Wprowadzenie

Skręcenia stawu skokowego to jedne z najczęściej spotykanych problemów w praktyce fizjoterapeutycznej. Ze względu na budowę anatomiczną kompleksu stawu skokowego, boczne więzadła stawu skokowego są szczególnie narażone na uraz — a mechanizm polegający na inwersji stopy w ustawieniu podeszwowym jest najczęstszy. Jednak ten mechanizm może też powodować duże przeciążenia śródstopia, zwłaszcza w obrębie regionu grzbietowo-przyśrodkowego stawów tarsometatarsalnych. W konsekwencji może dojść do zaangażowania kompleksu więzadłowego Lisfranca — kluczowego stabilizatora śródstopia.

Urazy Lisfranca wymagają specyficznego postępowania, często obejmującego okres bez obciążania kończyny, a mimo to są one jednak często pomijane lub błędnie diagnozowane. Chociaż tradycyjnie uznaje się je za rzadkie, nowsze dane sugerują, że częstość występowania może być większa, niż wcześniej sądzono — szczególnie u osób aktywnych sportowo.

Ten przegląd ma na celu dostarczenie fizjoterapeutom praktycznej wiedzy klinicznej, która pozwoli rozpoznać, ocenić i właściwie pokierować pacjentów w przypadku podejrzenia urazu Lisfranca.

Metody

To badanie to retrospektywna, narracyjna analiza przeglądowa. Przeszukano systematycznie bazy danych medycznych zgodnie z wytycznymi PRISMA oraz przyjętą strategią wyszukiwania. Włączono badania porównawcze i obserwacyjne bez ograniczeń wiekowych, natomiast wykluczono opisy przypadków, badania na zwierzętach oraz opinie ekspertów. Ostatecznie do przeglądu zakwalifikowano łącznie 48 badań.

Wyniki

Anatomia

Zespół stawów Lisfranca obejmuje połączenia między trzema kośćmi klinowatymi a kością sześcienną oraz podstawami pięciu kości śródstopia. Ustawienie tych kości zapewnia stabilność strukturalną przyśrodkowego i bocznego łuku stopy, a wzmacnia je zespół więzadła Lisfranca, który tworzą więzadła grzbietowe (DLL), międzykostne (ILL) i podeszwowe (PLL).

Więzadła grzbietowe i podeszwowe biorą początek z kości klinowatych i przyczepiają się głównie do podstaw kości śródstopia, natomiast więzadło Lisfranca międzosośne wywodzi się od części przyśrodkowej kości klinowatej przyśrodkowej i wnika na podstawę II kości śródstopia. Przedłużenie podeszwowe dodatkowo uczestniczy w przyczepie w kierunku III kości śródstopia.

Kompleks Lisfranca jest szczególnie ważny dla stabilności śródstopia, ponieważ nie ma bezpośredniego więzadła międzykostnego łączącego I i II kość śródstopia. W konsekwencji DLL, ILL i PLL zapewniają dużą część stabilności więzadłowej okolicy stawów skokowo-śródstopnych (tarsometatarsal).

Częstość występowania, etiologia i biomechanika

Najnowsze dane sugerują, że niemal 30% rozpoznań urazów Lisfranca jest początkowo pomijanych, szczególnie po mechanizmach o niskiej energii lub u pacjentów po wielonarządowym urazie. U zawodników futbolu amerykańskiego (kolegiackiego) urazy Lisfranca mogą stanowić nawet do 20% wszystkich urazów stopy.

Typowy mechanizm polega na działaniu naprężenia obrotowego na stopę ustawioną w zgięciu podeszwowym, co może prowadzić do uszkodzenia więzadeł grzbietowych i/lub do złamania w obrębie podstawy kości śródstopia. Do innych częstych mechanizmów należą skręcenie przodostopia, urazy zmiażdżeniowe oraz urazy o wysokiej energii.

Badania biomechaniczne sugerują, że więzadło Lisfranca międzokościste (ILL) jest najsztywniejszym elementem kompleksu więzadeł Lisfranca. Zaburzenie ciągłości tego więzadła może więc w znacznym stopniu osłabić stabilność śródstopia i w razie braku możliwości utrzymania odpowiedniej stabilności leczeniem zachowawczym może wymagać chirurgicznej stabilizacji.

Diagnostyka, diagnostyka obrazowa i badanie fizykalne

Po urazie pacjenci zwykle zgłaszają ból w śródstopiu, obrzęk i trudności w obciążaniu kończyny. Siniak podeszwowy jest szczególnie sugestywny dla rozpoznania urazu Lisfranca.

Badanie kliniczne powinno obejmować test „pianinki” (piano-key), mobilizację stawu I kości śródstopia z kością klinowatą, testowanie stresowe odwodzenia oraz ocenę łuku przyśrodkowego. Zapadanie łuku lub jego asymetria w porównaniu ze stroną nieobjętą może dodatkowo zwiększać podejrzenie. Dodatkowo, to badanie kliniczne w Physiotutors może pomóc Ci ukierunkować ocenę urazu Lisfranca. https://www.youtube.com/watch?v=0ugLq8Ns5VU 

Zwykłe zdjęcia RTG są podstawowym badaniem obrazowym, ale zdjęcia RTG wykonywane bez obciążenia mogą przeoczyć urazy Lisfranca. Dlatego, jeśli pacjent to toleruje, preferuje się zdjęcia RTG w obciążeniu, ponieważ mogą uwidocznić rozpojenie (diastasis) C1–M2, złamania awulsyjne albo nieprawidłowe ustawienie II kości śródstopia względem kości klinowatej środkowej.

Jeśli zdjęcia RTG nie są rozstrzygające mimo dużego podejrzenia klinicznego, wskazana jest tomografia komputerowa (CT), aby lepiej scharakteryzować złamania oraz przemieszczenia kostne. Jednocześnie standardowa tomografia komputerowa w warunkach bez obciążenia może zaniżać ocenę dynamicznej niestabilności. CT w obciążeniu (WBCT) to rozwijająca się metoda, która może poprawić wykrywanie subtelnej niestabilności w obszarze stawu Lisfranca.

MRI jest szczególnie przydatne w ocenie urazów więzadłowych i tkanek miękkich — podawana czułość i swoistość wynoszą odpowiednio ok. 94–97% oraz 75–88%.

Nareszcie, chociaż ultrasonografia staje się coraz bardziej dostępna w fizjoterapii, jej rola w ustalaniu rozpoznania urazu Lisfranca nadal pozostaje ograniczona. Zależność od operatora oraz ograniczona wizualizacja głębszych struktur więzadłowych sprawiają, że nie wystarcza jako samodzielne narzędzie diagnostyczne.

Klasyfikacja 

Dla urazów Lisfranca zaproponowano cztery systemy klasyfikacji, które szczegółowo przedstawiono w Tabeli 1. Systemy te pomagają klinicystom opisać stopień ciężkości urazu i podejmować decyzje dotyczące leczenia — zwłaszcza w kontekście postępowania operacyjnego. Chociaż nowsze metody klasyfikacji mogą zwiększać precyzję podejmowania decyzji klinicznych i zabiegowych, potrzebna jest dalsza walidacja oraz rozwój nowo powstających systemów opartych na tomografii komputerowej w warunkach obciążenia (WBCT).

Opcje leczenia 

Postępowanie w dużej mierze zależy od stabilności urazu oraz stopnia przemieszczenia. Stabilne urazy z ≤2 mm rozstawem (diastazą) pomiędzy II kością śródstopia a częścią przyśrodkową kości klinowatej mogą być leczone zachowawczo — zazwyczaj z zastosowaniem względnego odpoczynku i unieruchomienia z odciążeniem (bez obciążania kończyny) przez 4–6 tygodni, a następnie z stopniowym powrotem do obciążania.

Przy przemieszczeniu >2 mm w stawie C1–M2 zazwyczaj rozważa się leczenie operacyjne z nastawieniem i stabilizacją. Podobnie ≥15° zagięcia w płaszczyźnie strzałkowej w ustawieniu talometatarsalnym może sugerować niestabilność i przemawiać za leczeniem operacyjnym. Zabieg można także rozważyć, gdy objawy utrzymują się lub gdy utrzymuje się nieprawidłowe ustawienie stawu.

Z drugiej strony te progi są w dużej mierze oparte na przesłankach klinicznych, ale potrzebne są dalsze badania, aby opracować ujednolicone kryteria doboru leczenia.

Leczenie operacyjne

Do najczęstszych podejść chirurgicznych należą otwarta repozycja i stabilizacja wewnętrzna (ORIF), artrodeza, płytkowanie mostkowe, stabilizacja elastyczna oraz techniki przezskórne. Niezależnie od zastosowanej techniki, głównym celem jest przywrócenie i utrzymanie prawidłowego ustawienia anatomicznego, co jest silnie związane z lepszymi wynikami klinicznymi.

Rehabilitacja

Po operacji Lisfranca pacjenci zwykle pozostają bez obciążania kończyny przez 6–8 tygodni, a następnie przechodzą na stopniowe obciążanie. Przejście na normalne obuwie zazwyczaj następuje około 12 tygodni — wtedy fizjoterapia może skupić się na treningu chodu, leczeniu obrzęku i przywracaniu ruchomości stawów.

Zaproponowano protokół rehabilitacji oparty na etapach fazowych i szczegółowo opisano go w tabeli poniżej.

Co ważne, normalizacja siły, równowagi i symetrii progu skoku jest warunkiem wstępnym dla fazy IV, w której można ponownie uruchomić bardziej zorientowane na sportowców programy. Co ciekawe, program rehabilitacyjny powinien koncentrować się na przywracaniu prawidłowego rocker w obrębie przedstopia oraz mechaniki odbicia, które często są zaburzone po urazie Lisfranca. Mechanizm rocker to „przetoczenie” przez staw śródstopno‑paliczkowy, aby umożliwić przekaz siły w późnej fazie podporu. 

Powrót do chodzenia i sportu

Ustawienie anatomiczne jest istotnym predyktorem powrotu do sprawności. Obciążanie kończyny zwykle wraca po 6–8 tygodniach unieruchomienia, a większość pacjentów wraca do normalnego obuwia po ok. 3 miesiącach. Pełny powrót do sprawności może potrwać nawet do 6 miesięcy, w zależności od ciężkości urazu.

Rehabilitacja powinna koncentrować się na zaburzonej funkcji mechanizmu „rocker” w stopie, z progresywnym obciążaniem ukierunkowanym na mięśnie wewnętrzne stopy, mięsień piszczelowy tylny, siłę zginaczy podeszwowych oraz funkcję przodostopia.

Przed powrotem do sportu rozważ:

Bezbolesne, sportowo ukierunkowane ćwiczenia

• <10% różnicy obrzęku między stronami
• ≥90% symetrii w testach Y-Balance i w próbach skoku z jednej nogi
• ≥90% symetrii siły zgięcia podeszwowego
• FAAM-Sports ≥85–90

W przeglądach systematycznych i seriach przypadków z udziałem sportowców powrót do sportu jest zwykle raportowany po ok. 16–28 tygodniach, choć harmonogramy mogą się różnić w zależności od ciężkości urazu i leczenia.

Leczenie nieoperacyjne i ORIF mogą dawać porównywalne wyniki, gdy uraz jest stabilny i utrzymana jest anatomiczna osiowość. W porównaniu z artrodezą i fiksacją za pomocą suture-button, ORIF może wiązać się z gorszymi wynikami — prawdopodobnie ze względu na częstsze podrażnienie sprzętem oraz uszkodzenia chrząstki.

Zamocowanie typu suture-button daje obiecujące wyniki w zakresie RTS — średni powrót do sportu wyniósł 17 tygodni, a w małej grupie sportowców odnotowano 100% RTP. Należy jednak podchodzić do tych wniosków ostrożnie ze względu na ograniczoną liczbę dowodów.

Po urazach Lisfranca często zostają utrzymujące się deficyty sprawności, szczególnie u sportowców z przynajmniej 2 mm resztkowego przemieszczenia — dlatego tak ważne jest uzyskanie i utrzymanie anatomicznego ustawienia.

Powikłania wynikające z opóźnionego, pominiętego lub nieprawidłowego leczenia

Przegapiłeś urazy Lisfranca i zbyt słabe unieruchomienie, zwłaszcza gdy przemieszczenie resztkowe wynosi ≥2 mm? Takie sytuacje wiążą się z gorszymi wynikami funkcjonalnymi i niższymi wskaźnikami powrotu do gry. Utrzymujące się nieprawidłowe ustawienie może przyczyniać się do pourazowej osteartrozy, a w niektórych przypadkach wymagać operacyjnego unieruchomienia lub artrodezy trzech pierwszych stawów śródstopno-skokowych.

Opóźnione lub niewystarczające leczenie może również prowadzić do utrzymujących się deformacji stopy, w tym do ustawienia typu planowalgus lub cavus oraz do odwiedzenia albo przywiedzenia przedstopia. Jeśli leczenie chirurgiczne zostanie opóźnione o ponad około 6 tygodni, postępowanie może stać się trudniejsze z powodu bliznowacenia więzadeł oraz adaptacyjnych zmian w otaczających tkankach miękkich i mięśniach.

Możliwe powikłania po leczeniu chirurgicznym podsumowano w Tabeli 3.

Pytania i przemyślenia

Wysoki odsetek pomijanych urazów Lisfranca powinien uświadamiać pracownikom służby zdrowia problem — zwłaszcza że opóźnione rozpoznanie może mieć poważne konsekwencje. Około 30% rozpoznań urazów Lisfranca jest początkowo przeoczanych, co pokazuje istotną lukę w praktyce klinicznej. Dla fizjoterapeutów to dodatkowo podkreśla, jak ważne jest wzmacnianie naszych umiejętności diagnostycznych, gdy bezpośredni dostęp do fizjoterapii wciąż się rozszerza na całym świecie. Dlatego rozwijanie trafnego różnicowania w rozumowaniu diagnostycznym jest kluczowe, aby wychwycić schorzenia, które wymagają dalszej diagnostyki lub leczenia pod nadzorem medycznym.

Wysokoenergetyczny uraz rotacyjny z unieruchomioną w zgięciu podeszwowym stopą powinien od razu uruchomić szeroką diagnostykę różnicową. Wstępna ocena kliniczna powinna skupić się na wychwyceniu poważnych schorzeń oraz tych, które wymagają leczenia z udziałem lekarza. W obrębie stopy i okolicy stawu skokowego złamanie jest jedną z głównych diagnoz, które trzeba wykluczyć. Fizjoterapeuci powinni brać pod uwagę złamania kości łódkowatej, kości klinowatych, kości sześciennej oraz okolicy kopuły kości skokowej — szczególnie gdy mechanizm urazu i obraz kliniczny na to wskazują. Należy też rozważyć zaburzenia ukrwienia, zwłaszcza po urazach wysokiej energii; schorzenia takie jak ostry zespół ciasnoty przedziałów lub niedrożność tętnicy wymagają pilnej oceny medycznej lub chirurgicznej.

Zasady Ottawa dla kostki mogą wspierać wstępne przesiewowe wykrywanie złamań, dzięki wysokiej czułości. Jednak ujemny wynik badania przesiewowego nie powinien przerywać procesu klinicznego rozumowania, gdy podejrzewa się uraz typu Lisfranc. Urazy te mogą umknąć w konwencjonalnych badaniach RTG, dlatego kluczowe jest dokładne badanie śródstopia. Należy zwiększyć podejrzenie kliniczne i skierować pacjenta na odpowiednie badania obrazowe z obciążeniem, jeśli występują takie objawy jak: wybroczyny podskórne po stronie podeszwowej (plantarne), asymetria łuku przyśrodkowego, zniekształcenie w okolicy stawu skokowo-śródstopnego I (pierwszego stawu tarsometatarsalnego), miejscowy obrzęk, dodatni test „piano-key” oraz ból przy mobilizacji I kości śródstopia.

Porozmawiaj ze mną

Przeglądy narracyjne mogą być obarczone kilkoma potencjalnymi źródłami stronniczości, głównie dlatego, że wyszukiwanie, dobór i interpretacja dowodów są często mniej ustandaryzowane niż w przypadku przeglądów systematycznych.

Po pierwsze, stronniczość doboru (selection bias) to ważna kwestia. W tym przypadku przegląd przeprowadzili trzej badacze z tej samej instytucji klinicznej, co może zwiększać prawdopodobieństwo wspólnych perspektyw klinicznych lub założeń. Ich wcześniejsze przekonania mogłyby też sprzyjać stronniczości potwierdzenia (confirmation bias), czyli sytuacji, w której dowody wspierające ich poglądy są częściej identyfikowane, wybierane lub podkreślane.

Autorzy podają, że przeprowadzili na Google Scholar „losowe wyszukiwania”, ale nie ma wystarczających informacji o dokładnej strategii wyszukiwania ani o użytych słowach kluczowych. Utrudnia to ocenę, na ile kompletne było wyszukiwanie, i rodzi ryzyko błędu związanego z doborem wyników oraz cytowań. Podobnie pozytywne wyniki mogą być częściej uwzględniane lub wyraźniej eksponowane, choć należy to odróżnić od biasu publikacyjnego — który pojawia się wtedy, gdy badania z określonymi wynikami mają większą szansę w ogóle trafić do publikacji.

Kolejnym ograniczeniem jest stronniczość interpretacji. Czytelnik nie otrzymuje bezpośrednio surowych danych z oryginalnych badań, tylko to, jak autorzy interpretują te wyniki. Co więcej, przeglądy Physiotutors, takie jak ten, dokładają kolejną warstwę interpretacji, która może wpłynąć na końcowe wnioski. Więc jak można to ograniczenie obejść? PRISMA może zwiększać przejrzystość raportowania, ale zostało zaprojektowane przede wszystkim do przeglądów systematycznych i nie ocenia konkretnie jakości ani ryzyka stronniczości przeglądów narracyjnych. SANRA z kolei powstało specjalnie po to, aby oceniać jakość metodologiczną i raportowania przeglądów narracyjnych, choć nie jest to standardowe narzędzie do oceny ryzyka stronniczości.

Wreszcie, gdy przegląd narracyjny ma na celu wypracowanie zgodnego stanowiska ekspertów, proces konsensusu Delphi może zapewnić bardziej uporządkowane podejście. Dzięki zbieraniu i dopracowywaniu opinii w wielu rundach oraz umożliwieniu ekspertom ponownego rozważenia ich odpowiedzi, metodyka Delphi może ograniczać wpływ pojedynczych opinii i wspierać bardziej przejrzysty konsensus. Nie jest to jednak w stanie całkowicie wyeliminować błędu stronniczości, zwłaszcza jeśli sam panel ekspertów nie jest reprezentatywny.

Przesłania na przyszłość

• Pomyśl Lisfranca: Około 30% rozpoznań uszkodzenia Lisfranca jest początkowo pomijanych. Ból w śródstopiu po skręceniu stopy w ustawieniu z podeszwową fleksją powinien wzbudzić podejrzenie, a nie zostać od razu nazwany „zwykłym” skręceniem stawu skokowego.
• Najpierw przesiej pod kątem poważnej patologii: Zwróć uwagę na złamania kości łódkowatej, klinowatych, sześciennej oraz kości skokowej (domek), a także na zaburzenia ukrwienia. Reguły Ottawy dla stawu skokowego mogą pomóc w wykrywaniu złamań, ale nie zastępują dokładnej oceny klinicznej.
• Szukaj kluczowych objawów klinicznych: Siniak podeszwowy, dodatni test „pianinkowej klawiszy”, ból przy prowokacji ucisku/obciążeniu stawu tarsometatarsalnego pierwszego oraz asymetria łuku przyśrodkowego mogą zwiększać podejrzenie urazu Lisfranca.
• Nie opieraj się wyłącznie na standardowych zdjęciach RTG: zdjęcia RTG z obciążeniem są preferowane, gdy podejrzewa się uraz stawu Lisfranca. TK pomaga ocenić przemieszczenie kostne, a MRI może być przydatne do oceny urazu więzadłowego.
• Leczenie zależy od stabilności: Stabilne, mało przemieszczone urazy można zwykle leczyć zachowawczo, podczas gdy niestabilne albo wyraźnie przemieszczone urazy często wymagają operacyjnego unieruchomienia. Dobre dopasowanie anatomiczne jest stale związane z lepszymi wynikami.
• Rehabilitacja jest procesem postępującym: Po unieruchomieniu lub operacji stopniowo przywracaj możliwość obciążania kończyny, siłę w obrębie stopy i okolicy kostki oraz funkcjonalne obciążanie. Późniejszy etap rehabilitacji powinien dotyczyć wydolności mięśni zginaczy podeszwowych i mechaniki „podpory” w przedstopiu.
• Powrót do sportu powinien opierać się na kryteriach: Oceń ból, obrzęk, siłę, równowagę oraz funkcję specyficzną dla sportu — zamiast polegać wyłącznie na samym czasie. Powrót do formy może zająć kilka miesięcy.
• Nie lekceważ urazów stawów śródstopno-śródstopiowych (Lisfranca): Opóźnione rozpoznanie może sprzyjać utrzymywaniu się objawów, deformacjom, pourazowej chorobie zwyrodnieniowej stawów i jeszcze bardziej złożonemu leczeniu.
• Trzymaj dowody w kontekście: Te zalecenia opierają się na przeglądzie narracyjnym i należy je interpretować jako wskazówki kliniczne, a nie jako dowody na poziomie wytycznych.

Odniesienie

Hammad, Ahmad, Ahmad, Yasser, Abdelnour, John, urazy Lisfranca: Najnowsze aktualizacje dotyczące diagnostyki i postępowania, Translational Sports Medicine, 2026, 3933956, 12 stron, 2026.

Dodatkowe referencje

Chen J, Sagoo N, Panchbhavi VK. Uraz Lisfranca: Przegląd literatury na temat anatomii, etiologii, diagnostyki i postępowania. Specjalista ds. stopy i stawu skokowego. 2021;14(5):458-467.

Complete Anatomy, 3D4Medical. (2026). [Oprogramowanie komputerowe]. Elsevier.