência chega a 62%(Ablove et al. 2009).

Mecanismo fisiopatológico

Muitas vezes, os sintomas se apresentam em pacientes com ocupações que envolvem tarefas manuais repetitivas e vigorosas. Isso pode resultar em inchaço dos tendões, estreitando o túnel do carpo e comprometendo o nervo mediano. Praticamente qualquer coisa que possa causar esse estreitamento pode ser uma possível causa de STC(Bekkelund et al. 2003, Kamolz et al. 2004, Middleton et al. 2014):

• Trauma: fratura radial, hemorragia, luxação do osso do carpo
• Tumores: lipoma, gânglio, osteófitos
• Inchaço dos tendões
• Artrite

Além disso, há fatores de risco associados a patologias de nervos periféricos, como a STC. São elas: gravidez, obesidade, hipotireoidismo, insuficiência renal, diabetes e artrite reumatoide(Geoghegan et al. 2004).

Apresentação clínica e exame

Sinais e sintomas

Os principais sinais da STC são dor, parestesia e perda de controle motor na distribuição do nervo mediano. Isso inclui dor, formigamento e dormência no polegar, no indicador e no dedo médio, bem como na parte lateral do dedo anular. Além disso, a fraqueza do polegar, a perda de força de preensão e vários graus de perda de função, que se agravam durante a noite, são observados na STC(Middleton et al. 2014).

Também não é incomum que os sintomas ocorram bilateralmente, embora isso não precise ocorrer simultaneamente(Bagatur et al. 2001).

Exame físico

A Síndrome do Túnel do Carpo pode parecer semelhante à radiculopatia na distribuição das raízes nervosas cervicais C6 e C7. O fator de diferenciação não é apenas o teste provocativo da coluna cervical em comparação com os testes para STC que abordamos abaixo, mas um nervo mediano afetado mostra fraqueza e atrofia dos músculos tenares e dos dois primeiros músculos lumbricais, que são inervados por C8-T1.

Os testes mais comuns são o teste de Phalen e o sinal de Tinel no pulso. Wainner et al. (2005) propuseram uma regra de previsão clínica para o diagnóstico de STC. Assista aos vídeos abaixo para saber mais.

Outros testes ortopédicos comuns para avaliar a síndrome do túnel do carpo são:

• Teste de compressão do carpo
• Sinal de movimento
• Teste de elevação da mão

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Δ

Tratamento

Existem tratamentos conservadores e cirúrgicos para a STC. O consenso geral é que o tratamento conservador deve ser iniciado antes de se considerar a cirurgia(Middleton et al. 2014).
Erickson et al. (2019) criaram uma diretriz baseada em evidências para o tratamento da síndrome do túnel do carpo:

Uma análise de Burton et al. (2016) mostraram que 28% a 62% dos pacientes se recuperam sem intervenção, enquanto 32% a 58% se deterioram. Nos pacientes que seguem o tratamento conservador, 57% evoluem para a cirurgia em 6 meses e 62-66% são submetidos à cirurgia em 3 anos. Essa não é exatamente uma perspectiva muito positiva para um paciente que sofre de STC, portanto, vamos examinar as opções baseadas em evidências para melhorar a reabilitação conservadora. Uma diretriz prática de Erickson et al. (2019) avaliaram diferentes opções e encontraram evidências fracas a moderadas para as seguintes opções:

1) Evitar/ Reduzir a irritação do nervo

A primeira etapa da reabilitação do túnel do carpo pode ser reduzir ou evitar movimentos e atividades que causem maior compressão do nervo mediano no túnel do carpo. Para os pacientes que trabalham em escritórios, isso pode significar encontrar maneiras de reduzir o uso do mouse. Isso pode ser feito com o uso de teclas de seta e telas sensíveis ao toque para alternar a mão do mouse ou usar um teclado com força de impacto reduzida para pacientes que relatam dor com o uso do teclado.

Também há evidências moderadas da eficácia das órteses de punho, que se baseiam em várias teorias subjacentes, como a redução do movimento do tendão e do nervo através do túnel do carpo, a imobilização do punho em uma posição neutra para obter a menor pressão interna ou o aumento do espaço dentro do túnel. Uma revisão Cochrane de Page et al. (2012) mostraram que os pacientes que usam órteses têm três vezes mais chances de relatar melhora do que os pacientes que não usam órteses em quatro semanas. As órteses de pulso geralmente são usadas à noite, mas o tempo de uso pode ser ajustado para uso em tempo integral quando o uso somente à noite for ineficaz no controle dos sintomas.

Além disso, estamos recomendando uma abordagem de senso comum para diminuir os sintomas da STC: Tente descobrir quais posições, atividades e exercícios levam ao aumento da dor imediatamente ou até um dia depois. O ideal é tentar anotar todas as informações em um diário e tentar reduzir temporariamente essas atividades e posições. Geralmente, são atividades que colocam o pulso em flexão ou extensão máxima, como flexões, por exemplo. Muitas vezes, as atividades que exigem uma pegada forte, como o uso de ferramentas ou exercícios de puxar, também podem agravar a condição. Assim que os sintomas estiverem sob controle e não piorarem mais, um programa de atividades graduais pode expor novamente os pacientes a essas atividades.

2) Terapia manual

A diretriz encontrou evidências fracas que apoiam o uso de intervenções de terapia manual, desde mobilizações até técnicas de tecidos moles e alongamento. Um estudo realizado por Fernandez-de-las-penas et al. (2017) descobriram que a terapia manual e a cirurgia tiveram eficácia semelhante para melhorar a função relatada pelo próprio paciente, a gravidade dos sintomas e a força de preensão da ponta da pinça na mão sintomática em 25 mulheres com STC.

Entre outras, eles usaram as seguintes técnicas:

1. Deslizamentos laterais em C5/C6, longe do lado sintomático (2 séries de 2 minutos cada, com 1 minuto de intervalo entre elas)
2. PA desliza em C4 a C6, 30s de ataques de grau III-IV para um tempo total de 3min
3. Alongamento do pescoço: Alongamento do trapézio, alongamento do elevador da escápula, alongamento do escaleno

Embora as intervenções não tenham levado a um aumento na amplitude de movimento cervical, as queixas melhoraram - possivelmente devido a uma estimulação das estruturas supraespinhais inibidoras da dor?

3) Mobilização do nervo:

No momento, há apenas evidências conflitantes sobre o uso de mobilizações neurodinâmicas no tratamento da STC leve a moderada. Se você for usar mobilizações nervosas do nervo mediano, faz sentido usar um controle deslizante menos provocativo primeiro nas posições ULNT1. Avalie a reação do paciente durante o tratamento e no dia seguinte para descobrir se ele está se beneficiando das mobilizações dos nervos. Tenha cuidado, pois alguns pacientes podem relatar um aumento da dor no dia seguinte ao tratamento. Se os sintomas do paciente melhorarem e ele puder tolerar a técnica, você poderá passar para uma técnica mais provocativa de tensionamento do nervo. Em vez de mover a cabeça em direção ao ombro ipsilateral, o paciente agora é instruído a mover a cabeça em direção ao ombro contralateral. Ambas as técnicas podem ser realizadas passivamente pelo examinador, mas também pelo paciente como um exercício doméstico

4) Alongamento lombar

Baker et al. (2011) compararam a eficácia de quatro combinações diferentes de tratamento com órteses e alongamento. Eles descobriram que uma órtese geral a 0° de flexão do punho combinada com os seguintes alongamentos lombares foram eficazes para melhorar a função e reduzir a incapacidade e os sintomas em 4, 12 e 24 semanas, com apenas 25,5% dos participantes progredindo para a cirurgia.

Os dois alongamentos lombares a seguir devem ser feitos seis vezes por dia:

1. Para o primeiro alongamento dos lumbricais, o paciente apóia a mão sobre as coxas, com a palma para baixo e as articulações PIP e DIP totalmente flexionadas. Agora ele é solicitado a pressionar as articulações MCP com a mão oposta, para obter extensão total nas articulações MCP e flexão total nas articulações PIP e DIP.
2. O segundo alongamento tem como alvo o flexor profundo dos dedos. Para esse alongamento, as articulações MCP, PIP e DIP são totalmente estendidas, puxando o pulso com a mão oposta

Faça cada alongamento por 7 segundos, 10 vezes por sessão e 6 vezes por dia.

Todas as informações também podem ser vistas neste vídeo:

Deseja saber mais sobre as condições do cotovelo? Em seguida, dê uma olhada em nossos outros recursos:

• Lesões de punho e cotovelo em esportes de combate com Ian Gatt
• Lesões de punho e cotovelo em esportes com Ian Gatt (Webinar)
• Síndrome do túnel do carpo Blog convidado por Sian Smale

Referências

Ablove, R.H. e T.S. Ablove, Prevalence of carpal tunnel syndrome in pregnant women (Prevalência da síndrome do túnel do carpo em mulheres grávidas). WMJ, 2009. 108(4): p. 194-6.

Atroshi I, Gummersson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Ingmar R. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population (Prevalência da síndrome do túnel do carpo em uma população geral). JAMA 1999;282:153-8.

Bagatur, A. E. e G. Zorer. "A síndrome do túnel do carpo é um distúrbio bilateral." The Journal of bone and joint surgery (Jornal de cirurgia óssea e articular). British volume 83.5 (2001): 655-658.

Baker, N. A., Moehling, K. K., Rubinstein, E. N., Wollstein, R., Gustafson, N. P., & Baratz, M. (2012). A eficácia comparativa de talas e alongamentos musculares lumbricais combinados sobre os sintomas e a função na síndrome do túnel do carpo. Archives of physical medicine and rehabilitation, 93(1), 1-10.

Bayramoglu, M. (2004). Neuropatias de aprisionamento da extremidade superior. Neuroanatomy, 3(1), 18-24.

Bekkelund,S.I. and C.Pierre-Jerome,Does carpal canal stenosis predict outcome in women with carpal tunnel syndrome? Acta Neurol Scand, 2003. 107(2): p. 102-5.

Burton, Claire L., et al. "Evolução clínica e fatores prognósticos na síndrome do túnel do carpo tratada de forma conservadora: uma revisão sistemática." Archives of physical medicine and rehabilitation 97.5 (2016): 836-852.

Erickson M, Lawrence M, Jansen CW, Coker D, Amadio P, Cleary C, Altman R, Beattie P, Boeglin E, Dewitt J, Detullio L. Hand pain and sensory deficits (Dor na mão e déficits sensoriais): Síndrome do túnel do carpo: Diretrizes de prática clínica vinculadas à classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde da academia de fisioterapia de mãos e extremidades superiores e da academia de fisioterapia ortopédica da Associação Americana de Fisioterapia. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy (Jornal de Fisioterapia Ortopédica e Esportiva). 2019 May;49(5):CPG1-85.

Fernandez-De-Las-Penas, C., Cleland, J., Palacios-Ceña, M., Fuensalida-Novo, S., Pareja, J. A., & Alonso-Blanco, C. (2017). The effectiveness of manual therapy versus surgery on self-reported function, cervical range of motion, and pinch grip force in carpal tunnel syndrome: a randomized clinical trial. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 47(3), 151-161.

Gelfman R, Melton LJ III, Yawn BP, Wollan PC, Amadio PC, Stevens JC. Long-term trends in carpal tunnel syndrome (Tendências de longo prazo na síndrome do túnel do carpo). Neurologia 2009;72:33-41.

Geoghegan JM, Clark DI, Bainbridge LC, Smith C, Hubbard R. Risk factors in carpal tunnel syndrome (Fatores de risco na síndrome do túnel do carpo). J Hand Surg Br 2004;29:315-20
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Kamolz, L.P., et al., Carpal tunnel syndrome: a question of hand and wrist configurations? J Hand Surg Br, 2004. 29(4): p. 321-4.

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Middleton, S. D., & Anakwe, R. E. (2014). Síndrome do túnel do carpo. BMJ, 349(nov06 1), g6437-g6437. doi:10.1136/bmj.g6437

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Valdes, K., & LaStayo, P. (2013). O valor dos testes provocativos para o punho e o cotovelo: uma revisão da literatura. Journal of Hand Therapy, 26(1), 32-43.

Wainner, Robert S., et al. "Desenvolvimento de uma regra de previsão clínica para o diagnóstico da síndrome do túnel do carpo". Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 86.4 (2005): 609-618.

Ilustração de: Por OpenStax College - Anatomy & Physiology, site da Connexions. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, 19 de junho de 2013., CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30131518