Cefaleia cervicogênica | Diagnóstico e tratamento para fisioterapeutas
Cefaleia cervicogênica | Diagnóstico e tratamento para fisioterapeutas
Introdução e epidemiologia
As dores de cabeça podem se manifestar isoladamente, mas também são um sintoma muito comum em pacientes com dor cervical, pois mais de 60% dos pacientes com queixa primária de dor cervical relatam episódios concordantes de dor cervical. Portanto, é essencial descobrir de que tipo de dor de cabeça o paciente está sofrendo.
Para começar, vamos diferenciar os tipos primário e secundário de dores de cabeça. Mas o que isso significa? Em termos simples, as cefaleias primárias são uma "doença em si", ao passo que, nas cefaleias secundárias, a cefaleia é um sintoma de outra condição. Portanto, as cefaleias primárias seriam enxaquecas, cefaleias do tipo tensional e cefaleias em salvas. As cefaleias de tipo secundário são aquelas causadas por tumores, hemorragia, outros traumas, disfunção da ATM, overdose de substâncias ou dor no pescoço, também conhecida como dor cervical. A cefaleia cervicogênica.
Agora vamos dar uma olhada mais de perto na cefaleia cervicogênica, que é um tipo secundário de cefaleia.
Epidemiologia
A figura a seguir mostra a prevalência de cefaleia em diferentes continentes do mundo:
Outros estudos sobre a prevalência de CGH relataram uma faixa de prevalência entre 0,17 e 4,1%(Knackstedt et al. 2010; Antonaci et al. 2011; Sjaastad et al. 2008).
Mas como o pescoço pode transmitir a dor para a cabeça?
No caso da dor referida, a dor é percebida em uma região que não é o local do estímulo doloroso. Portanto, a pressão ou a carga no local onde a dor é sentida geralmente não leva a um aumento na intensidade da dor. Entretanto, a pressão ou a carga no local dos nociceptores sensibilizados resulta em um aumento da intensidade da dor na área referida. No caso da cefaleia cervicogênica, a nocicepção nas estruturas do pescoço leva à dor referida na cabeça.
Se seguirmos a teoria da projeção de convergência descrita em nosso outro vídeo, primeiro precisamos de uma estrutura responsável pela nocicepção na área cervical alta que tenha uma baixa densidade de inervação aferente nociceptiva. Em geral, são estruturas profundas, como as articulações facetárias, incluindo suas cápsulas articulares em C2/C3, ou os ligamentos alares que se estendem das fossas de C2 até o occipital, por exemplo. A inervação aferente dessas estruturas converge para o neurônio de segunda ordem no corno dorsal na altura de C1/C2.
Ao mesmo tempo, nosso rosto tem uma densidade muito alta de inervação nociceptiva aferente e recebe inervação sensorial do nervo craniano número 5 - o nervo trigêmeo. O nervo trigêmeo, por sua vez, converge para o neurônio de segunda ordem no núcleo do nervo trigêmeo, que é o maior núcleo do nervo craniano. Ela se estende do mesencéfalo, da ponte e da medula até a medula espinhal, até C1/C2. Portanto, a inervação do nervo trigêmeo e a inervação das estruturas profundas da coluna cervical superior convergem para o mesmo segmento espinhal.
Assim, quando o estímulo nociceptivo aferente do pescoço viaja até o neurônio de segunda ordem no corno dorsal no segmento C1/C2 e finalmente chega ao córtex somatossensorial, essa parte do cérebro precisa descobrir a origem do estímulo. Nesse caso, o cérebro comete um erro de projeção e decide que o estímulo nociceptivo deve estar vindo da área com maior inervação aferente nociceptiva, que é a face, em vez da área cervical superior pouco inervada. Em outras palavras, o cérebro projeta a dor na área fronto-orbital da cabeça.
Se toda a face é inervada pelo nervo trigêmeo, por que só sentimos dores de cabeça na área frontal-orbital e não na bochecha e na mandíbula? O nervo trigêmeo se divide em três ramos diferentes, que são:
- O nervo oftálmico que supre o couro cabeludo, a testa e a área orbital, entre outros
- O nervo maxilar que supre a bochecha, o lábio superior e os dentes superiores, entre outros
- O nervo mandibular que supre o lábio inferior, o queixo e a mandíbula até a área temporal
Quando esses três ramos nervosos chegam ao núcleo do nervo trigêmeo, eles são invertidos. Lembre-se de que o núcleo do nervo trigêmeo é grande e consiste em três subpartes diferentes. Os nervos mandibular e maxilar convergem para a pars oralis e pars interpolaris do núcleo do nervo trigêmeo, respectivamente, que não chegam tão caudalmente quanto a medula espinhal. Somente o nervo oftálmico converge para a pars caudalis do núcleo do nervo trigêmeo, que está localizado na medula espinhal na altura de C1/C2, exatamente onde convergem os aferentes das estruturas da coluna cervical superior.
É importante mencionar que estamos falando de estruturas inervadas unilateralmente do pescoço e da face. Portanto, a dor referida das estruturas do pescoço à direita, por exemplo, sempre levará à dor de cabeça do lado direito e a do lado esquerdo se referirá ao lado esquerdo.
Quadro clínico e exame
Para que uma cefaleia seja classificada como cefaleia cervicogênica, ela deve atender a determinados critérios(ICHD-III):
Em primeiro lugar, haverá evidências clínicas, laboratoriais e/ou de imagem de um distúrbio ou lesão na região cervical conhecida por causar dores de cabeça, como, por exemplo, as articulações facetárias ou determinados músculos.
Além disso, pelo menos dois dos critérios a seguir devem ser aplicados:
- A cefaleia se desenvolveu após o início do distúrbio ou lesão cervical. Portanto, os pacientes provavelmente descreverão um trauma durante o histórico do paciente.
- A dor de cabeça melhora ou se resolve paralelamente à melhora e/ou resolução do distúrbio ou lesão cervical
- A amplitude de movimento cervical é reduzida, a dor é dependente de movimento/postura e a cefaleia piora significativamente com testes provocativos. Por exemplo, a diminuição da rotação da coluna cervical superior, avaliada pelo teste de rotação em flexão, pode estar associada à cefaleia cervicogênica
- A dor de cabeça é abolida após o bloqueio diagnóstico de uma estrutura cervical ou de seu suprimento nervoso
Além dos critérios do ICDH-III, Sjaastad et al. (2008) propuseram os seguintes critérios para classificar uma cefaleia como cervicogênica:
- Provocação: posições não fisiológicas do pescoço
- Provocação externa, pescoço
- Redução da amplitude de movimento do pescoço (déficit ≥ 10 graus)
- Dor no ombro ipsilateral
- Dor no braço, ipsilateral
- Cefaleia unilateral (sem deslocamento lateral)
- Início posterior na área do pescoço/occipital
Exame
Em comparação com controles saudáveis, o paciente médio com cefaleia cervicogênica difere na provocação, na amplitude de movimento cervical (incluindo o teste de flexão-rotação) e na resistência muscular do pescoço.
O objetivo dos testes de provocação é recriar a dor familiar do paciente. Dessa forma, você pode confirmar a localização da nocicepção nas estruturas cervicais, possivelmente levando à dor referida à cabeça. A cefaleia cervicogênica pode ser provocada com a seguinte técnica:
A avaliação passiva da quantidade e da qualidade do movimento intervertebral segmentar, também conhecida como palpação de movimento, faz parte da experiência clínica diagnóstica dos praticantes de exercícios manuais para orientar as decisões sobre uma estratégia terapêutica para pacientes com dor na coluna
A hipomobilidade indica intervenções de mobilização, enquanto a hipermobilidade exige uma abordagem de estabilização. Uma revisão sistemática feita por van Trijffel et al. (2005) avaliaram a confiabilidade da avaliação segmentar passiva da coluna cervical e encontraram uma confiabilidade geral de fraca a razoável. No entanto, para os segmentos C1/C2 e C2/C3, pelo menos a confiabilidade razoável foi alcançada de forma consistente. Por esse motivo, atribuímos a esse exame um valor clínico moderado.
Para realizar a avaliação da amplitude de movimento regional para a flexão da coluna cervical superior das vértebras C0 a C3, peça ao paciente que se sente ereto na borda do banco ou em um banquinho; a altura do banco deve ser ajustada de modo que a cabeça do paciente fique na mesma altura da sua barriga.
Primeiro, fixe o processo espinhoso de C3 com um aperto de chave em uma direção ventrocraniana. Saiba que isso ocorre ao contrário do que ocorre em outras partes da coluna devido às conexões ligamentares da coluna cervical superior.
Em seguida, sua mão de trabalho é colocada na parte inferior do occipital do paciente e a cabeça do paciente é fixada entre sua mão de trabalho e o tórax. Agora, realize um movimento 3D heterônimo máximo com componentes iguais de flexão, flexão lateral contralateral e rotação ipsilateral.
Para a avaliação regional da extensão da coluna cervical superior, mude a fixação de C3 para a direção ventrocaudal e coloque a mão de trabalho em uma posição mais alta no occipício do paciente. Em seguida, realize um movimento 3D heterônimo máximo com componentes iguais de extensão, flexão lateral contralateral e rotação ipsilateral.
Ambos os movimentos são avaliados quanto à resistência durante o movimento e no final da amplitude, amplitude de movimento, bem como possível provocação de dor em comparação com o outro lado.
Na avaliação da coluna cervical superior, esteja ciente de que uma limitação em C2/C3 pode influenciar o movimento dos segmentos superiores; por esse motivo, C2/C3 devem ser avaliados primeiro. Uma limitação de C0/C1 pode limitar o movimento de C1/C2. Por esse motivo, começaremos com a avaliação segmentar de C0/C1 primeiro.
Primeiro, fixe o processo espinhoso C2 de seu paciente com um aperto de chave. Em seguida, coloque a eminência hipotenar sobre o processo mastoide do paciente no lado contralateral e fixe a cabeça do paciente com o tórax. Em seguida, gire a cabeça do paciente até sentir resistência.
Para avaliar o movimento em C0/C1, realize um movimento de flexão lateral para o lado contralateral por meio de um movimento acoplado entre a mão de trabalho e o tórax. O movimento deve ocorrer em torno de um eixo sagital através do nariz de seu paciente. Além disso, você pode especificar se a limitação está no côndilo contralateral ou ipsilateral do occipital para pronunciar o movimento de downslip do côndilo contralateral de C0 (côndilo do lado da mão de trabalho) e realizar o mesmo movimento de flexão lateral com C0/C1 em extensão.
Para pronunciar o movimento de inclinação para cima do côndilo ipsilateral de C0 (lado do tórax), realize o mesmo movimento lateral com C0/C1 em flexão.
Para a avaliação de C1/C2, mantenha sua fixação e mova a eminência hipotenar de sua mão de trabalho para baixo até o arco contralateral de C1. A cabeça de seu paciente está em posição neutra e não há flexão lateral presente. Em seguida, gire ao máximo e avalie a sensação final. Ambos os movimentos são avaliados quanto à resistência durante o movimento, à sensação final e à possível provocação de dor, em comparação com o outro lado.
A amplitude de movimento cervical superior na direção da rotação pode ser avaliada de forma confiável e precisa com o Teste de Flexão-Rotação(Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al 2010b). Esse teste, se positivo, pode lhe dar uma indicação de rotação limitada nos segmentos C1/C2. Por sua vez, a hipomobilidade em C0/C1 ou C2/C3 pode levar a essa limitação na rotação em C1/C2. Portanto, em caso de um teste positivo, ainda precisamos realizar a avaliação do movimento intervertebral de todos os segmentos cervicais superiores para encontrar o segmento disfuncional.
Embora não sejam fornecidos valores de corte claros, o tempo de desempenho pode dar uma indicação da resistência do flexor do pescoço:
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