Wprowadzenie

Urazy stawu skokowego i stopy są częstym problemem w codziennej praktyce fizjoterapeutycznej. Reguły Ottawy dla stawu skokowego stanowią przydatne kliniczne narzędzie decyzyjne, które pomaga wskazać pacjentów, u których po ostrym urazie skokowym lub urazie stopy może być potrzebna ocena radiologiczna. Jednak niektóre urazy śródstopia wciąż mogą sprawiać trudność w identyfikacji już podczas pierwszej oceny. W poprzednim artykule na Physiotutors omówiliśmy urazy Lisfranca — mogą one zostać przeoczone podczas wstępnych kontaktów medycznych i na zwykłych zdjęciach RTG, co potencjalnie może przyczyniać się do utrzymywania się objawów oraz ograniczeń funkcjonalnych.

Ten artykuł dotyczy urazów Choparta — kolejnego potencjalnie poważnego urazu śródstopia, który występuje jednak znacznie rzadziej, ale może mieć istotne konsekwencje dla diagnostyki, postępowania medycznego i rehabilitacji. Biorąc pod uwagę ryzyko, że mogą zostać pominięte, oraz ograniczoną dostępność dowodów, rozpoznawanie obrazu klinicznego i rozumienie aktualnych strategii postępowania są szczególnie ważne dla fizjoterapeutów.

Ten przegląd literatury zapewnia oparte na dowodach omówienie diagnostyki i postępowania w urazach Choparta, ze szczególnym uwzględnieniem kwestii istotnych dla praktyki fizjoterapeutycznej.

Metody

Aby przeprowadzić to przeglądowe badanie literatury, systematycznie przeszukano medyczne bazy danych pod kątem urazów Choparta, zgodnie z podejściem uwzględniającym wytyczne PRISMA. Ze względu na niewielką dostępność dowodów, na etapie wstępnego wyszukiwania nie zastosowano wcześniej zdefiniowanych kryteriów kwalifikacji. Po tej fazie wstępnej identyfikacji przeanalizowano pozyskane publikacje, a następnie zastosowano kryteria włączenia i wyłączenia — zgodnie ze szczegółami w Tabeli 2. W efekcie do przeglądu zakwalifikowano 58 badań.

Wyniki

Spośród 58 uwzględnionych badań 36 stanowiły opisy przypadków, 4 – badania kohortowe, a 4 – serie przypadków. Pozostałe 14 badań dotyczyło epidemiologii, diagnostyki, leczenia oraz wyników zwichnięć Choparta i zwichnięć z towarzyszącym złamaniem.

Anatomia

Ponieważ w samym opisie badania we wstępie brakuje szczegółowych informacji anatomicznych, najpierw omówimy odpowiednią anatomię stawu Choparta.

Staw śródstopno-śródstopowy, znany także jako staw Choparta, został nazwany na cześć francuskiego chirurga François Choparta, który opisał technikę amputacji polegającą na przeprowadzeniu jej przez połączenie między tyłostopiem a śródstopiem. Staw Choparta składa się z dwóch połączeń: stawu skokowo-łódkowatego (TNJ) oraz stawu piętowo-sześciennego (CCJ). Razem te połączenia tworzą charakterystyczną „linię cyma” w kształcie litery S, która definiuje staw Choparta, jak pokazano na Rysunku 1.

TNJ jest od góry wspierany przez więzadło grzbietowe (dorsalne) talonavicular oraz przyśrodkowy pasmo więzadła rozwidlonego (bifurcate), podczas gdy więzadło sprężyste zapewnia wsparcie od dołu.

Podobnie wyrostek CCJ jest od góry podpierany przez więzadło grzbietowe piętowo-sześcienne oraz boczny komponent więzadła rozwidlonego. Od dołu krótkie więzadło podeszwowe wspiera stabilność stawu.

TNJ uczestniczy w pronacji i supinacji kości stępu — ponieważ wchodzi w skład stawu skokowo‑kościstego (talocalcaneonavicular). Z kolei CCJ umożliwia około 25° rotacji związanej z inwersją i ewersją tylostopia. Razem obie powierzchnie stawowe pozwalają, by przodostopie pozostawało stale w inwersji lub ewersji względem tylostopia. W praktyce skutecznie „blokuje” TNJ i CCJ oraz zapewnia stabilność śródstopia w fazie wykroku (wykroku) chodu.

Urazy Choparta można ogólnie podzielić na cztery grupy w zależności od zaangażowanych struktur: urazy więzadłowe z przemieszczeniem lub bez oraz złamania z przemieszczeniem lub bez — dotyczące albo CCJ, albo TNJ lub obu tych stawów. Czyste przemieszczenie oznacza przemieszczenie kości łódkowatej i/lub kości sześciennej bez towarzyszącego złamania. Złamanie z przemieszczeniem obejmuje złamanie kości łódkowatej i/lub kości sześciennej, któremu towarzyszą złamania jednej lub więcej kości: skokowej, piętowej, łódkowatej albo sześciennej.

Złamania muszą wystąpić w co najmniej jednym z następujących miejsc: w kości skokowej (talus), piętowej (calcaneus), sześciennej (cuboid) lub łódkowatej (navicular), w tym w złamaniach oderwaniowych, jak pokazano na Ryc. 2.

Urazy Choparta można klasyfikować według kierunku i wielkości siły działającej. Poniższa tabela opisuje typy i rodzaje urazów. Dla porównania: zwichnięcie typu „swivel” oznacza zwichnięcie TNJ i/lub CCJ wynikające z przyśrodkowej lub bocznej siły deformującej. W zwichnięciu Choparta typu „swivel” więzadło talokalcanealne pozostaje nienaruszone i działa jak punkt obrotu, wokół którego kość skokowa i dalsza część stopy obracają się względem kości skokowej.

Etiologia urazu stawu Choparta

Urazy Choparta są rzadkie — jedno badanie epidemiologiczne podaje częstość występowania na poziomie 2,2 na 100 000 osób rocznie. Jako główną przyczynę (etiologię) raportuje się wypadki komunikacyjne. W badaniu obejmującym 110 pacjentów z urazami Choparta: 25% miało samą zwichnięcie, 55% zwichnięcie z towarzyszącym złamaniem, a 20% połączenie złamania Lisfranca i zwichnięcia-złamania Choparta. Należy jednak podchodzić do tych wyników z ostrożnością, ponieważ inne badanie z udziałem 128 pacjentów opisywało wyraźnie mniejszy odsetek samych zwichnięć (3,7%).

Diagnoza

Tylko kilka z uwzględnionych badań opisało swoje metody diagnostyczne. W tych dwóch badaniach, w których to zrobiono, wykonano zarówno badanie RTG, jak i tomografię komputerową. Co ciekawe, rozpoznanie urazów Choparta bywa często opóźnione, a początkowa interpretacja obrazu RTG może niedoszacować zakres i ciężkość urazu — przy czym TK zapewnia bardziej kompleksową ocenę.

Zarządzanie

W dostępnej literaturze strategie postępowania różniły się w zależności od rodzaju urazu.

Zwichnięcia z towarzyszącymi złamaniami: 83% z 60 zgłoszonych urazów leczono operacyjnie. Wykonano otwartą repozycję i stabilizację wewnętrzną (ORIF) — z użyciem lub bez stabilizacji zewnętrznej.

Czyste zwichnięcia: Spośród 28 zgłoszonych przypadków 19 prowadzono za pomocą repozycji zamkniętej, a u 6 pacjentów konieczne były dodatkowe procedury, w tym stabilizacja wewnętrzna i/lub zewnętrzna.

Jeśli chodzi o powikłania, zespół ciasnoty przedziałów międzypowięziowych czasem pojawiał się po urazach śródstopia i Choparta, a także po zwichnięciach w obrębie Choparta — w takich sytuacjach konieczna była fasciotomia.

Co ciekawe, pierwotna amputacja została opisana u około 5% pacjentów z przemieszczeniami i złamaniami w obrębie złamania rozszczepiającego oraz u 25% pacjentów z połączonymi złamaniami Lisfranca i Choparta. W grupie 128 pacjentów 7 wymagało artrodezy stawu Choparta, natomiast u około 5% doszło do opóźnionego zespolenia (zrostu) stawu Choparta.

Wyniki

Skalę AOFAS wykorzystano do oceny wyników. AOFAS ocenia ból, funkcję oraz ustawienie stopy i stawu skokowego. Wynik końcowy jest oceniany w skali do 100, a 100/100 oznacza w pełni zdrowy staw skokowy i stopę.

Jeśli chodzi o typy urazów, poniżej znajdziesz wyniki raportowane w AOFAS:

• Izolowane złamania stępu Choparta: 81/100 (1 badanie, n=28)
• Zwichnięcia i złamania w okolicy stawu Choparta: 70,3/100 (3 badania, n=54)
• Czyste zwichnięcia Choparta: 79/100 (1 badanie, n=14)
• Złamanie-przemieszczenie w obrębie Choparta i Lisfranca: 58/100 (2 badania, n = 54)

We wszystkich grupach lepsze wyniki obserwowano u pacjentów leczonych metodą ORIF. Po 9 latach obserwacji złamania-dyslokacje Choparta wiązały się częściej z nieprawidłowościami radiologicznymi oraz zmianami artretycznymi pourazowymi w porównaniu z izolowanymi złamaniami Choparta. Nieprawidłowości strukturalne, zwłaszcza nieprawidłowe długości kolumn przyśrodkowej i bocznej, były silnie powiązane z gorszą jakością chodu, natomiast zapalenie stawów pourazowe miało niewielki wpływ na chód.

Zidentyfikowano kilka negatywnych czynników rokowniczych, w tym wypadki komunikacyjne, zdarzenia związane z pracą, rany otwarte, obrażenia wielonarządowe (polytrauma), towarzyszące złamania oraz opóźnione leczenie operacyjne ( >1 dzień po urazie). Zabieg ORIF wykonany jako leczenie początkowe wiązał się z lepszymi wynikami niż zaopatrzenie wewnętrzne po zamkniętej repozycji.

Jeśli chodzi o opisy przypadków, ustalenia sugerują, że do właściwej oceny urazów Choparta często potrzebne są tomografie komputerowe, a zamknięta repozycja ma istotny odsetek niepowodzeń. Długoterminowe powikłania — zwłaszcza ból i zrost nieprawidłowy (malunion) — również są częste, mimo leczenia operacyjnego.

Pytanie i przemyślenia

Badanie kliniczne powinno mieć na celu wykrycie krwawej podbiegnięciowej zmiany na podeszwie (plantar ecchymosis), opisywanej w literaturze jako objaw patognomoniczny istotnego urazu śródstopia. Uszkodzenie więzadła podeszwowego może prowadzić do powstania krwiaka, a następnie do wystąpienia plantar ecchymosis. Jednak objaw patognomoniczny nie musi być jednocześnie czuły; dlatego brak plantar ecchymosis nie wyklucza istotnego urazu śródstopia.

Badanie obrazowe jest równie kluczowe, ponieważ urazy Choparta są często pomijane już przy pierwszej ocenie. Bateczne RTG może zaniżać skalę i stopień ciężkości urazu albo w ogóle nie wykryć, że doszło do urazu. Dlatego, gdy podejrzewa się uraz Choparta, zaleca się tomografię komputerową (CT), aby uzyskać bardziej kompleksową ocenę zajęcia części kostnych i stawowych.

Jeśli chodzi o postępowanie, jak omówiono w sekcji wyników, dostępne dowody wskazują, że ORIF jest podejściem preferowanym, gdy wskazane jest leczenie chirurgiczne. Sama repozycja zamknięta wydaje się wiązać z gorszymi długoterminowymi wynikami funkcjonalnymi, dlatego należy podchodzić do niej ostrożnie. Dowody dotyczące postępowania fizjoterapeutycznego są nadal ograniczone. Przywrócenie i utrzymanie odpowiedniego ustawienia osi kolumny przyśrodkowej i bocznej wydaje się być szczególnie ważne dla optymalizacji długoterminowej funkcji chodu.

Porozmawiaj ze mną

Jak podkreślają autorzy, piśmiennictwo dotyczące urazów Choparta nadal pozostaje szczególnie skąpe i niejednorodne. Dowody wspierające wyniki leczenia chirurgicznego opierają się w dużej mierze na ograniczonej liczbie badań kohortowych, a część kluczowych danych pochodzi sprzed kilkudziesięciu lat.

Badanie najczęściej cytowane jako dowód przewagi ORIF opublikowano w 2004 roku i oparto je na retrospektywnej kohorcie. Z tego względu pacjentów objęto leczeniem według praktyk chirurgicznych sprzed kilku dekad. Chociaż drugie, duże badanie opublikowano w 2023 roku, było to prospektywne badanie kohortowe ze średnim okresem obserwacji wynoszącym 10,2 roku — co oznacza, że znaczna część jego wyników również odzwierciedla praktyki leczenia z poprzedniej dekady.

Pozostałe badania uwzględnione w sekcji dotyczącej wyników opublikowano w latach 1997–2014 i były one na ogół mniej wpływowe w uzasadnianiu przewagi ORIF. Ogólnie rzecz biorąc, dowody na rzecz obecnych rekomendacji zabiegowych nadal opierają się na stosunkowo małym, zróżnicowanym zestawie publikacji, przy czym znaczna część danych pochodzi ze starszych kohort. W konsekwencji wielkość opisywanej korzyści ORIF należy interpretować ostrożnie, ponieważ współczesne techniki chirurgiczne oraz postępowanie okołooperacyjne mogą się różnić od tych stosowanych w oryginalnych kohortach.

Interpretacja opisów przypadków jest również ograniczona. Chociaż część z tych doniesień jest nowsza, dowody opierają się na bardzo małych próbach i bardzo zróżnicowanym sposobie raportowania wyników. W opisach przypadków obejmujących złamanie z przemieszczeniem, na przykład, tylko 7 z 24 przypadków podawało wynik AOFAS, podczas gdy wiele innych doniesień opierało się głównie na opisowych wynikach klinicznych, takich jak ból, sztywność, ograniczenia funkcjonalne lub powrót do aktywności. To ogranicza możliwość wiarygodnego porównywania strategii leczenia lub wyciągania wniosków dotyczących długoterminowych wyników funkcjonalnych.

Przesłania na przyszłość

• Myśl szerzej niż tylko staw skokowy: Urazy stawu Choparta są rzadkie, ale potencjalnie poważne urazy śródstopia, które można przeoczyć podczas początkowej oceny.
• Prawidłowe RTG nie wyklucza tego: Podejrzenie kliniczne powinno pozostać wysokie, zwłaszcza po urazie o dużej energii. Może być potrzebne TK, aby dokładnie ocenić rozległość urazu.
• Szukaj krwiaka podeszwowego: Choć opisywany jako bardzo sugerujący objaw istotnego urazu śródstopia, jego brak nie wyklucza urazu Choparta.
• Ustawienie ma znaczenie: Przywracanie i utrzymanie przyśrodkowych oraz bocznych łuków stopy wydają się istotne dla zachowania funkcji stopy i jakości chodu.
• ORIF wygląda na to, że daje lepsze wyniki: Dostępne dowody ogólnie wskazują, że otwarta repozycja i zespolenie są lepsze niż zamknięta repozycja, a następnie stabilizacja, choć baza dowodowa jest ograniczona i w dużej mierze opiera się na starszych, niejednorodnych badaniach.

Dowody w fizjoterapii są skąpe: Rehabilitację należy więc prowadzić na podstawie zabiegu chirurgicznego, gojenia tkanek, przywracania ruchomości i siły oraz stopniowego powrotu do obciążania kończyny i aktywności funkcjonalnych. Podchodź do dowodów ostrożnie: Urazy Choparta nie są częste, a obecne zalecenia opierają się głównie na retrospektywnych kohortach i opisach przypadków, a nie na wysokiej jakości badaniach porównawczych.

Odniesienie

Metcalfe TSN, Aamir J, Mason LW. Zwichnięcia stępu typu Choparta: przegląd diagnostyki, leczenia i wyników. Arch Orthop Trauma Surg. 2024 sty;144(1):131-147. doi: 10.1007/s00402-023-05040-4. Opublikowano online 15 wrz 2023. PMID: 37715068; PMCID: PMC10774188.