Introdução

A Síndrome do Seio do Tarso (SST) refere-se à dor localizada no seio lateral do tarso, frequentemente associada à instabilidade do retropé. Entretanto, sua definição permanece vaga e sua causa exata ainda não está clara. Descrita inicialmente como dor lateral no pé após trauma, a Síndrome do seio do tarso foi observada em atletas (por exemplo, dançarinos, jogadores de basquete e vôlei) e indivíduos com pé chato ou obesidade. Apesar dos inúmeros relatos, não existe um consenso claro em relação à sua etiologia, patomecânica ou critérios de diagnóstico padronizados.

O tratamento da Síndrome do Seio do Tarso pode variar amplamente, desde o manejo conservador, como injeções de corticosteroides, até opções cirúrgicas, como desnervação, desbridamento ou estabilização subtalar. No entanto, devido à sua natureza mal definida, a Síndrome do seio do tarso continua sendo uma condição controversa sem um algoritmo de tratamento unificado.

Esta revisão tem como objetivo esclarecer a anatomia do seio do tarso, a biomecânica da articulação subtalar, potenciais causas e diagnósticos diferenciais, avaliação atual e estratégias de algoritmo de tratamento da Síndrome do Seio do Tarso.

Métodos

Essa revisão narrativa, realizada em setembro de 2022, envolveu uma extensa pesquisa em bancos de dados médicos. Como o estudo foi concebido como uma revisão crítica e não sistemática, as diretrizes PRISMA não foram aplicadas. O objetivo foi além de identificar a literatura específica da síndrome do seio do tarso; também incluiu tópicos relacionados. Foram obtidos artigos com texto completo, e as listas de referências foram triadas para estudos adicionais relevantes e capítulos de livros. A literatura reunida foi resumida e analisada criticamente, com foco na anatomia, biomecânica, etiologia, avaliação clínica, diagnóstico e tratamento relacionados à Síndrome do seio do tarso. Os autores também incluíram uma visão geral anatômica e compartilharam sua experiência clínica por meio de casos ilustrativos.

Resultados

Anatomia

Compartimentos anatômicos.

O Compartimento Anterior (verde) inclui a faceta anterior (AF), a faceta média (MF) e a crista lateral (CT). Ele se articula com o tálus para apoiar a mobilidade do mediopé durante a marcha. 

O Compartimento Médio (Violeta) forma o canal/sinus tarsal (um túnel cônico que contém ligamentos, nervos e vasos). Esse compartimento é o local comum de impacto/dor na síndrome do seio do tarso.

O Compartimento Posterior (vermelho) contém a faceta posterior (PF), onde a superfície convexa do calcâneo encontra a superfície côncava do tálus.

O canal e o seio do tarso contêm uma rede de ligamentos, vasos sanguíneos, nervos e tecidos moles. Essa região recebe seu suprimento de sangue por meio de anastomoses entre ramos da artéria lateral do tarso e a artéria do canal do tarso, que se origina da artéria tibial posterior e fornece o principal suprimento de sangue ao corpo do tálus. A área é inervada por ramos dos nervos tibial, peroneal profundo e peroneal superficial. As estruturas ligamentares nessa região, particularmente o ligamento talocalcaneano interósseo, desempenham um papel crucial na manutenção da estabilidade da articulação subtalar.

O seio e o canal do tarso contêm três estruturas estabilizadoras primárias: o ligamento cervical (CL), o ligamento talocalcaneano interósseo (ITCL) e as três raízes do retináculo extensor inferior (IER). Essas facetas trabalham em conjunto com estabilizadores laterais adicionais, incluindo o ligamento calcaneofibular (CFL), o ligamento talocalcaneano anterior (ATC) e o ligamento bifurcado (composto pelos componentes calcaneonavicular e calcaneocuboide). Medialmente, a estabilidade é proporcionada pelo complexo do Ligamento Colateral Medial (que incorpora as porções tibionavicular, tibiospring e tibiocalcaneal do ligamento deltoide), pelos ligamentos tibiotalares anterior e posterior e pelo complexo do Ligamento Primavera (que inclui o ligamento superomedial, o ligamento plantar oblíquo medial e o ligamento plantar inferior). As facetas articulares posteriores do tálus e do calcâneo são substancialmente maiores do que as facetas média e anterior, e esses sistemas de facetas são separados pelo ligamento interósseo talocalcâneo. Essa rede ligamentar abrangente garante coletivamente a estabilidade e a função adequadas da articulação talotársica durante as atividades de sustentação de peso, em que a faceta posterior maior suporta a maioria das cargas axiais, enquanto as facetas anterior e média menores facilitam a mobilidade articular necessária.

Biomechanics

Estrutura e movimento das articulações

• A articulação subtalar (talocalcaneana) é uma articulação em forma de selacom uma orientação convexa para cima, funcionando como uma "dobradiça em ângulo".
• Permite movimento triplanar: inversão/supinada (25-30°) e eversão/pronação (5-10°), combinando com dorsiflexão/plantarflexão do tornozelo para a marcha.

Implicações para a marcha

• Valgo do retropé: "Desbloqueia" o mediopé durante a batida do calcanhar, permitindo a absorção do choque.
• Varismo do retropé: "Trava" o mediopé em postura tardiaO pé varo: "trava" o mediopé na posição tardia, criando uma alavanca rígida para o impulso.

Etiologia

Várias causas da Síndrome do seio do tarso foram propostas. Inicialmente descrita por Brown em 1960 como impacto da membrana sinovial herniada, a compressão de tecidos moles continua sendo uma teoria amplamente aceita. Outras possíveis etiologias incluem lesão ligamentar, sangramento sinusal, artrite ou sinovite do talotarsal e inflamação crônica fibro-adiposa. O impacto lateral também pode resultar da disfunção do tendão tibial posterior, do valgo do retropé ou de variações anatômicas, como uma faceta anterolateral acessória.

A instabilidade das articulações talocrural e talotársica é frequentemente associada à síndrome do seio do tarso e pode ser classificada como mecânica (devido a danos ou avulsão do ligamento) ou funcional (relacionada a déficits proprioceptivos, possivelmente por lesão parcial do nervo). Os principais ligamentos envolvidos na instabilidade subtalar incluem o ligamento calcaneofibular (LFC) e o ligamento interósseo talocalcaneano (ITCL). A síndrome do seio do tarso pode resultar de um ou de ambos os tipos de instabilidade, descritos coletivamente como "síndrome de instabilidade subtalar", que envolve controle neuromuscular prejudicado ou insuficiência ligamentar.

Mecanismos vasculares também foram sugeridos: o trauma pode induzir alterações fibróticas nas estruturas venosas do seio do tarso, prejudicando a drenagem venosa e aumentando a pressão intrassinusal.

Além disso, disfunções nociceptivas e proprioceptivas estão implicadas na síndrome do seio do tarso. O seio do tarso é ricamente inervado, principalmente por ramos dos nervos peroneal profundo e sural, e contém uma alta densidade de mecanorreceptores (terminações nervosas livres, terminações de Ruffini, corpúsculos de Pacini e terminações do tipo Golgi). Isso indica que o seio do tarso funciona como um órgão mecânico e sensorial, contribuindo para a propriocepção do pé e do tornozelo e possivelmente desempenhando um papel central na fisiopatologia da Síndrome do Seio do Tarso.

Histórico e exame físico

Achados subjetivos (histórico e sintomas do paciente).

Um histórico abrangente é essencial devido às diversas etiologias da dor no seio do tarso. Os pontos principais incluem:

• Características da dor: localização (normalmente sobre o seio do tarso), duração, fatores agravantes (por exemplo, atividade esportiva) e tempo.
• Limitações funcionais: dificuldade de participar de esportes, andar em superfícies irregulares ou realizar movimentos dinâmicos.
• Histórico de instabilidade: as queixas comuns incluem sensações de "ceder" ou "rolar", inchaço recorrente e instabilidade.
• Trauma e intervenções anteriores: quaisquer lesões, cirurgias ou tratamentos anteriores no pé/tornozelo.
• Condições associadas: os clínicos devem descartar diagnósticos diferenciais, como infecção, artrite ou gota.

Notavelmente, todos os pacientes com STS normalmente relatam sensibilidade localizada na região do seio do tarso.

Achados objetivos (exames clínicos e testes)

Um exame físico detalhado deve incluir:

• Inspeção: Avalie se há inchaço, vermelhidão ou calor no retropé.
• Alinhamento do retropé e marcha: Observe se há deformidades ou padrões anormais de marcha; avalie a atividade muscular peroneal.
• Status neurovascular: Realizar uma avaliação neurovascular completa do pé.
• Palpação: Sensibilidade no seio do tarso, especialmente durante a eversão dinâmica do retropé, pode indicar impacto.

 Teste de Estabilidade:

• ATFL (Ligamento Talofibular Anterior): Teste de gaveta anterior em 20° de flexão plantar.
• LFC (Ligamento Calcaneofibular): Gaveta anterior em dorsiflexão neutra com estresse em varo. Fatores que aumentam a dor incluem o estresse e o trabalho em mesas baixas em uma postura curvada por mais de minutos.
• Articulação subtalar: Dorsiflexão anterior em 90° e estresse em varo com o tornozelo estabilizado para avaliar a hiperlaxidade.
• Meio do pé: Avalie a inversão/eversão excessiva para descartar a instabilidade do mediopé.
• Teste de força: Avalie a função do músculo peroneal, que contribui para a estabilização dinâmica da articulação. 

Indicadores clínicos especiais:

• Teste de impacto dinâmico (proposto pelo autor sênior): Dor provocada durante a eversão do retropé com palpação simultânea do seio do tarso sugere impacto.
• Injeção diagnóstica/terapêutica: O alívio da dor após a injeção de anestésico local ou corticosteroide no seio do tarso apoia fortemente o diagnóstico da síndrome do seio do tarso.

Exames clínicos complementares e de imagem - Implicações para Fisioterapeutas

Radiografias padrão

As radiografias em AP e lateral com suporte de peso são úteis para detectar deformidades estruturais, como o alinhamento em planovalgo, que pode contribuir para a biomecânica alterada e os sintomas da Síndrome do Seio do Tarso.

Embora as vistas especializadas (Broden, Harris-Beath, Saltzman) e as radiografias de estresse possam oferecer detalhes adicionais, elas raramente são usadas na prática padrão devido à precisão limitada do diagnóstico.

Imaginologia avançada

Como as estruturas da articulação subtalar são complexas e não são bem visualizadas em filmes simples, a imagem de seção transversal é frequentemente necessária quando os sintomas persistem ou quando há suspeita de patologia subjacente:

As tom ografias computadorizadas (especialmente com suporte de peso, quando disponíveis) são usadas para avaliar anormalidades ósseas, como:

• • Desalinhamento do retropé
  • Impacto ósseo
  • Coalizões do tarso ou alterações artríticas

Isso pode informar decisões ortopédicas ou indicar a necessidade de encaminhamento cirúrgico.

A RM é a modalidade de imagem de escolha para explorar as causas de tecido mole da síndrome do seio do tarso:

• Detecta lesões ligamentares (por exemplo, LFC, ITCL), sinovite, tecido cicatricial ou patologias do tendão.
• Também identifica alterações na medula óssea (hematomas, contusões) decorrentes de carga alterada.

A RM é sensível, mas nem sempre específica, o que ressalta a importância da correlação clínica.

A SPECT-CT pode identificar o aumento da atividade óssea (por exemplo, em síndromes de impacto), embora ainda seja raramente usada em ambientes de rotina.

Injeções para diagnóstico

• Um teste terapêutico de injeção de anestésico ou corticosteroide no seio do tarso pode ajudar a confirmar o diagnóstico se aliviar os sintomas.
• As injeções são normalmente realizadas sob orientação de imagens e podem orientar o planejamento do tratamento interdisciplinar.

Artroscopia

• A artroscopia subtalar permite a avaliação direta da articulação e é o método mais preciso para confirmar causas intra-articulares (por exemplo, rupturas de ligamento, artrofibrose).
• A RM pode não detectar certas lesões ligamentares, destacando o valor diagnóstico da artroscopia quando os cuidados conservadores falham.

Tratamento

A maioria dos autores concorda que o tratamento inicial da Síndrome do Seio do Tarso deve ser não cirúrgico. As abordagens conservadoras comuns incluem injeções de corticosteroide ou anestésico local no seio do tarso, modificação da atividade e fisioterapia. Taillard et al. relataram que aproximadamente dois terços dos pacientes responderam bem a essas intervenções não cirúrgicas.

Quando o tratamento conservador não consegue aliviar os sintomas, opções cirúrgicas podem ser consideradas. Historicamente, a descompressão aberta do seio do tarso - muitas vezes envolvendo a remoção de estruturas dentro da porção lateral do seio - tem demonstrado sucesso na redução dos sintomas em até 90% dos casos , embora os detalhes sobre as estruturas exatas removidas muitas vezes não estejam disponíveis em estudos mais antigos.

Outras abordagens cirúrgicas incluem a denervação aberta dos ramos terminais do nervo fibular profundo, que tem sido associada a bons resultados, incluindo alívio da dor e retorno à atividade normal na maioria dos pacientes. Mais recentemente, a descompressão artroscópica ganhou popularidade como uma alternativa minimamente invasiva para o tratamento da Síndrome do Seio Do Tarso. Essa técnica é descrita como tecnicamente simples e oferece a vantagem de permitir o diagnóstico e o tratamento durante o mesmo procedimento. Também está associada a tempos de recuperação mais rápidos e a um perfil seguro, o que a torna uma opção cada vez mais preferida para pacientes com dor persistente no Seio do Tarso.

Perguntas e reflexões

Os autores propõem um algoritmo de tratamento estruturado para o gerenciamento da síndrome do seio do tarso, oferecendo uma visão geral abrangente da via de atendimento clínico. A obtenção de imagens radiográficas básicas é sistematicamente recomendada, ressaltando a importância da colaboração interdisciplinar, especialmente porque os fisioterapeutas podem não ter autoridade para solicitar imagens avançadas. No entanto, pode-se argumentar que um ensaio inicial de seis meses de tratamento conservador, adaptado aos achados do exame clínico, é apropriado antes de considerar outras investigações, já que os resultados radiográficos iniciais podem não influenciar diretamente as decisões iniciais de tratamento da Síndrome do Seio do Tarso. A estreita colaboração com radiologistas e médicos continua sendo crucial, principalmente se a progressão clínica do paciente não seguir o curso esperado.

Avaliação da estabilidade da articulação subtalarA estabilidade da articulação subtalar é comumente avaliada pela aplicação de deslizamentos medial e lateral do calcâneo sobre um tálus fixo, bem como pela distração da articulação. Um teste específico descrito por Therman et al. posiciona o atleta em decúbito dorsal, com o tornozelo em leve dorsiflexão para estabilizar a articulação talocrural. O examinador aplica inversão e rotação interna no calcâneo enquanto estabiliza o antepé, seguido por uma força de inversão no antepé. Um teste positivo é indicado pelo deslocamento excessivo do calcâneo medial e pela reprodução dos sintomas de instabilidade do atleta.

Tratamento conservador da Síndrome do Seio do Tarso

O termo Síndrome do seio do tarso engloba uma ampla variedade de patologias subjacentes. Portanto, o clínico deve identificar com precisão a patologia específica para informar a estratégia de tratamento. Quando os fisioterapeutas suspeitam da Síndrome do seio do tarso durante a avaliação do paciente, o foco clínico deve primeiro determinar se o paciente apresenta sinais de déficits proprioceptivos ou problemas de estabilidade.

A Síndrome do Seio Do Tarso está frequentemente associada à Instabilidade Crônica do Tornozelo (CAI), e o exame clínico deve ajudar a esclarecer se a Síndrome do Seio Do Tarso contribui para os sintomas do paciente. Se houver suspeita de inflamação ou sinovite, pode ser necessária a realização de exames de imagem adicionais para confirmar o diagnóstico. Os medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINES) foram considerados em uma revisão narrativa com comentários clínicos uma solução relevante para o controle da inflamação.

Além disso, essa mesma revisão sobre o tratamento conservador da Síndrome do seio do tarso sugere as seguintes intervenções: treinamento proprioceptivo e de equilíbrio, fortalecimento muscular, órteses, taping e órteses para os pés. As órteses podem limitar o movimento excessivo da articulação subtalar. As recomendações incluem o uso de calçados com entressola rígida com sola reta e contraforte firme no calcanhar, embora essas sejam recomendações gerais para calçados esportivos e não diretrizes específicas para o tratamento da Síndrome do Seio do Tarso. Técnicas de aplicação de bandagem com o objetivo de limitar o movimento subtalar e do mediopé, particularmente a pronação excessiva, foram descritas , mas as evidências com relação à sua eficácia específica para a Síndrome do seio do tarso permanecem limitadas. A aplicação da bandagem usada neste estudo é apresentada a seguir.

Treinamento de Estabilização como uma Intervenção de NúcleoO treinamento de estabilidade continua sendo fundamental para o tratamento da síndrome do seio do tarso, considerando a ampla gama de possíveis etiologias, incluindo impactação da membrana sinovial herniada, compressão de tecidos moles, lesão ligamentar, sangramento do seio, artrite ou sinovite talotársica e inflamação crônica fibro-adiposa. A reabilitação deve ter como alvo as estruturas com deficiência. A estabilidade dinâmica deve ser enfatizada para compensar os déficits de estabilidade passiva - É interessante notar que uma recente revisão da literatura revisou o modelo conceitual da CAI, oferecendo uma visão abrangente das consequências interconectadas da CAI nos resultados dos pacientes. O treinamento proprioceptivo e a melhora dos tempos de contração reativa dos músculos envolvidos no movimento subtalar são objetivos fundamentais.

Abordagem de Reabilitação em Fases

A revisão narrativa com comentários clínicos explorando o manejo conservador da síndrome do seio do tarso sugere um modelo de reabilitação em três fases para o tratamento conservador da síndrome do seio do tarso:

Fase de realização: Começa com exercícios em pé com uma perna só para promover o equilíbrio do tornozelo e a estabilidade da articulação subtalar, inicialmente com os olhos abertos e depois progredindo para os olhos fechados. O foco está na prevenção da pronação excessiva e na manutenção de uma posição estável do pé e do retropé.

Fase de manutenção: Adiciona perturbações para desafiar os músculos estabilizadores do tornozelo, começando com movimentos contralaterais do quadril em diferentes planos. O objetivo é aumentar o equilíbrio dinâmico e evitar compensações no quadril ou no retropé.

Exercícios adicionais de equilíbrio e força: Usa testes de equilíbrio com excursão em estrela, elevações de calcanhar, oscilações de theraband e captura/arremesso de bola para desenvolver ainda mais o controle concêntrico e excêntrico do tornozelo e da articulação subtalar sob perturbações externas.

Fase de sustentação: Introduz atividades de cadeia fechada, como lunges e step-downs, para desenvolver o controle motor de avanço e garantir o alinhamento adequado do joelho e do pé, minimizando o movimento subtalar excessivo.

Progressões de fase sustentada: Avanços em exercícios de salto, pulo e corrida, incluindo manobras de pivotamento e corte em baixa velocidade, garantindo o alinhamento controlado do pé e da perna sem instabilidade do retropé.

Critérios de retorno ao jogo: Com base na capacidade do atleta de realizar movimentos multidirecionais e de alta velocidade sem sintoma. Recomenda-se um retorno gradual às atividades específicas do esporte para evitar a recorrência da inflamação do seio do tarso.

Fale comigo sobre nerdices

A revisão crítica discutida oferece uma síntese aprofundada da anatomia, biomecânica, etiologia, avaliação clínica, diagnóstico e tratamento relacionados à Síndrome do SEIO DO TARSO. Embora abrangente, seu desenho apresenta limitações. A ausência de análises estatísticas, provavelmente devido à quantidade limitada de dados disponíveis, impede o relato de tamanhos de efeito e ferramentas como gráficos florestais (comuns em revisões sistemáticas) que aumentam a reprodutibilidade dos dados não puderam ser aplicadas.

Além disso, o projeto de revisão crítica é propenso a vieses de seleção (escolhas de estudos que refletem as preferências dos revisores), vieses de confirmação (favorecimento de resultados que apoiam a experiência pessoal) e vieses de publicação (preferência por resultados positivos ou bem conhecidos).

A revisão narrativa com comentários clínicos, fortemente referenciada para a discussão sobre o manejo conservador na parte de perguntas e reflexões, compartilha essas limitações. Notavelmente, essa segunda revisão envolve um único autor, aumentando a suscetibilidade a vieses.

Apesar dessas restrições, ambos os recursos fornecem um valioso conhecimento básico sobre a síndrome do tarso sinusal, ajudando os clínicos a entender, examinar e gerenciar essa condição. Os clínicos são incentivados a testar as intervenções propostas, documentar rigorosamente os resultados dos pacientes e contribuir para o desenvolvimento de padrões de atendimento informados por evidências para pacientes com a Síndrome do Seio do Tarso.

Mensagens para levar para casa

A síndrome do seio do tarso é uma condição complexa e multifatorial

• A Síndrome do seio do tarso é um termo abrangente que engloba diversas etiologias, incluindo lesão ligamentar, impacto sinovial, instabilidade subtalar e inflamação crônica. Uma avaliação clínica completa é essencial para identificar a patologia subjacente.

O Diagnóstico depende da avaliação clínica, mas se beneficia da colaboração interdisciplinar

• As principais ferramentas de diagnóstico incluem sensibilidade localizada à palpação, testes dinâmicos de impacto e resposta a injeções diagnósticas.
• Embora os exames de imagem (RM, TC) sejam valiosos para descartar causas estruturais, os achados radiográficos iniciais podem não alterar o tratamento conservador inicial. A estreita colaboração com os radiologistas é fundamental para os casos refratários.

Além disso, os testes clínicos, como o Teste de gaveta anterior do tornozelo e o sinal de dorsiflexão forçada, são testes relevantes para o diagnóstico diferencial da dor no tornozelo.

A Síndrome do seio do tarso pode ser confundida com outras condições, sendo o impacto anterior do tornozelo um diagnóstico diferencial importante a ser considerado. O Physiotutors protocolo de avaliação O protocolo de avaliação da Physiotutors para distúrbios do pé e do tornozelo auxilia ainda mais a diferenciação precisa e aprimora as habilidades de exame clínico.

O tratamento conservador é a primeira linha, mas requer reabilitação estruturada

• Recomenda-se um teste de seis meses de tratamento direcionado para a Síndrome do Seio do Tarso (por exemplo, treinamento proprioceptivo, órtese, AINES) antes de buscar diagnósticos avançados ou cirurgia.
• A reabilitação deve seguir uma abordagem em fases (Attain → Maintain → Sustain), enfatizando a estabilidade dinâmica e as progressões específicas do esporte.

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As opções cirúrgicas são reservadas para casos refratários

• A descompressão artroscópica surgiu como uma opção minimamente invasiva e eficaz, oferecendo benefícios diagnósticos e terapêuticos.

As lacunas nas evidências persistem

• Existem estudos limitados de alta qualidade sobre o tratamento específico da síndrome do seio do tarso (por exemplo, taping, órteses). Os clínicos devem documentar os resultados para contribuir com a base de evidências.
• As pesquisas futuras devem se concentrar em critérios de diagnóstico padronizados e algoritmos de tratamento personalizados.

Referência

Willegger M, Bouchard M, Schwarz GM, Hirtler L, Veljkovic A. The Evolution of Síndrome Do Seio Do Tarso-What Is the Underlying Patologia?-A Critical Review (A Evolução da Síndrome do Seio Do Tarso - Qual é a Patologia Subjacente? J Clin Med. 2023 Oct 31;12(21):6878. doi: 10.3390/jcm12216878. PMID: 37959343; PMCID: PMC10650822.