Wprowadzenie

Terapia ruchem jest powszechnie stosowana i konsekwentnie wykazuje korzyści w zakresie zmniejszania bólu oraz ułatwiania powrotu do sportu u sportowców z bólem pachwiny. Jak jednak omówiono w poprzednim przeglądzie Physiotutors, konkretny typ ćwiczeń może mieć mniejsze znaczenie, niż wcześniej sądzono, przy projektowaniu programów rehabilitacji w przypadku femoroacetabularnego konfliktu (FAI), będącego częstą przyczyną bólu pachwiny. To randomizowane badanie kontrolowane wykazało, że zarówno ukierunkowane programy wzmacniające, jak i rozciągające przyniosły podobne poprawy w zakresie jakości życia związanej z biodrem po sześciu miesiącach. Chociaż grupa wzmacniająca odnotowała większą redukcję bólu, te wyniki wymagają dalszej weryfikacji. Jednym z ograniczeń, które podkreśliliśmy w naszym poprzednim przeglądzie, było to, że program wzmacniający nie był wystarczająco dopasowany do indywidualnych potrzeb pacjentów, by odpowiednio uwzględnić ich specyficzne dysfunkcje — co mogło ograniczać skuteczność interwencji. Wychodząc z tych ustaleń, niniejszy artykuł ocenia jakość dostępnych dowodów dotyczących terapii ruchem w bólu pachwiny oraz przedstawia kompleksowy przegląd cech ćwiczeń stosowanych w literaturze.

Metody

To artykuł typu scoping review. Przeprowadzono kompleksową i systematyczną strategię przeszukiwania literatury w bazie medycznej. 

Kryteria kwalifikacji 

Przegląd obejmował badania eksperymentalne, quasi-eksperymentalne i obserwacyjne, w których analizowano rehabilitację opartą na ćwiczeniach u dorosłych (≥18 lat) amatorów lub profesjonalnych sportowców z przewlekłym (≥6 tygodni) bólem pachwiny związanym ze sportem. Kwalifikowano uczestników, u których ból pachwiny był klasyfikowany jako związany z mięśniami przywodzicielami, kością łonową, okolicą pachwinową lub mięśniem biodrowo-lędźwiowym. Włączono badania oceniające terapię ćwiczeniami w bólu pachwiny stosowaną samodzielnie lub w połączeniu z zabiegami biernymi (np. terapią falą uderzeniową, iniekcjami, akupunkturą lub lekami). Wykluczono badania koncentrujące się na innych przyczynach bólu pachwiny, takich jak choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego lub złamania, a także wcześniejsze artykuły przeglądowe.

Gromadzenie danych i synteza dowodów

Dane wyodrębniono przy użyciu ustandaryzowanego narzędzia opartego na Consensus on Exercise Reporting Template (CERT) oraz Framework for Reporting Exercise Dosage (FRED). 

CERT to 19-elementowa lista kontrolna oceniająca kompletność raportowania protokołu ćwiczeń, w tym opis ćwiczeń, dawkowanie, progresję, indywidualizację, nadzór, przestrzeganie zaleceń oraz wierność interwencji. FRED to 13-elementowa lista kontrolna skupiająca się na charakterystyce dawkowania ćwiczeń, takich jak anatomiczny cel, czas trwania skurczu, przerwy na odpoczynek oraz zakres ruchu. Każdy punkt był oceniany jako 1, gdy został podany, i 0, gdy nie został podany, co umożliwia obliczenie średnich wyników, odchyleń standardowych oraz odsetków raportowania wśród badań. Na podstawie wcześniejszych badań wyniki CERT kategoryzowano jako wysoką jakość (≥75% elementów raportowanych), umiarkowaną jakość (60–74%) lub niską jakość (<60%). Nie przypisywano klasyfikacji jakości do wyników FRED, ponieważ to narzędzie nie zostało zwalidowane i nie dostarcza ustalonych kryteriów punktowania.

Wyniki zebrano i podzielono na pięć kategorii:

• Charakterystyka wyjściowa: typ dyscypliny sportowej, płeć, poziom zaawansowania i lokalizacja urazu.
• Raportowanie ćwiczeń: opis ćwiczenia, docelowe mięśnie, typ skurczu, zakres ruchu, dawkowanie ćwiczenia (obciążenie, liczba powtórzeń, częstotliwość), wskazówki dotyczące bólu oraz kryteria progresji.
• Trening funkcjonalny: postęp w bieganiu, kryteria powrotu do biegania oraz ćwiczenia specyficzne dla sportu lub funkcjonalne.
• Dostarczanie ćwiczeń: miejsce prowadzenia terapii, sprzęt, nadzór i przestrzeganie zaleceń.
• Wyniki: kryteria powrotu do sportu (RTS) i czas, ból, siła oraz inne miary klinicznych wyników.

Wyniki

Wyszukiwanie literatury zidentyfikowało 20 253 publikacje, z których 22 badania spełniły kryteria kwalifikacji i zostały włączone do ekstrakcji danych oraz analiz. Cztery badania pochodzące z tego samego zespołu badawczego i stosujące ten sam protokół rehabilitacji uznano za jedno badanie pod kątem jakości raportowania interwencji oraz analizy treści dotyczącej ćwiczeń.

Jeśli chodzi o cechy uczestników, włączone badania obejmowały łącznie 855 sportowców, przy czym byli to głównie mężczyźni. Najczęściej reprezentowane dyscypliny to piłka nożna, bieganie, hokej i rugby — a poziom sportowców wahał się od amatorskiego po elitarne/zawodowe. Rozpoznania bólu pachwiny były głównie klasyfikowane jako związane z przywodzicielami i z okolicą spojenia łonowego, a następnie jako związane z pachwiną, z mięśniem biodrowo-lędźwiowym oraz jako inne prezentacje dotyczące biodra.

Jakość terapii ruchem w bólu pachwiny opisywana w badaniach była zasadniczo ograniczona. Na podstawie checklisty CERT średnia ocena sprawozdawczości wyniosła 7,7/19 punktów, a średnia punktacja FRED — 3,7/13 punktów. Żadne z badań nie osiągnęło wysokiej jakości opisu zgodnie z kryteriami CERT; 3 badania zaklasyfikowano jako umiarkowanej jakości, podczas gdy większość (16 badań) uznano za niską jakość. Najbardziej konsekwentnie raportowane pozycje w ramach CERT dotyczyły tego, czy ćwiczenia miały charakter ogólny czy były zindywidualizowane, miejsca wykonywania ćwiczeń oraz obecności elementów niezwiązanych z ćwiczeniami. Najrzadziej raportowane elementy obejmowały opis ćwiczeń, ocenę przestrzegania/zachowania wierności protokołowi oraz kryteria służące do określenia poziomu wyjściowego.

Terapia ruchem na ból pachwiny zwykle obejmuje ogólne wzmacnianie, stabilizację tułowia (core), trening równowagi oraz ćwiczenia wzmacniające kończyny dolne. Ukierunkowane ćwiczenia często koncentrowały się na przywodzicielach biodra, zginaczach biodra, mięśniach brzucha, odwodzicielach biodra oraz mięśniach tułowia. Stosowano różne typy skurczu, a wiele badań uwzględniało ćwiczenia izometryczne, koncentryczne i ekscentryczne. Jednak szczegółowe opisy dawki ćwiczeń, kryteriów progresji oraz strategii monitorowania bólu były niespójne.

Trening funkcjonalny uwzględniono w 16 badaniach, przy czym większość programów zawierała ćwiczenia specyficzne dla sportu, takie jak ćwiczenia zwinności ze zmianą kierunku, ćwiczenia z piłką, trening agility, progresja biegania oraz ćwiczenia techniczne. Często opisywano również ogólne aktywności kondycyjne (np. jazdę na rowerze, pływanie, wiosłowanie, chodzenie) oraz ćwiczenia plyometryczne.

W niniejszym przeglądzie nie uwzględniono szczegółowych tabel opisujących cele anatomiczne, zakres ruchu, typy skurczów, progresję ćwiczeń oraz elementy treningu funkcjonalnego — są one natomiast dostępne w oryginalnym artykule, który można swobodnie przeglądać.

Pytania i przemyślenia

Wyniki tego przeglądu scopingowego pozostają w dużej mierze niejednoznaczne, ponieważ dostępne dowody dotyczące terapii ruchem w bólu pachwiny zwykle mają niską jakość raportowania. Większość uwzględnionych badań została zaklasyfikowana jako niskiej jakości w ocenie według checklisty CERT, co ogranicza możliwość wskazania, które parametry ćwiczeń są najbardziej skuteczne. W konsekwencji nie można obecnie sformułować zaleceń opartych na dowodach dotyczących optymalnego doboru ćwiczeń w bólu pachwiny. Mimo to ten przegląd dostarcza wartościowego przeglądu istniejącej literatury i pokazuje istotną lukę w dowodach. Przyszłe badania powinny przyjąć bardziej rygorystyczne standardy raportowania, takie jak ramy CERT i FRED, aby poprawić odtwarzalność i umożliwić sensowne porównania między protokołami rehabilitacji.

W braku dowodów potwierdzających konkretne parametry ćwiczeń, klinicyści powinni stosować systematyczne i zindywidualizowane podejście do przepisywania ćwiczeń. Każde ćwiczenie powinno mieć jasne uzasadnienie — odpowiadając na proste pytanie: Dlaczego przepisuję to ćwiczenie? Wybrane ćwiczenia powinny odpowiadać krótkoterminowym i długoterminowym celom pacjenta oraz ukierunkowywać na konkretny cel kliniczny lub mechanizm fizjologiczny. Programy ćwiczeń powinny wyraźnie określać dawkę (dosage), zasady progresji i oczekiwane reakcje, a także dostarczać pacjentom wskazówek dotyczących prawidłowej techniki, typowych kompensacji oraz monitorowania objawów. Klinicyści powinni też pamiętać, że poprawa może wynikać nie tylko z samego konkretnego ćwiczenia, ale również z nieswoistych efektów leczenia — takich jak oczekiwania pacjenta, relacja terapeutyczna i zaangażowanie. Dlatego, projektując programy rehabilitacyjne, należy uwzględniać preferencje pacjenta równolegle z najlepszym dostępnym uzasadnieniem opartym na dowodach. Ostatecznie dobór ćwiczeń powinien być zindywidualizowany do obrazu klinicznego każdego pacjenta, jego ograniczeń oraz funkcjonalnych ograniczeń.

W końcu te ustalenia rodzą szersze pytania o to, na ile obecne metody badawcze potrafią faktycznie ocenić skuteczność terapii ruchem w przypadku bólu pachwiny. Uśrednianie efektów leczenia w zróżnicowanych grupach może sprawiać, że tradycyjne badania randomizowane kontrolowane „gubią” istotne różnice indywidualne w odpowiedzi na leczenie. W efekcie interwencje, które na poziomie grupy wyglądają na podobnie skuteczne, u poszczególnych pacjentów mogą działać wyraźnie inaczej. Te kwestie metodologiczne — i ich znaczenie dla interpretacji badań nad terapią ruchem — są dalej omówione w sekcji Talk Nerdy to Me.

Porozmawiaj ze mną

Jednym z głównych wniosków tego przeglądu scopingowego jest imponująca różnorodność pomiędzy włączonymi badaniami. Uczestnicy różnili się poziomem zaawansowania sportowego, czasem trwania objawów, obrazem klinicznym i rozpoznaniem, a interwencje oparte na ćwiczeniach wyraźnie różniły się pod względem treści. Ta różnorodność może wyglądać na istotne ograniczenie. Warto jednak pamiętać, że to właśnie sens przeglądu scopingowego: pokazanie zakresu istniejącej literatury, a nie ocenianie skuteczności konkretnej interwencji. Przegląd trafnie odzwierciedla aktualny stan terapii ruchem i ćwiczeniami w bólu pachwiny – obszaru, w którym jest spora zmienność i niepełne raportowanie.

Co ważniejsze, te wyniki rodzą szersze pytanie metodologiczne: czy konwencjonalny model badań jest dobrze dopasowany do badania terapii ruchem? Większość randomizowanych badań kontrolowanych jest zaprojektowana tak, by oszacować średni efekt leczenia danej interwencji. Choć takie podejście jest dość dobrze dopasowane do badań farmakologicznych, może być mniej informatywne w przypadku rehabilitacji narządu ruchu, gdzie pacjenci często trafiają z bardzo zróżnicowanym obrazem klinicznym. Dwóch sportowców z tą samą diagnozą bólu pachwiny może znacząco różnić się strategiami ruchowymi, możliwościami tkanek, obciążeniem treningowym, czynnikami psychologicznymi, regeneracją i osobistymi celami. Mogą reagować na ten sam program ćwiczeń zupełnie innymi mechanizmami — w tym pod wpływem czynników kontekstowych — albo w ogóle nie zareagować. W efekcie, na szerszą skalę, podobne wyniki na poziomie grupy mogą maskować istotne różnice w indywidualnych odpowiedziach na leczenie.

Projektowanie uzupełniające może dostarczyć wglądu, którego nie dają tradycyjne badania kliniczne. Na przykład indywidualne meta-analizy danych uczestników umożliwiają badaczom analizę modyfikatorów efektu leczenia w wielu badaniach, adaptacyjne projekty badań mogą lepiej odzwierciedlać podejmowanie decyzji klinicznych poprzez modyfikowanie leczenia w zależności od odpowiedzi pacjenta, a duże rejestry oparte na praktyce mogą pomóc w identyfikowaniu wzorców powrotu do zdrowia w populacjach spotykanych w realnej opiece klinicznej. Podobnie starannie przeprowadzane opisy przypadków i serie przypadków — mimo że są niżej w hierarchii dowodów — wciąż pozostają istotne do generowania hipotez, opisywania zindywidualizowanego rozumowania klinicznego oraz wskazywania potencjalnych profili pacjentów odpowiadających na leczenie, które później można przetestować w większych badaniach.

Być może przyszłość badań nad narządem ruchu nie polega tak bardzo na ustalaniu, które ćwiczenie jest najlepsze, lecz na zrozumieniu tego, dla kogo, w jakich okolicznościach i za pośrednictwem jakich mechanizmów konkretne ćwiczenie działa najskuteczniej. Taki zwrot przeniósłby rehabilitację z poszukiwania uniwersalnie najlepszych protokołów w stronę podejścia do rehabilitacji precyzyjnej — lepiej odzwierciedlającego złożoność praktyki klinicznej. Ostatecznie, usprawnienie raportowania interwencji dzięki takim ramom jak CERT i FRED to konieczny pierwszy krok, ale żeby pchnąć dziedzinę do przodu, potrzebne będą też metodologie badań potrafiące uwzględniać — zamiast eliminować — heterogeniczność pacjentów.

Przesłania na przyszłość

• Terapia ćwiczeniowa wciąż stanowi filar rehabilitacji przy dolegliwościach pachwiny związanych ze sportem, ale obecne dowody nie potwierdzają, by jeden konkretny typ ćwiczeń lub dawka były uniwersalnie lepsze od pozostałych.
• Większość dostępnych badań ma słabą jakość opisu ćwiczeń, co ogranicza naszą możliwość określenia, które parametry ćwiczeń (obciążenie, częstotliwość, progresja lub typ skurczu) są najbardziej skuteczne.
• Zamiast skupiać się na konkretnych ćwiczeniach, klinicyści powinni stawiać na jasne uzasadnienie doboru ćwiczeń. Każde ćwiczenie powinno realizować istotny klinicznie cel i pasować do celów, obrazu pacjenta oraz ograniczeń funkcjonalnych sportowca

• Dobór ćwiczeń powinien być powiązany z celami pacjenta, jego ograniczeniami, wymaganiami związanymi ze sportem oraz etapem rehabilitacji — z jasnymi wskazówkami dotyczącymi dawki, progresji, techniki i monitorowania objawów.
• Przyszłe badania mogą okazać się najbardziej wartościowe wtedy, gdy usprawnią raportowanie dotyczące ćwiczeń (np. z wykorzystaniem CERT i FRED) oraz będą koncentrować się na tym, dla kogo, w jakich okolicznościach i za pomocą jakich mechanizmów konkretne interwencje ćwiczeniowe są najbardziej korzystne.

Odniesienie

Pippas C, Gioftsos G, Weir A, Karanasios S, Papandreou M, Serner A. Rehabilitacja przewlekłego bólu pachwiny u sportowców: przegląd scopingowy dotyczący treści ćwiczeń i sposobu ich raportowania. J Orthop Sports Phys Ther. lipiec 2026;56(7):427-447. doi: 10.2519/jospt.2026.13708. PMID: 42381618.