Wprowadzenie

Zespół femoroacetabularnego konfliktu (FAI) jest częstą przyczyną bólu biodra i zgodnie z międzynarodowym konsensusem definiuje się go jako triadę obejmującą: (1) objawy, zwykle ból biodra lub pachwiny; (2) badanie kliniczne, w tym obniżoną siłę mięśni biodra i ograniczenie zakresu ruchu; oraz (3) obrazowanie wykazujące morfologię typu cam i/lub pincer. Biorąc pod uwagę częste występowanie zaburzeń siły i mobilności, deficyty biomechaniczne są często uznawane za kluczowe czynniki wpływające na obraz objawów. To randomizowane badanie kontrolowane porównało ukierunkowany program wzmacniania z ustandaryzowanym programem rozciągania u osób z zespołem FAI. Autorzy postawili hipotezę, że ukierunkowane ćwiczenia wzmacniające dla FAI doprowadzą do większej poprawy w zakresie jakości życia związanej z biodrem, bólu, funkcji fizycznej oraz wyników psychologicznych, w tym kinezjofobii.

Metody

Badanie przeprowadzono w ramach randomizowanego badania kontrolowanego (RCT) z zaślepioną oceną wyników.

Uczestników losowo przydzielano (1:1) do grupy ukierunkowanego wzmacniania lub do grupy standaryzowanego rozciągania. Interwencje prowadzili 18 przeszkolonych fizjoterapeutów w czterech ośrodkach klinicznych w Australii. 

Do badania włączono łącznie 154 uczestników z zespołem FAI, rekrutowanych z metropolitalnego i regionalnego obszaru Wiktorii w Australii za pośrednictwem ogłoszeń społecznościowych oraz medycznych. Kwalifikacja opierała się na uznanych klinicznych i radiologicznych kryteriach, a obrazowanie potwierdzało morfologię typu cam (kąt alfa ≥60°) oraz brak istotnej osteoartrozy stawu biodrowego (stopień Kellgren–Lawrence <2). Kryteria włączenia i wyłączenia są dodatkowo opisane w poniższym polu. 

Interwencje prowadzili fizjoterapeuci z 5–20-letnim doświadczeniem klinicznym, którzy przeszli ustandaryzowane szkolenie oraz otrzymali podręczniki dotyczące leczenia. Wierność wdrożeniu leczenia wspierano poprzez cykliczne szkolenia przypominające, a przestrzeganie protokołu monitorowano co tydzień w trakcie całego badania.

Obie grupy przeszły 6-miesięczny program fizjoterapii, obejmujący początkową fazę nadzorowaną przez 3 miesiące, a następnie fazę samodzielnego prowadzenia przez kolejne 3 miesiące. W pierwszej fazie uczestnicy odbywali maksymalnie sześć konsultacji fizjoterapeutycznych oraz 12 ćwiczeń nadzorowanych dla FAI, jednocześnie realizując dodatkowe ćwiczenia domowe. W drugiej fazie uczestnicy kontynuowali program samodzielnie, korzystając z karnetu na siłownię oraz comiesięcznych wizyt kontrolnych u fizjoterapeuty. Uczestnicy, u których wystąpiła choroba COVID-19, zakończyli leczenie w trybie telemedycyny, z wykorzystaniem domowego sprzętu do ćwiczeń.

Leczenie prowadzone przez fizjoterapeutę, z ukierunkowanym wzmacnianiem 

Ukierunkowany program wzmacniający był indywidualizowany na podstawie ograniczeń fizycznych i celów funkcjonalnych każdego uczestnika. Łączył postępujące ćwiczenia wzmacniające bioder i tułowia, ćwiczenia funkcjonalne i plyometryczne, stopniowanie powrotu do sportu lub aktywności fizycznej, spersonalizowaną edukację oraz terapię manualną, gdy było to wskazane. Ćwiczenia dla FAI były oparte na ustalonych zasadach treningu oporowego, aby poprawić siłę, wytrzymałość i moc, jednocześnie umożliwiając fizjoterapeutom dostosowanie programu do odpowiedzi na objawy. Uczestnicy otrzymywali również ustrukturyzowany domowy program ćwiczeń oraz wskazówki, aby osiągnąć zalecenia dotyczące aktywności fizycznej Światowej Organizacji Zdrowia.

Leczenie prowadzone przez fizjoterapeutę z ustandaryzowanym rozciąganiem

Standaryzowany program rozciągania pełnił rolę aktywnego porównania i był dopasowany do grupy wzmacniania pod względem kontaktu z terapeutą, co ograniczało różnice kontekstowe między tymi dwiema grupami. Co więcej, program rozciągania był przez uczestników postrzegany jako wiarygodna metoda leczenia, co zmniejszało ryzyko zdemoralizowania. Interwencja obejmowała ustandaryzowany zestaw ćwiczeń rozciągających biodra i kończyny dolne, prowadzonych w progresji zgodnie z wcześniej określonym protokołem. Fizjoterapeuci nadzorowali ćwiczenia w przypadku FAI i korygowali pozycję, aby zoptymalizować rozciąganie przy jednoczesnym ograniczaniu nadmiernego bólu. Uczestnicy otrzymali także ogólne wskazówki, aby spełniać zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia dotyczące aktywności fizycznej, jednak nie były one indywidualizowane tak jak w grupie ukierunkowanego wzmacniania.

Pacjenci wzięli udział w ocenie wyjściowej oraz ocenie kontrolnej po sześciu miesiącach 

Główne punkty końcowe 

Głównym punktem końcowym była jakość życia związana z biodrem, oceniana za pomocą International Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33) — wiarygodnego i rzetelnego kwestionariusza zgłaszanych przez pacjentów wyników (PRO) u aktywnych dorosłych z dolegliwościami bólowymi dotyczącymi biodra. Wyniki mieszczą się w zakresie od 0 do 100: wyższe wartości oznaczają lepsze funkcjonowanie i jakość życia, a minimalna istotna klinicznie różnica (MCID) wynosi 9 punktów

Popostrzegana przez pacjenta poprawa bólu i funkcji została oceniona za pomocą skali Global Rating of Change (GROC), która wykorzystuje 7-stopniową skalę Likerta — od „znacznej poprawy” do „znacznego pogorszenia”. W analizach wtórnych odpowiedzi zostały zdwojone na kategorie: poprawa (poprawa/znaczna poprawa) oraz brak poprawy (znaczne pogorszenie/gorsze/brak zmian/lekka poprawa).

Wyniki drugorzędne 

Do wtórnych punktów końcowych zaliczono objawy ze strony biodra i okolicy pachwiny oraz funkcję (Copenhagen Hip and Groin Outcome Score), lęk przed ruchem (Tampa Scale for Kinesiophobia), nasilenie bólu (Numeric Rating Scale) oraz miary zaburzeń fizycznych i sprawności funkcjonalnej.

Analizy statystyczne 

Dane przeanalizowano zgodnie z podejściem intention-to-treat (ITT). Zastosowano liniowe modele mieszane, aby porównać zmiany między grupami w obszarze jakości życia związanej z biodrem (iHOT-33), bólu i funkcjonowania w 3. i 6. miesiącu, z uwzględnieniem wieku i płci. Dodatkowe analizy wrażliwości wykonano, aby ocenić wpływ brakujących danych, przestrzegania zaleceń dotyczących leczenia oraz zakłóceń związanych z COVID-19. Wyniki drugorzędowe (ból, kinezjofobia, siła i wydolność funkcjonalna) analizowano w tym samym podejściu. Analizy przeprowadzono z udziałem zaślepionego statystyka.

Wyniki

154 uczestników losowo przydzielono do grupy ćwiczeń wzmacniających lub rozciągających. Jak pokazano w Tabeli 2, pacjenci byli podobni pod względem wyjściowych (bazowych) cech demograficznych, jakości życia (QOL) oraz średniego i najgorszego poziomu bólu na starcie. 12 uczestników utracono z obserwacji. Spośród 154 uczestników 122 uczęszczało na co najmniej 80% zaplanowanych sesji terapeutycznych. Frekwencja nie różniła się istotnie między dwiema grupami. 

Po 6 miesiącach nie było różnic międzygrupowych w zakresie jakości życia związanej z biodrem (iHOT-33) — w obu grupach obserwowano klinicznie istotne poprawy. Ukierunkowane wzmacnianie doprowadziło do tego, że większa część uczestników zgłaszała poprawę bólu, gdy GROC oceniano w ujęciu dwuwartościowym, w porównaniu z rozciąganiem (72% vs 52%); jednak łączne wyniki GROC dla bólu nie różniły się istotnie. Nie wykazano różnic dla wyników GROC-funkcjonalnych ani innych wyników zgłaszanych przez pacjentów.

Jeśli chodzi o wyniki fizyczne, grupa ćwiczeń siłowych uzyskała większą poprawę siły mięśni biodra, w tym siły odwodzenia, przywodzenia, rotacji wewnętrznej i rotacji zewnętrznej. Nie zaobserwowano różnic w zakresie ruchu ani w miarach sprawności funkcjonalnej.

Pytania i przemyślenia

Badanie wykazało porównywalną poprawę między grupami pod względem jakości życia związanej z biodrem oraz efektów leczenia bólu. Jedyna istotna różnica międzygrupowa pojawiła się, gdy dokonano podziału zmiennej GROC-ból na dwie kategorie: większy odsetek uczestników w grupie ćwiczeń wzmacniających zgłaszał poprawę w zakresie bólu w porównaniu z grupą ćwiczeń rozciągających. Jednak obie interwencje prowadziły do klinicznie istotnych popraw, szczególnie w iHOT-33, choć wielkość tych zmian pozostaje trudna do jednoznacznej interpretacji bez podanych rozmiarów efektu.

Podobne wyniki obserwowane w obu grupach mogą częściowo wynikać z wpływu wspólnych elementów leczenia, w tym indywidualnego kontaktu z fizjoterapeutą, edukacji, zapewniania o bezpieczeństwie oraz terapeutycznej interakcji. Wyniki te podkreślają potencjalne znaczenie mechanizmów opieki o charakterze kontekstowym i nieswoistym, takich jak sojusz terapeutyczny, komunikacja oraz edukacja ukierunkowana na pacjenta. Dodatkowo terapia manualna, podawana w obu grupach, mogła przyczynić się do modulacji objawów poprzez mechanizmy neurofizjologiczne i kontekstowe, a nie wyłącznie poprzez efekty biomechaniczne.

Zgodnie z Umową z Warwick, FAIS charakteryzuje się triadą objawów, objawów klinicznych oraz zmian morfologicznych, a objawy uważa się za wynikające z „zbyt wczesnego kontaktu między szyjką/okolicą bliższą kości udowej a panewką”. Choć tradycyjnie uznaje się, że jest to schorzenie napędzane mechanicznie, ból najprawdopodobniej wynika ze złożonej interakcji między obciążaniem stawu, wrażliwością tkanek i indywidualnymi czynnikami. Dlatego identyfikacja specyficznych dla pacjenta wzorców ruchów nasilających dolegliwości oraz zachowań związanych z obciążeniem może stanowić istotny punkt ciężkości w praktyce klinicznej. Stopniowe ograniczenie prowokujących aktywności, a następnie stopniowa ponowna ekspozycja i budowanie możliwości/zdolności może być bardziej adekwatnym podejściem niż próba korygowania samej morfologii. Dalsza identyfikacja leżących u podstaw mechanizmów bólu może usprawnić rozumowanie kliniczne, ułatwić fenotypowanie bólu i pozwolić na bardziej spersonalizowane strategie leczenia.

W odniesieniu do protokołu interwencji należy uwzględnić kilka kwestii metodologicznych. Pomimo że opisywano ją jako ukierunkowany program wzmacniania, interwencja wyglądała na dość ustandaryzowaną — wszyscy uczestnicy stosowali podobne kategorie ćwiczeń oraz fazy progresji. Fizjoterapeuci przede wszystkim dostosowywali parametry ćwiczeń w odpowiedzi na objawy, zamiast dopasowywać interwencję do konkretnych, indywidualnych zaburzeń. Bardziej kompleksowa ocena układu mięśniowo-szkieletowego, która identyfikuje deficyty specyficzne dla pacjenta, mogłaby potencjalnie umożliwić większą personalizację leczenia.

Dodatkowo zalecone ćwiczenia dla parametrów FAI wzbudziły pewne wątpliwości co do tego, na jaką docelową adaptację fizjologiczną miały one realnie oddziaływać. Ćwiczenia opisane w materiale uzupełniającym były zwykle wykonywane w schemacie 1×20 lub 1×30 powtórzeń, co — zgodnie z aktualnymi zasadami treningu oporowego — jest bardziej spójne z adaptacjami ukierunkowanymi na wytrzymałość mięśni, a nie z rozwojem maksymalnej siły czy hipertrofii. W związku z tym zakres, w jakim ta interwencja faktycznie stanowiła program ukierunkowanego wzmacniania, pozostaje dyskusyjny.

Porozmawiaj ze mną

Jak wspomniano w sekcji „Question and Thoughts”, zespół FAI prawdopodobnie objawia się u pacjentów w sposób niejednorodny. W ramach tej hipotezy interwencja polegająca na wzmacnianiu nie powinna przynosić jednakowych korzyści u wszystkich. Część pacjentów może reagować dobrze, ponieważ ćwiczenia trafiają w ich konkretną, współprzyczyniającą się dysfunkcję, podczas gdy inni mogą nie zauważyć poprawy — po prostu dlatego, że wzmacnianie nie obejmuje tego, co realnie napędza ich objawy. Jeśli to prawda, powinniśmy zobaczyć niejednorodność odpowiedzi na leczenie w grupie stosującej wzmacnianie, a nie jednolity efekt u wszystkich pacjentów.

Aby sprawdzić niejednorodność, najlepiej dobrane narzędzia analizy statystycznej to formalne testy wariancji, analiza odpowiedzi, analiza podgrup lub wykresy oparte na danych indywidualnych pacjentów. W tym badaniu nie raportowano tych ostatnich testów. Jednocześnie dostępne ryciny pozwalają na pewne wstępne, eksploracyjne rozważania.

Patrząc na rysunek 3, rozkład GROC-bólu po 6 miesiącach w grupie STRENGTH pokazuje liczbowo większy odsetek pacjentów, którzy „znacznie poprawili się”, ale jednocześnie niewielki odsetek osób zgłasza pogorszenie objawów. Taki wzorzec może odzwierciedlać szerszy, a nawet dwumodalny rozkład odpowiedzi, zgodny z hipotezą heterogeniczności opisaną powyżej. Z kolei odpowiedzi w grupie stretch wyglądają na bardziej skoncentrowane wokół kategorii pośrednich. Niemniej jednak to tylko wrażenie wizualne: nie przeprowadzono formalnego testu statystycznego tych proporcji, więc nie należy tego traktować jako potwierdzonego wyniku.

Jeśli ta heterogeniczność jest rzeczywista, daje to wiarygodne wyjaśnienie dla braku istotności w Tabeli 3: bardziej rozproszony (heterogeniczny) rozkład indywidualnych odpowiedzi zwiększyłby wariancję wokół średniej dla grupy siły, poszerzając jej przedział ufności i utrudniając wykrycie istotnej różnicy w porównaniu ze stretch.

Warto jednak odnotować jedną nieścisłość: standardowe błędy podane w Tabeli 3 są identyczne w obu grupach po 6 miesiącach (0,1 w każdej), co nie bardzo wspiera tezę o większej zmienności siły i w pewnym stopniu osłabia to wyjaśnienie. Potwierdzenie lub wykluczenie hipotezy heterogeniczności wymagałoby znajomości podstawowych odchyleń standardowych, formalnego testu porównania wariancji (np. testu Levene’a), analizy porządkowej lepiej dopasowanej do danych typu Likerta (np. testu U Manna–Whitneya) i/lub z góry określonej analizy „odpowiedzi” z użyciem zwalidowanego progu poprawy. W ich braku hipoteza, że słabo reagująca podgrupa zamaskowała rzeczywisty, przeciętny efekt wzmacniania, pozostaje co prawda prawdopodobna, ale nieweryfikowana — i warto ją sprawdzić w przyszłych analizach tego zestawu danych.

Przesłania na przyszłość

• Terapia ruchem/cwiczeniami wydaje się korzystna u osób z zespołem FAI, niezależnie od tego, czy program kładzie nacisk na wzmacnianie, czy rozciąganie. Obie interwencje przyniosły klinicznie istotne poprawy w zakresie jakości życia związanej z biodrem w okresie 6 miesięcy.
• Ukierunkowane wzmacnianie może przynosić dodatkowe korzyści w zakresie zmniejszenia bólu i zwiększenia wydolności mięśni bioder — przy tym większy odsetek uczestników zgłasza poprawę bólu w porównaniu z rozciąganiem. Nie przełożyło się to jednak na lepszą poprawę ogólnej jakości życia ani funkcjonowania.
• Sam proces terapii może być istotnym czynnikiem wpływającym na wyniki. Podobne poprawy w obu grupach sugerują możliwy wpływ czynników kontekstowych, takich jak edukacja, zapewnienie pacjenta, przymierze terapeutyczne i komunikacja zorientowana na pacjenta.
• Ćwiczenia przy FAI w doborze terapii powinny wykraczać poza samą korektę nieprawidłowości. Zamiast zakładać, że braki siły są głównym czynnikiem napędzającym ból, klinicyści powinni określić konkretne czynniki nasilające dolegliwości, cele funkcjonalne oraz tolerancję obciążenia — żeby ukierunkować rehabilitację.
• Przyszłe badania powinny skupić się na tym, u których pacjentów najlepiej sprawdzają się konkretne interwencje. Zespół FAI najpewniej jest stanem niejednorodnym, a podejścia oparte na podgrupach lub indywidualizowane strategie leczenia mogą usprawnić kliniczne podejmowanie decyzji.

Odniesienie

Kemp JL, Scholes MJ, Smith AJ, i in.Leczenie prowadzone przez fizjoterapeutę w zespole femoroacetabular impingement (badanie PhysioFIRST): randomizowane badanie kontrolowane z zaślepieniem oceniających i ograniczonym ujawnieniem informacji. British Journal of Sports Medicine 2026;60:951-961.