Zespół korzeniowy lędźwiowy | Diagnoza i leczenie

Wprowadzenie i epidemiologia

Zespół korzeniowy lędźwiowy to ogólny termin obejmujący ból korzeniowy i/lub objawy radikulopatii w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i kości krzyżowej. Chociaż "ból korzeniowy" i "radikulopatia" są synonimami używanymi w literaturze, nie są one tym samym. Ból korzeniowy definiuje się jako "ból wywołany wyładowaniami ektopowymi pochodzącymi z korzenia grzbietowego lub jego zwoju". Przepuklina dysku (hernia nucleus pulposus, HNP), najczęstsza przyczyna, i zapalenie dotkniętego nerwu wydają się być krytycznym procesem patofizjologicznym. Radikulopatia to kolejna, odrębna jednostka chorobowa. Jest to stan neurologiczny, w którym przewodzenie jest zablokowane wzdłuż nerwu rdzeniowego lub jego korzeni(Bogduk i in. 2009). Prowadzi to do obiektywnych objawów utraty funkcji neurologicznych, takich jak utrata czucia (hipoestezja lub znieczulenie), utrata motoryki (niedowład lub atrofia) lub upośledzenie odruchów (hiporefleksja). Ponieważ przepukliny dysków są zdecydowanie najczęstszą przyczyną bólu korzeniowego odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa (90%, Koes i wsp. 2007), przyjrzyjmy się bliżej faktom i fikcji wokół nich:

Częstość występowania przepuklin krążków międzykręgowych jest najwyższa na poziomach L4-L5 i L5-S1 i wynosi 45% wszystkich przypadków. Wynika to z faktu, że siły statyczne i kinetyczne są najwyższe na tych dwóch poziomach. Co więcej, przepukliny na poziomach L3-L4 występują rzadziej (5%), a następnie jeszcze rzadziej na poziomach L2-L3 i L1-L2(Schaafstra i in. 2015). W przypadku przepukliny dysku między L4-L5, korzeń nerwowy L5 zostanie uciśnięty, a w przypadku L5-S1, dotknięty zostanie korzeń nerwowy S1. Wynika to z faktu, że większość przepuklin dyskowych występuje jako wypadnięcia przyśrodkowo-boczne:

Epstein i in. (2002) szczegółowo zbadali boczne przepukliny dysku. Według autorów, daleko boczne przepukliny dysków stanowią 7-12% wszystkich przepuklin dysków lędźwiowych i zwykle obejmują wolne fragmenty, które migrowały super-bocznie do przestrzeni dysku pochodzenia. Daleko boczna przepuklina dysku uciska korzeń nerwowy, który wychodzi na tym samym poziomie; jest to przeciwieństwo klasycznego ucisku dysku środkowo-bocznego, który wpływa na korzeń nerwowy wychodzący na poziomie poniżej (patrz ilustracja powyżej). Najczęściej boczne przepukliny dysku występują na poziomie L3-L4 lub L4-L5, a następnie L5-S1.
Pacjenci z przepukliną krążka międzykręgowego w odcinku bocznym są zwykle w wieku 50-78 lat i często zgłaszają silny ból korzeniowy związany z uszkodzeniem zwoju korzenia nerwu grzbietowego w przedziale bocznym. Ból nóg zwykle nie ustępuje, podczas gdy ból pleców jest często minimalny.

Podobnie jak w przypadku kręgosłupa szyjnego, korzeń nerwowy może również zostać uwięziony między przerośniętymi stawami międzywyrostkowymi, wypukliną dysku, ostrogą spondylotyczną trzonu kręgu lub kombinacją tych czynników. W takich przypadkach mówimy o zwężeniu bocznym, które omówimy między innymi w następnym rozdziale. Innymi mniej prawdopodobnymi przyczynami bólu korzeniowego mogą być guzy, torbiele maziówkowe, infekcje, nieprawidłowości naczyniowe lub zwężenie kręgosłupa, które omówimy w następnym rozdziale. Dowiesz się, jak rozpoznać niektóre z tych czerwonych flag w części dotyczącej badań przesiewowych.

Prezentacja kliniczna i badanie

Oznaki i objawy

Podobnie jak w przypadku innych patologii, dokładny wywiad z pacjentem może już wskazać Ci właściwy kierunek, gdy rozważasz możliwość wystąpienia zespołu korzeniowego odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Vroomen et al. (2002) ocenili różne elementy wywiadu z pacjentem pod kątem ich dokładności w diagnozowaniu zespołu korzeniowego kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. Stwierdzono, że następujące elementy są diagnostyczne dla zespołu korzeniowego lędźwiowo-krzyżowego z powodu przepukliny dysku:

Badanie

Po zebraniu wywiadu od pacjenta mogłeś postawić hipotezę ICD (Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób), że Twój pacjent cierpi na zespół korzeniowy odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa.  Następnie możesz jeszcze bardziej zmniejszyć niepewność kliniczną, wykonując testy fizyczne w celu wykluczenia lub potwierdzenia hipotez. Pierwsza bateria testów koncentruje się na odtworzeniu lub złagodzeniu bólu korzeniowego i/lub parestezji:

Bardziej szczegółowym testem potwierdzającym obecność zespołu korzeniowego lędźwiowo-krzyżowego jest skrzyżowany SLR:

Inne badania ortopedyczne w celu zdiagnozowania zespołu korzeniowego odcinka lędźwiowego to:

• Test cięciwy
• Test opadu
• SLR z inicjacją proksymalną i dystalną
• Test upadku z inicjacją proksymalną i dystalną

Podczas drugiej części badania powinieneś przeprowadzić badanie neurologiczne, koncentrując się na obecności i stopniu radikulopatii, oceniając hiporefleksję, hipoestezję i niedowład:

Poniższy film na temat testów dermatomów pochodzi z formularza Amerykańskiego Stowarzyszenia Urazów Kręgosłupa (ASIA):

Lee i in. (2008) ocenili literaturę i stworzyli złożoną mapę dermatomu na podstawie opublikowanych danych z 5 artykułów, które uznali za najbardziej wiarygodne eksperymentalnie. Ich mapy wyglądają następująco:

Toczy się wiele dyskusji na temat wiarygodności map dermatomów. Sprawdź nasze artykuły na blogu i recenzje badań, jeśli chcesz dowiedzieć się więcej na ten temat:

• Dlaczego mapy dermatomów mogą być nadal przydatne
• 3 prawdy, których uniwersytet nie powiedział Ci o zespole korzeniowym

Możesz przetestować miotomy kończyn dolnych, jak wyjaśniono w poniższym filmie:

Pamiętaj, że mogą istnieć inne przyczyny uwięźnięcia korzenia nerwowego niż przepuklina dysku. Co więcej, ból promieniujący do bliższej części nogi może być również bólem rzutowanym, a nie bólem korzeniowym. Aby uzyskać więcej informacji, obejrzyj poniższe filmy:

• Ból korzeniowy w odcinku lędźwiowym kręgosłupa Ból rzutowany
• Zespół korzeniowy odcinka lędźwiowego vs. Przerywane chromanie przestankowe spowodowane zwężeniem lędźwiowego odcinka kręgosłupa

5 PODSTAWOWYCH TECHNIK MOBILIZACJI / MANIPULACJI, KTÓRE POWINIEN OPANOWAĆ KAŻDY FIZJOTERAPEUTA

• • Nazwa*
• • Email*

Leczenie

Jak zawsze, leczenie powinno opierać się na wynikach wywiadu i badania pacjenta. Celem jest skupienie się na modyfikowalnych negatywnych czynnikach prognostycznych, na które można wpływać poprzez terapię. Czynniki, na które możemy bezpośrednio wpływać pozytywnie, to wysoki poziom bólu, niepełnosprawność, zakres ruchu i zmniejszona ruchomość stawów. Czynniki, na które można wpływać bezpośrednio poprzez porady i edukację, ale także pośrednio poprzez leczenie, to lęk związany z ruchem, katastroficzne myślenie i bierne radzenie sobie.
Jeśli przejrzysz listę czynników prognostycznych, zobaczysz, że istnieje sporo czynników, na które prawie nie mamy wpływu. Jeśli u pacjenta występują dominujące czynniki psychospołeczne lub czynniki związane z pracą, Zwart i wsp. (2021) zalecają rozważenie skontaktowania się z innymi specjalistami medycznymi, takimi jak psychologowie lub fizjoterapeuci specjalizujący się w rehabilitacji zawodowej.

Co dowody mówią o skutecznych metodach leczenia?
Może to być zaskoczeniem, ale dowody na skuteczność zachowawczych opcji leczenia zespołu korzeniowego lędźwiowo-krzyżowego są niezwykle skąpe. Luijsterburg i in. (2008) stwierdzili, że fizjoterapia nie jest bardziej skuteczna niż ogólna opieka lekarza rodzinnego pod względem bólu i niepełnosprawności po 3, 6, 12 i 52 tygodniach. Istniały jednak oznaki, że fizjoterapia była szczególnie skuteczna w odniesieniu do globalnego postrzeganego efektu u pacjentów zgłaszających poważną niepełnosprawność podczas wstępnej konsultacji. Ponadto przegląd systematyczny przeprowadzony przez Fernandeza i in. (2015) stwierdził, że ćwiczenie zapewnia niewielki, lepszy wpływ na ból nóg w perspektywie krótkoterminowej w porównaniu z zaleceniem pozostania aktywnym dla pacjentów doświadczających rwa kulszowa. Jednak ten niewielki efekt zniknął w dłuższej perspektywie. Albert et al. (2012) porównali ćwiczenia ukierunkowane na objawy, informacje i porady dotyczące pozostania aktywnym z ćwiczeniami pozorowanymi z informacjami i poradami dotyczącymi pozostania aktywnym. Stwierdzili oni, że grupa interwencyjna miała klinicznie istotne lepsze wyniki po 4,8 leczenia w porównaniu z grupą pozorowaną pod względem ogólnej oceny, stanu funkcjonalnego, bólu, statusu zawodowego i wyników klinicznych.

Paatelma i in. (2008) porównali ortopedyczną terapię manualną, metodę McKenziego i porady dotyczące pozostania aktywnym u pacjentów z bólem krzyża. Podczas gdy wszystkie trzy grupy osiągnęły taką samą poprawę po 3 miesiącach, grupa McKenzie osiągnęła znacznie lepsze wyniki niż grupa "pozostań aktywna" pod względem bólu pleców, nóg i niepełnosprawności po 6 miesiącach i 1 roku. Nie było różnicy między terapią manualną a metodą McKenziego.