Introduksjon

I 2020 publiserte American Physical Therapy Association en posisjonserklæring der rollen til fysioterapeuten i screening for søvnforstyrrelser ble anerkjent. Selv om vi vet at dårlig søvnkvalitet kan disponere for muskel- og skjelettplager, og omvendt, har vi ikke så mange verktøy i verktøykassa til å håndtere dette toveisforholdet. Derfor har dagens forfattere skrevet en klinisk kommentar som skal hjelpe fysioterapipraktikere med å vurdere og håndtere søvnproblematikk på en praktisk måte. I del 1 viser vi hvordan du kan screene for søvnproblematikk ved muskel- og skjeletttilstander.

Metoder

Studien vi ser på i dag er en klinisk kommentar – så bare så det er sagt: Dette gjenspeiler ikke eksperimentelle studier slik vi bruker å gjennomgå dem. 

Derfor ble det ikke utført noen statistisk analyse, ingen deltakere ble inkludert, og ingen intervensjon ble gjennomført. Forfatterne brukte derimot en pragmatisk måte å hjelpe oss med å identifisere søvnforstyrrelser og håndtere dem i klinisk praksis. For å få til dette ble eksisterende litteratur avstemt med kliniske retningslinjer og tidligere rammeverk.

Resultater

Forfatterne presenterer en trinnvis modell for søvnskjerming. 

I trinn 1 beskriver forfatterne en generell søvnskjerming som består av 3 spørsmål. 

• Hvor mange timer søvn får du vanligvis?
• Føler du deg ordentlig uthvilt når du er våken?
• Vil du si at den totale søvnkvaliteten din er: svært god, ganske god, ganske dårlig, eller svært dårlig?

Å skaffe deg informasjon om hvor mye og hvor god søvnen er før du starter den subjektive undersøkelsen, kan hjelpe deg med å stille mer målrettede spørsmål. Hvis personen sover mindre enn 7 timer, ikke føler seg uthvilt, eller vurderer søvnen som middels eller svært dårlig, bør du i trinn 2 spørre om muskel- og skjelettsmertene påvirker søvnen. 

Trinn 2 innebærer en viktig presisering: Er søvnforstyrrelser det som driver den muskel- og skjelettrelaterte smerteplagene, eller er smerten en årsak til dårlig søvn? Selv om det kan virke som et mindre poeng å vurdere denne forskjellen først, vil det være mer relevant å handle når et underliggende søvnproblem blir identifisert – et problem som kan være med på å drive smerten. 

• Er søvnen forstyrret på grunn av smerter?
• Eller fantes det søvnproblemer før smertene begynte?

Når vi vet dette, kan vi bedre forstå om vi må gå videre med å behandle muskel- og skjelettsmertene, eller selve søvnvansken.

I trinn 3 anbefales det å screene for «de tre store» søvnforstyrrelsene. «De tre store» søvnforstyrrelsene omfatter insomni, søvnapné og rastløse ben-syndrom. 

Det er fire spørsmål som skal besvares:

1. Har du problemer med å sovne, sovne igjen eller å våkne altfor tidlig minst 3 netter per uke i løpet av de siste 3 månedene?
2. Forstyrrer søvnmangelen din om natten det du gjør i hverdagen?
3. Snorker du høyt eller ofte, eller har noen lagt merke til at du slutter å puste mens du sover?
4. Når du prøver å slappe av på kvelden eller sove om natten: får du noen ganger irriterende, urolige følelser i beina som kan lindres ved å gå eller bevege deg?

Når de første 2 spørsmålene er besvart med «ja», anbefales det at pasienten fyller ut Insomnia Severity Index. En score på 15 eller høyere indikerer klinisk insomni og gir grunnlag for henvisning.

Når spørsmål 1 til 3 er besvart med «ja», kan STOP-BANG-skjemaet brukes til å screene for obstruktiv søvnapné. Det står for:

• Snoring
• Trettighet på dagtid
• Obslept apné
• Høyt blod trykk
• Bmi kroppsmasseindeks > 35
• Alder > 50 år
• Nakk omkrets (> 40 cm) 
• Kjønn (mann)

Hver «ja»-svaroption gir ett poeng. En totalscore på 3 eller lavere kan bidra til å utelukke obstruktiv søvnapné, med en sensitivitet på 77 %, slik forfatterne fremhever. Hvis det mistenkes, bør henvisning sendes for videre vurdering.

Når spørsmål 4 besvares bekreftende, anbefaler forfatterne å gi Restless Leg Syndrome Diagnostic Index (RLS-DI). RLS-DI består av 10 ledd, og skårer varierer fra −22, som tilsvarer ingen restless legs, til 20, som tilsvarer sikre restless legs. En skår >11 tyder på restless legs-syndrom. Da må vi finne ut om den muskel- og skjelettrelaterte tilstanden bidrar til restless legs, for eksempel nevropatisk smerte. Henvisning til lege for diagnostikk er berettiget.

Spørsmål og tanker

Ett viktig aspekt ved å ta i bruk denne pragmatiske tilnærmingen i praksis, er relasjonen mellom pasient og terapeut, siden søvnforstyrrelser kan kreve at man gjør noen atferdsendringer. I del 2 vil vi ta for oss hvordan søvnforstyrrelser kan håndteres i behandling av muskel- og skjelettplager. 

Søvndagbøker kan være et nyttig supplement for å objektivisere søvnforstyrrelsene, og forfatterne anbefaler at de brukes i en uke eller to. Men det må sies: Disse dagbøkene er subjektive, og de kan være påvirket av hukommelsesbias og varierende grad av nøyaktighet. I tillegg er etterlevelsen ofte ikke optimal når dagbøkene må fylles ut over lengre tid. Når du skal administrere en søvndagbok, kan Consensus Sleep Diary brukes; det er et gratis verktøy utviklet av eksperter, og det er dokumentert å være gyldig og pålitelig.

Kommersielt tilgjengelige bærbare enheter kan også brukes til å gi innsikt i søvnmønstrene til pasienter med muskel- og skjelettplager og søvnproblemer. Ved å være mer praktiske og tilgjengelige enn gullstandardens polysomnografi, kan nesten alle følge med på sin egen nattesøvn. Likevel må det erkjennes at ikke alle bærbare enheter er validert mot gullstandard, og derfor må vi fortsatt være forsiktige. Videre varierer nøyaktigheten når det gjelder å oppdage ulike søvnstadier betydelig mellom enheter. Derfor kan bruk av bærbare enheter for å følge med på søvn gi en indikasjon på søvnmønstre, men det anbefales å bruke dem sammen med andre vurderingsmetoder, som søvndagbok. 

Hvis du oppdager søvnvansker knyttet til at muskel- og skjelettplager oppstår hos en pasient, kan du bruke den foreslåtte rammen som grunnlag for videre utredning av søvnmønsteret. Som fysioterapeuter har vi ikke ansvar for å diagnostisere søvnvansker, men vi kan hjelpe med å kartlegge dem. I tillegg til de spesifikke søvnkartleggingsskjemaene kan du starte med en mer generell søvnvurdering. Forfatterne anbefaler bruk av Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) og 4- eller 8-punkts PROMIS-skjemaet for søvnforstyrrelser. Siden tiden som er rapportert for å administrere disse skjemaene er under 5 minutter, kan PROMIS være verdt å ta med i praksis for å få en generell pekepinn på søvnen til pasienten din. 

Snakk nerdete til meg

Selvfølgelig kan denne pragmatiske tilnærmingen ha noen begrensninger, der den mest åpenbare er risikoen for å introdusere skjevhet, siden det ikke ble gjennomført en systematisk oversiktsprosess. Derfor vet vi ikke hvordan studiene ble tatt med eller ikke tatt med. Det er litt som å se det fra forfatternes perspektiv, og det vil i seg selv påvirke den pragmatiske tilnærmingen slik den presenteres. Ser de mange personer med søvnproblemer, eller ikke? Er de i spesialisert behandling, med tilgang til spesialiserte verktøy og målinger? 

Det gode er at den kliniske kommentaren fokuserer på en pragmatisk tilnærming som hjelper oss i klinisk praksis. Den endrer ikke vårt ansvarsområde slik at vi blir søvneksperter; den er laget for å hjelpe med å fange opp søvnforstyrrelser som henger sammen med muskel- og skjelettplager, og handle ved behov ved å henvise.

Siden dette er en klinisk kommentar, ligger evidensnivået naturlig nok lavere enn det du ville fått fra randomiserte kontrollerte studier eller systematiske oversikter. Metodikken inkluderer ikke en systematisk søkestrategi, forhåndsdefinerte inklusjonskriterier eller en vurdering av risiko for bias, noe som åpner for seleksjonsbias. Med andre ord kan forfatterne ha valgt studier som støtter den foreslåtte rammen, uten at de tydelig viser hvordan evidensen ble valgt eller vektet.

En styrke ved denne tilnærmingen er at den lett lar seg generalisere til klinisk praksis. Forfatterne klarer å omskrive komplisert og tverrfaglig evidens – fra søvnmedisin, psykologi og smertesvitenskap – til en praktisk, trinnvis modell som enkelt kan tas i bruk i fysioterapipraksis. Kort oppsummert gir artikkelen et klinisk nyttig rammeverk som er forankret i teori, men konklusjonene bør tolkes med litt forsiktighet på grunn av manglende direkte empirisk verifisering, fravær av systematisk metode og støtte i sekundær evidens.

Ta med hjem meldinger

Søvn er ikke bare et symptom; den driver faktisk smerte og restitusjon. Når pasienter rapporterer søvnforstyrrelser, bør vi ikke bare registrere det. Vi bør gå lenger og undersøke for mulige underliggende drivere ved muskel- og skjelettsmertetilstander. Det nåværende rammeverket hjelper oss med å vurdere om søvndysfunksjon er til stede, og i så fall hvor omfattende den er. Selve rammeverket foreslås som et screeningverktøy, ikke et diagnostisk verktøy. Hvis søvndysfunksjon blir identifisert og vurdert som en medvirkende faktor bak utviklingen av eller vedvarende muskel- og skjelettsmertetilstanden, bør vi henvise pasienten til videre vurdering hos søvnspesialister.

Referanse

Shepherd, M. H., Neilson, B. D., & Siengsukon, C. F. (2026). Smerten ved dårlig søvn: En klinikerhåndbok for å vurdere og håndtere søvnvansker hos personer med muskel- og skjelettplager. Jospt Open, 4(1), 12–22.