Introduksjon

Lateral epikondylalgi er en vanlig senebetennelses-/tendinopatisykdom som påvirker felles ekstensorseneopphavet på utsiden av albuen. Dagens evidensbaserte behandling vektlegger gradvis mekanisk belastning, og trening med tunge, langsomme motstandsøvelser (HSR) anbefales ofte, fordi den har gunstige utfall ved flere tendinopatier. Likevel ser responsen på HSR ut til å være mindre konsistent hos personer med lateral epikondylalgi. Som diskutert i en tidligere Physiotutors’ review, kan det være vanskelig å følge HSR-programmer i denne pasientgruppen, ettersom tung belastning kan forverre smerter og redusere treningstoleransen.

Utover senepatologi henger lateral epikondylalgi sammen med svekkelser i propriosepsjon og motorisk kontroll. Det tyder på at rehabilitering kan ha nytte av å rette seg mot både senen og nervesystemet. Tendon Neuroplastic Training kombinerer gradvis senebelastning med eksternt tidsstyrte (paced) kontraksjoner for å fremme nevroplastiske tilpasninger. Målet er å forbedre propriosepsjon, motorisk kontroll og leddstabilitet – samtidig som den affiserte senen belastes. Det er rapportert lovende resultater for tendon neuroplastic training ved patellartendinopati og rotatorcuff-tendinopatier.

Med tanke på den begrensede forskningen på nevroplastisk trening av sener ved epikondylalgi, var målet med denne studien å undersøke effekten på smerte, grepsstyrke og funksjonshemming hos personer med lateral epikondylitt (tennispassasje).

Metoder

Denne studien er et dobbeltblindt, randomisert kontrollert forsøk, og ble gjennomført i tråd med CONSORT-retningslinjene. 

Utvalgsstørrelsen ble beregnet for å ta høyde for risikoen for frafall; det endelige antallet pasienter var 34. Utvalgsmetoden som ble brukt, var ikke-sannsynlighetsbasert bekvemmelighetsutvalg. 

Deltakerne ble rekruttert ved bruk av bekvemmelighetsutvalg. Kvalifiserte deltakere var voksne i alderen 25–45 år med klinisk diagnostisert lateral epikondylalgi, definert ved smerte og ømhet over den laterale epikondylen og minst to positive kliniske tester (Maudsley’s, Mill’s, eller Cozen’s-test). Personer med nylig albue-traume eller kirurgi, senesprengning, cervikal radikulopati, kompresjon av radial nerve, større kirurgi i øvre ekstremitet, svulster, kompartmentsyndrom, samtidig behandling, tidligere behandlingshistorikk eller høy grad av smertekatastrofisering (PCS > 30) ble ekskludert. Studien var dobbeltblindet, der både deltakerne og assessorer for utfall var blindet. 

Intervention

Begge gruppene fikk en 10 minutter varmepakke før økt. Den eksperimentelle gruppen gjennomførte tendon nevroplastisk trening ved tennisalbue (epikondylalgi), som besto av tempo-styrte isotone håndleddsfleksjons- og ekstensjonsøvelser med en manual. Bevegelseshastigheten ble synkronisert med en applikasjon for auditiv/visuell metronom (20 slag/min, 3 sekunder per slag), noe som ga 3-sekunders konsentriske og eksentriske faser. Deltakerne gjennomførte 4 sett med 8 repetisjoner med 2 minutters pause mellom settene. Treningsbelastningen ble gradvis økt fra 1 lb innledningsvis (smerte ≤5/10 under trening), til 3 lb ved andre økt, og opp til 5 kg mellom uke 2 og 4. Tendon nevroplastisk trening ble gjennomført tre ganger per uke i 4 uker.

Interventionsgruppen med aktiv kontroll fikk strekk av håndleddstrekkermuskulaturen og myofascial release rettet mot området rundt laterale epikondyl. Myofascial release ble gitt i 5 minutter, med to repetisjoner per økt, mens det ble utført stretching med albuen strakt, underarmen pronert og håndleddet fleksjonert med ulnar deviasjon. Øktene ble også gjennomført tre ganger i uken i 4 uker.

Resultatmål

Resultatene ble vurdert ved oppstart og etter 1, 2, 3 og 4 uker. Primære utfall omfattet:

• Smerter og funksjonsnedsettelse: Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE; 0–100-skala)
• Greptest: Håndholdt dynamometer
• Smerteintensitet: Numerical Pain Rating Scale (NPRS; 0–10-skala)

Statistical analyses

Data ble analysert ved hjelp av SPSS v26. Sammenlignbarhet ved baseline mellom gruppene og statistiske forutsetninger (normalitet, homogenitet i varians-/kovarians, og sfærisitet) ble vurdert. En mixed-model ANOVA ble brukt for å vurdere forskjeller mellom gruppene over de fem vurderingstidspunktene. Statistisk signifikans ble satt til p < 0.05, og η² effektstørrelser ble beregnet for å estimere omfanget av behandlingseffektene.

Resultater

34 deltakere oppfylte inklusjonskriteriene og ble inkludert. De to gruppene var sammenlignbare ved baseline når det gjaldt demografiske og kliniske kjennetegn.

Etter 4 uker viste begge gruppene signifikante forbedringer i smerte, funksjonshemming og grepstyrke (p < 0.001). Tendons nevroplastiske trening -gruppen viste derimot større reduksjoner i smerte og funksjonshemming. Grepstyrke viste ingen signifikante forskjeller mellom gruppene; de to gruppene hadde like resultater ved uke fire, men tiltaksgruppen opplevde en mer jevn forbedring i grepstyrke gjennom hele forsøket. 

En gjentatt-målinger ANOVA viste en signifikant tid × gruppe-interaksjon for smerte, funksjonshemming og styrkeresultater (p < 0,001), som tyder på at endringer over tid var ulike mellom gruppene. Selv om grepstyrken ble bedre i begge gruppene, startet kontrollgruppen med litt høyere styrke ved baseline, noe som førte til ingen signifikant forskjell mellom gruppene ved den avsluttende vurderingen. Forbedringene i kontrollgruppens grepstyrke var også mindre konsistente, og enkelte intervaller viste ingen signifikant endring.

Generelt gav nevroplastisk trening av senen ved tennisalbue større kliniske forbedringer i smerte, funksjonshemming og utvikling av gripestyrke enn tradisjonell tøying og myofascial release.

Spørsmål og tanker

Selv om funnene i denne studien ser lovende ut, er det flere metodiske begrensninger som gjør det nødvendig å være forsiktig når du tolker resultatene.

Først: studiedesignet gir bekymringer når det gjelder om kontrollintervensjonen er hensiktsmessig. Deltakerne i kontrollgruppen fikk kun tøying av håndleddets ekstensorer og myofascial release-behandling, mens intervensjonsgruppen gjennomførte nevroplastisk trening for senene. For å skille ut den spesifikke betydningen av den nevroplastiske komponenten, burde intervensjonen ideelt sett vært sammenlignet med et identisk belastningsprogram utført i eget tempo, uten ekstern tidsstyring via en metronom. En slik sammenligning ville gjort det mulig for forfatterne å avgjøre om eventuelle ekstra forbedringer i smerte og funksjonshemming kunne tilskrives den nevroplastiske komponenten – i stedet for selve treningen.

Videre konkluderer forfatterne med at «nevroplastisk trening av senen har betydelige effekter på å redusere smerte og øke kortikal kontroll av muskelgrupper under rehabilitering av personer med senesmerter og tendinose.» Denne konklusjonen ser ut til å overdrive omfanget av den tilgjengelige evidensen, siden kortikospinal eksitabilitet eller andre mål på kortikal funksjon ikke ble vurdert direkte. Dermed blir eventuelle foreslåtte nevrofysiologiske mekanismer fortsatt spekulative.

Annen forklaring på de observerte kliniske forbedringene kan være økt muskelstyrke. Likevel ble det ikke testet en formell sammenheng mellom forbedringer i grepstyrke og reduksjoner i smerte eller funksjonshemming i denne studien, så denne hypotesen kan ikke vurderes direkte. Til tross for dette tyder den observerte forskjellen mellom styrke- og smerte-/funksjonshemmingsforløpene — særlig i kontrollgruppen, der grepstyrken flatet ut mellom uke 3 og 4 mens smerten fortsatte å synke betydelig — på at styrkeforbedringer alene neppe kan forklare de observerte kliniske forbedringene fullt ut. Denne tilsynelatende frakoblingen bør likevel tolkes med forsiktighet, ettersom den baserer seg på trender på gruppenivå, og ikke på en formell statistisk test av assosiasjon. Studien gir derfor begrenset evidens for mekanismene der senet nevroplastisk trening for tennisalbue kan påvirke kliniske utfall, og de foreslåtte nevroplastiske tilpasningene forblir i hovedsak hypotetiske.

Begrunnelsen som støtter disse foreslåtte mekanismene, svekkes ytterligere av tvilsom bruk av støttelitteraturen. For eksempel hevder forfatterne at «Det er dokumentert at eksternt tempo-styrt, ferdighetsmessig bevegelseslignende eksentrisk trening ikke bare reduserer senesmerter, men også modulerer muskelens eksitatoriske og inhibitoriske kontroll og senker senestress» – samtidig som de viser til to referanser. Selv om den første henvisningen undersøker kortikospinal eksitabilitet hos personer med skuldersmerter, så undersøker den andre studien ikke kortikospinal eksitabilitet, nevroplastiske tilpasninger eller nevrologiske mekanismer ved lateral epikondylalgi. Slik sett støtter ikke den siterte evidensen fullt ut påstanden som fremmes, noe som svekker tilliten til den mekanistiske begrunnelsen som presenteres.

Selv om endret kortikospinal eksitabilitet er rapportert ved andre tendinopatier – særlig akillessene-tendinopati – er det fortsatt uklart om lignende nevrofysiologiske endringer forekommer hos personer med lateral epikondylalgi. Derfor trengs det flere mekanistiske studier som direkte vurderer kortikal eksitabilitet, før man kan konkludere at treningsopplegg for sene-nevroplastisitet virker via nevroplastiske tilpasninger. På grunn av metodiske begrensninger og uoverensstemmelser i hvordan litteraturen tolkes, bør de foreslåtte mekanismene tolkes med forsiktighet.

Snakk nerdete til meg

La oss gå litt dypere inn i den statistiske analysen ved å tolke tabell 3 og 4 nærmere. Først gir η²-verdiene innsikt i effektstørrelsen av tidsfaktoren, slått sammen på tvers av både intervensjons- og kontrollgruppene. Disse verdiene viser en svært stor effektstørrelse for dynamometer, NPRS og PRTEE (.733, .900 og .805, henholdsvis). Når det er sagt, skiller ikke denne samlede effektstørrelsen mellom intervensjons- og kontrollgruppene. Den viser bare at pasientene totalt sett forbedret seg signifikant i løpet av studien. Når det vurderes alene, sier denne parameteren at begge gruppene forbedret seg over tid, men ikke hvordan forbedringsforløpene deres var forskjellige fra hverandre.

De post hoc-analysene i tabell 4 gir ytterligere innsikt i de ulike utviklingsforløpene. For eksempel, når det gjelder smerte, viser tabell 4 at i perioden fra baseline til uke 4 (BL–W4) hadde intervensjonsgruppen en numerisk større reduksjon i smerte enn kontrollgruppen (5.12 vs. 3.29). Dette er i tråd med den signifikante gruppe × tid-interaksjonen som er rapportert i tabell 3, og indikerer at selv om begge grupper forbedret seg signifikant, hadde intervensjonsgruppen en større reduksjon i smerte. Det er likevel verdt å merke seg at tabell 4 rapporterer sammenligninger innenfor hver gruppe over tid, snarere enn en direkte statistisk test mellom gruppene ved BL–W4; størrelsen på forskjellen i forbedring mellom gruppene støttes bedre av den signifikante interaksjonseffekten i tabell 3 enn av denne sammenligningen alene. Mønsteret samsvarer med en behandlingsspesifikk fordel av trening for tendonens nevroplastisitet, selv om den nøyaktige mekanismen bak den ekstra effekten ikke kan fastslås ut fra disse analysene alene.

Gitt studiens begrensninger – særlig hvis kontrollgruppen ikke hadde et tilpasset styrkeprogram, vil denne manglende samsvarende medintervensjonen gjøre det vanskeligere å isolere en mekanisme som er spesifikk for trening av senen nevroplastisitet – mekanismene bak at intervensjonsgruppen får større forbedring, er fortsatt uklare. Dette er likevel noe annet enn effekt: Signifikante gruppe × tid-interaksjoner, samt større gevinster i etterkant (post hoc) i smerte, funksjonshemming og styrke, støtter at trening av senen nevroplastisitet presterte bedre enn kontroll i denne studien. Det som fortsatt er uklart, er hvorfor – for å avklare mekanismen ville man trengt mediationsanalyser og studiedesign med matchede kontroller.

Ta med hjem meldinger

• Nevroplastisk trening for epikondylalgi kan være en lovende treningsbasert behandling for lateral epikondylalgi. Sammenlignet med stretching og myofascial release ga et 4-ukers lastingsprogram med ekstern pacing større reduksjoner i smerte og funksjonshemming, samtidig som man fikk like forbedringer i grepstyrke.
• Studien underbygger at trening for tendons nevroplastisitet ved tennisalbue er klinisk effektivt, men ikke den foreslåtte nevroplastiske mekanismen. Selv om forfatterne tilskriver effekten kortikale tilpasninger, ble det ikke samlet inn mål for kortikospinal eksitabilitet eller andre nevrofysiologiske utfall. Derfor er påstander om nevroplastisitet fortsatt spekulative.
• Valget av sammenligningsgrunnlag begrenser tolkningen av funnene. Siden kontrollgruppen ikke gjennomførte et tilpasset (matched) styrkeprogram, er det umulig å avgjøre om de observerte fordelene skyldes den eksternt tidstyrte delen av nevrplastisitetstreningen for senen, eller om det bare handler om gradvis økende belastning på senen.
• Klinikere bør fokusere på intervensjonen, fremfor den foreslåtte forklaringen. Studien antyder at eksternt tempo-styrt belastning er en gjennomførbar treningsbehandling for lateral epikondylalgi, men det trengs sterkere mekanistiske studier som sammenligner tendon nevroplastisk trening med identisk belastning utført i et selvvalgt tempo, før man kan tilskrive effektene nevroplastiske tilpasninger.

Referanse

Khan, H., Razzaq, A., Afridi, A. mfl. Innovativ neuroplastisk heling: tendon Neuroplastic Training sin rolle i smertelindring og økt styrke ved lateral epikondylitt: en randomisert kontrollert studie. BMC Musculoskelet Disord 26, 949 (2025).