Introduksjon

Skuldersene-/rotatorcuffsykdom (RCD) er en av de vanligste årsakene til skuldersmerter og funksjonsnedsettelse, og omfatter alt fra tendinopati til rupturer i full tykkelse. Rupturer i rotatorcuffen med delvis tykkelse står for en stor andel av disse tilfellene, men hva som er best tilnærming for oppfølging og behandling, er fortsatt uklart. Denne store, omfattende oversikten er den første som på en skikkelig måte sammenfatter den tilgjengelige evidensen for behandlingstiltak ved håndtering av rotatorcuffruptur delvis i tykkelse— med mål om å hjelpe klinikere å finne de mest effektive strategiene.

Metoder

Denne systematiske oversikten følger PRISMA, PRISMA-S og TRACiS-retningslinjene.

Inklusjons- og eksklusjonskriterier

Denne oversikten omfattet kliniske studier på engelsk med voksne (≥18 år) med påviste delvis tykkelsestap (partial-thickness) i rotatormansjetten, der diagnosen ble stilt via klinisk undersøkelse eller billeddiagnostikk. Studier som undersøkte både kirurgiske og ikke-kirurgiske intervensjoner var inkludert, inkludert sammenlignende studier og studier med én enkelt arm. Studier som inkluderte personer uten symptomer, dyre- eller kadaver-modeller og in vitro-forskning ble ekskludert. 

Studieidentifikasjon 

Medisinske databaser ble systematisk gjennomgått. For å sikre en dekkende oversikt inkluderte forfatterne studier som vurderte enten behandlingsmetode hver for seg, noe som muliggjorde indirekte sammenligninger på tvers av et bredt kunnskapsgrunnlag. Ikke-kirurgiske tiltak ble slått sammen til én kategori, til tross for variasjon i tilnærmingene som beskrives i litteraturen. Denne tilnærmingen økte bredden og reduserte risikoen for seleksjonsbias, samtidig som forfatterne erkjente at den også kan øke klinisk heterogenitet og påvirke tolkningen av resultatene.

Screening og datainnsamling 

To uavhengige forskere vurderte titler, sammendrag og fulltekst, og hentet ut data i tråd med forhåndsdefinerte inklusjons- og eksklusjonskriterier. Eventuelle uenigheter ble løst gjennom diskusjon med en tredje forfatter. For hver studie ble utfallsdata hentet fra den endelige oppfølgingsvurderingen, ved å bruke Constant Score (CS), American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Shoulder Score og Visual Analog Scale (VAS) som primære utfallsmål.

Data analysis

Forfatterne brukte vektede gjennomsnitt for å sammenligne totale utfall mellom kirurgiske og ikke-kirurgiske grupper, slik at det ble mulig å gjøre en absolutt sammenligning på tvers av studier. Gjennomsnittsforskjeller ble bare beregnet innenfor kirurgiske undergrupper når direkte sammenligninger var tilgjengelige.

Det ble brukt en random-effects-modell for å ta høyde for variasjon mellom studier, som ble vurdert ved hjelp av I², τ² og kjikvadrat-statistikk. Nivået av heterogenitet ble tolket ved hjelp av standard terskler, fra lav til betydelig. Skogplott ble brukt for å visualisere samlede estimater og variasjon på tvers av studier.

Statistisk signifikans ble satt til p < 0,05. Når data var utilstrekkelige for meta-analyse, ble det i stedet brukt beskrivende statistikk. Overordnet sett tok forfatterne eksplisitt hensyn til heterogenitet og dens potensielle innvirkning på tolkningen av de sammenslåtte resultatene.

Resultater

33 studier ble inkludert i den systematiske oversikten, med totalt 1 818 deltakere 

Artroskopi vs. ikke-kirurgisk behandling 

En studie på nivå IIc med 127 pasienter sammenlignet artroskopisk kirurgi (n = 50) med ikke-kirurgisk behandling (n = 77) ved ruptur i rotatormansjetten, der data ble hentet ut spesielt for delvis tykkelsesskader.

Med ASES-skåren ga kirurgisk behandling betydelig større forbedring enn ikke-kirurgisk behandling for behandling av delvis rifter i rotatorcuffen. En større andel av pasientene i den kirurgiske gruppen opplevde tydelige forbedringer i skuldersmerter og funksjon sammenlignet med den ikke-kirurgiske gruppen. Mer konkret: 88% av de kirurgisk behandlede pasientene forbedret seg med mer enn 30% fra utgangspunktet, mot 61% i den ikke-kirurgiske gruppen. Samtidig oppnådde 86% av de kirurgisk behandlede pasientene mer enn 50% forbedring, sammenlignet med 44% av pasientene i den ikke-kirurgiske gruppen.

Alt i alt viste artroskopisk behandling bedre resultater enn konservativ behandling i denne studien, basert på mål for funksjon og smerte.

Artroskopi 

Én Level II RCT med 78 pasienter sammenlignet umiddelbar artroskopisk reparasjon av rotatorcuffen med reparasjon etter seks måneder med ikke-kirurgisk behandling for behandling av delvise rotatorcuffrupturer. Utfallene omfattet Constant Score (CS), ASES-score og VAS.

Begge gruppene viste signifikante forbedringer i alle utfall sammenlignet med utgangspunktet. Etter seks måneder hadde gruppen som fikk førstegangs ikke-kirurgisk behandling bedre ASES-verdier og lavere VAS-skårer. Denne forskjellen forsvant imidlertid ved oppfølgingen etter tolv måneder, der begge grupper viste sammenlignbare resultater.

Dette er en viktig tidsrelatert begrensning: Å konkludere med at én strategi er «overlegen» basert på resultatene etter seks måneder, ville vært misvisende, fordi den tilsynelatende forskjellen mellom gruppene ikke lenger var til stede etter tolv måneder. I dette tilfellet tyder funnene på en forskjell i tempo eller tidspunkt for bedring – heller enn et tydelig overlegen utfall.

Debridement vs rekonstruksjon

To studier (n = 125) sammenlignet debridering (n = 59) med rekonstruksjon (n = 66) ved partielle rotatorcuff-rifter, med oppfølging etter 18 måneder. Utfallsmål inkluderte Constant Score (CS), ASES-score og VAS.

Begge studiene viste signifikante forbedringer innen hver gruppe, fra preoperativ vurdering til etter operasjon. Likevel var resultatene ulike på tvers av studiene når man sammenlignet mellom gruppene. I én av studiene viste rekonstruksjonsgruppen signifikant større forbedringer enn debridementgruppen på tvers av alle utfall. Derimot fant den andre studien ingen statistisk signifikante forskjeller mellom de to behandlingsgruppene.

Transtendon vs fullført ruptur 

En transtendinøs reparasjon bevarer den intakte delen av senen og reparerer den partielle riften in situ. Derimot innebærer en reparasjon av riftkomplettering at den partielle riften først gjøres om til en fulltykkelsesrifte før den repareres. Den teoretiske fordelen med transtendinøs reparasjon er bevaring av det native senevevet, mens riftkomplettering kan gi bedre visualisering og enklere tilgang for reparasjon.

Denne analysen omfattet fem studier (n = 342) som sammenlignet transtendinøs reparasjon (n = 170) og tear completion-reparasjon (n = 172). De fleste var RCT-er (nivå II evidens), med én studie på nivå III. Utfallene inkluderte Constant Score (CS), ASES-score og VAS, med oppfølging fra minst seks måneder til tre år.

På tvers av alle studiene ga begge kirurgiske teknikkene en betydelig forbedring fra startnivå i alle rapporterte utfallsmål. Når man likevel sammenlignet transtendinøse og tilnærminger for komplett reponering av riften, fant man ingen statistisk signifikante forskjeller mellom gruppene.

To ytterligere studier som fokuserte utelukkende på transtendinøs reparasjon (n = 85) viste også bedring postoperativt, men uten statistisk signifikante funn. Samlet sett ser begge teknikkene ut til å være like effektive, med konsekvente bedringer innenfor hver gruppe, men uten at én tilnærming ser ut til å være tydelig bedre enn den andre for behandling av partielle rupturer i rotatormansjetten.

Ikke-kirurgisk behandling 

Totalt 22 studier, med 1 146 pasienter, undersøkte ikke-kirurgiske behandlinger for delvise rotatorcuffrupturer. De fleste var RCT-er (nivå II evidens), med én studie på nivå III og én på nivå IV. For analysens formål ble alle ikke-kirurgiske tiltak samlet i én kategori, til tross for stor variasjon i behandlingstyper (f.eks. injeksjoner, fysioterapi, sjokkbølgeterapi og biologiske behandlinger). Dette medfører betydelig klinisk heterogenitet og kan begrense direkte sammenligning mellom de enkelte intervensjonene.

Alt i alt rapporterte de fleste studier betydelige forbedringer innenfor gruppene over tid, både i smerte og funksjon. Når man derimot sammenlignet grupper, var resultatene blandede. Noen intervensjoner viste seg å være bedre enn andre eller enn placebo, for eksempel PRP, natriumhyaluronat, nerveblokker, fettavledede stamcellebehandlinger og ekstrakorporal sjokkbølgeterapi. I flere av studiene presterte disse bedre enn kortisoninjeksjoner eller sham-behandlinger.

Likevel fant mange studier ingen statistisk signifikante forskjeller mellom behandlingsgruppene, noe som peker på sprikende evidens på tvers av ikke-kirurgiske behandlingsformer. Alt i alt, selv om ikke-kirurgisk oppfølging vanligvis gir bedre resultater, var ingen enkelt konservativ intervensjon gjennomgående bedre enn de andre på tvers av studiene.

Reruptur som den viktigste komplikasjonen 

Av ti studier om kirurgisk behandling av partielle rotatorcuffrupturer vurderte fem re-rupturfrekvens som utfall. Dette ble oftest målt med postoperativ avbilding ved hjelp av Sugaya-klassifikasjonen.

Samlet sett var rater for revangrep lave (6,3 %) på tvers av studiene. De fleste analysene viste ingen statistisk signifikante forskjeller mellom operasjonsteknikkene. Det kom likevel noen mønstre: én studie rapporterte en høyere retear-rate ved reparasjon av «tear completion» sammenlignet med transtendon-reparasjon, særlig ved bursalsidige rifter, mens en annen studie bare observerte reverter i «tear completion»-gruppen. Andre studier rapporterte enten ingen reangrep eller ingen signifikante forskjeller mellom gruppene.

Flere studier rapporterte ikke re-tear-rater i det hele tatt, eller bare omtalte dem i diskusjonen, noe som tydeliggjør at rapporteringen er inkonsistent. Alt i alt, på grunn av lavt antall hendelser, variasjon i kirurgiske teknikker og heterogen rapportering, er konklusjoner om forskjeller i re-tear-rater mellom kirurgiske tilnærminger fortsatt begrenset.

Vurdering av metodologisk kvalitet 

Risiko for systematiske skjevheter ble vurdert ved hjelp av Cochrane Risk of Bias Tool for både randomiserte og ikke-randomiserte studier. Av de 33 inkluderte studiene var 28 RCT-er, med generelt robuste randomiseringsprosedyrer, noe som bidro til å redusere seleksjonsskjevhet.

Alt i alt var prestasjon og seleksjonsbias lav til moderat, hovedsakelig fordi man brukte blindering ofte. Attrisjon og deteksjonsbias var også generelt godt kontrollert. Derimot ble rapporteringsbias identifisert som en tydelig bekymring på tvers av studiene.

Oppsummert var den samlede metodiske kvaliteten variert. Den spente fra godt gjennomførte studier med lav risiko for systematiske feil til andre med høyere risiko på tvers av flere områder.

Metaanalyse 

På grunn av metodiske forskjeller og variasjon i hvordan utfall rapporteres, ble bare 25 studier inkludert i den statistiske sammenligningen. Noen studier ble ekskludert av bestemte grunner: To studier på grunn av manglende verdier for standardavvik, og én fordi den ikke hadde en passende sammenligningsgruppe.

I tillegg ble fire studier som kun rapporterte VAS-utfall, ekskludert fra den statistiske analysen, siden fokuset var på ASES og Constant Score (CS).

Spørsmål og tanker

Den konservative behandlingsgruppen omfattet et bredt spekter av tiltak, inkludert fysioterapi, kortikosteroidinjeksjoner, platelett-rik plasma (PRP) og andre ikke-kirurgiske tilnærminger. Disse metodene skiller seg betydelig både i virkningsmekanisme og i styrken på evidensen som støtter bruken av dem. Ved å slå dem sammen i én enkelt kategori for «konservativ behandling» antar analysen implisitt en grad av klinisk likeverdighet som kanskje ikke samsvarer med praksis i virkeligheten.

Denne heterogeniteten gjør det vanskeligere å tolke funnene. Et gunstig utfall som er observert i den konservative gruppen, kan i hovedsak skyldes én effektiv intervensjon, mens de andre bidrar lite eller ikke i det hele tatt. Omvendt kan det å slå sammen svært effektive og mindre effektive behandlinger dempe de observerbare forskjellene mellom konservativ og kirurgisk behandling. Derfor tar studien først og fremst for seg det overordnede spørsmålet om kirurgi er bedre enn konservativ behandling, men gir begrenset innsikt i hvilke konkrete intervensjoner som er mest effektive.

Ellman-klassifikasjonen kategoriserer delvise rifter i rotatormansjetten ut fra dybde og lokalisasjon, fra lavgradige (<3 mm) til høygradige (>6 mm) lesjoner. Selv om tidligere forskning tyder på at alvorlighetsgrad av riften kan henge sammen med symptombelastning og behandlingseffekt, har påliteligheten og den kliniske nytten av denne klassifikasjonen blitt satt spørsmålstegn ved. I den foreliggende analysen ble denne faktoren ikke ivaretatt på en meningsfull måte, noe som understreker behovet for videre forskning for bedre å identifisere hvilke pasienter som mest sannsynlig vil ha nytte av kirurgisk versus konservativ behandling ved delvis rifte i rotatormansjetten. I denne sammenhengen kan klassifisering av riftenes alvorlighetsgrad være en viktig variabel for å dele pasienter i grupper og styre mer individualiserte behandlingsløp.

Snakk nerdete til meg

Denne systematiske oversikten og metaanalysen kombinerte, eller «pool’et», utfallsmål fra flere studier som vurderte enten kirurgisk eller konservativ behandling av delvis ruptur i rotatormansjetten. Når data pool’es på denne måten, øker den statistiske styrken, og det kan gi mer presise anslag for behandlingseffekter enn det enkeltstudier alene gjør. Samtidig, siden få studier direkte sammenlignet kirurgi og konservativ behandling innenfor samme studie, ble behandlingseffekter estimert via indirekte sammenligninger på tvers av ulike pasientgrupper. Slike analyser er i seg selv mer sårbare for skjevheter, fordi forskjeller i utgangskarakteristika, rupturalvorlighetsgrad og studiedesign kan påvirke utfall uavhengig av selve intervensjonene.

En særlig viktig begrensning er at den samlede sammenligningen mellom kirurgisk og ikke-kirurgisk behandling i hovedsak bygger på verdier ved siste oppfølging, snarere enn standardiserte sammenligninger på bestemte tidspunkter. Det betyr at studier som vurderer utfall på ulike tidspunkt i rehabiliteringen kan ha blitt slått sammen, selv om behandlingseffektene kan endre seg betydelig over tid. Som et resultat kan konklusjonen om at «kirurgi er bedre enn ikke-kirurgisk behandling» overdrive evidensen: den tilsynelatende fordelen kan delvis skyldes forskjeller i oppfølgingstidspunkt, og de observerte forskjellene forble under terskler som er klinisk viktige.

Een opvallende beperking van de analyse was de aanzienlijke statistische heterogeniteit die de auteurs rapporteerden. Volgens de onderzoekers hing die heterogeniteit waarschijnlijk samen met verschillen in onderzoeksopzet, patiëntkenmerken en traankenmerken tussen de geïncludeerde studies. Door die variatie is het lastig om te bepalen of de waargenomen verschillen in uitkomsten echt het behandeleffect weerspiegelen, of dat ze worden beïnvloed door verschillen in de populaties die met elkaar worden vergeleken. 

Interessant nok ser heterogenitet ut til å være spesielt tydelig i analyser som sammenligner kirurgiske og konservative tilnærminger. Dette kan trolig forklares med det brede spekteret av tiltak som inngår i kategorien konservativ behandling. Derimot var heterogeniteten lavere i sammenligninger mellom ulike kirurgiske teknikker, noe som tyder på større metodisk og klinisk homogeneitet på tvers av disse studiene, og potensielt mer robuste og pålitelige samlede estimater i denne undergruppen.

Bruken av mer avanserte statistiske metoder, som blandede effektsmodeller som inkluderer tåregrad og andre relevante pasientkjennetegn, kunne potensielt ha redusert heterogenitet og hjulpet med å identifisere undergrupper som i større grad kan ha nytte av enten kirurgisk eller konservativ behandling. 

Ta med hjem meldinger

• Kirurgisk behandling gir litt bedre resultater enn konservativ behandling, men forskjellene er som regel under terskler som er klinisk viktige. Dette tyder på begrenset reell overlegenhet i praksis.
• Tidlige forskjeller mellom gruppene skal ikke automatisk tolkes som at behandlingen er tydelig bedre, fordi minst én sammenligning viste at en signifikant forskjell ved seks måneder forsvant igjen ved tolv måneder.
• Påstanden om at kirurgi er bedre enn konservativ behandling bør tolkes med forsiktighet, fordi den samlede analysen i hovedsak bygde på indirekte sammenligninger fra sluttoppfølging på tvers av studier med ulik oppfølgingstid, og forskjellene fortsatt lå under nivåer som er klinisk meningsfulle
• Konservativ behandling er fortsatt en gyldig førstevalgstilnærming for behandling av delvis ruptur i rotatorcuffen, og de fleste pasienter opplever meningsfulle forbedringer i smerter og funksjon.
• «Konservativ behandling» er svært heterogen (fysioterapi, injeksjoner, PRP osv.), noe som betyr at resultatene ikke kan tilskrives ett enkelt tiltak.
• Samlet sett støtter konklusjonene at behandlingen av delvise rifter i rotatormansjetten ikke bør reduseres til en enkel dikotomi mellom «kirurgi vs. rehabilitering».
• Aktuell forskning tyder på at det er behov for individuelle beslutninger, ikke en én-størrelse-passer-alle-tilnærming.
• Pasientfaktorer som grad av riften, symptomprofil og funksjonell begrensning er trolig viktige avgjørende faktorer for utfall, men de blir ikke konsekvent integrert i dagens evidens.
• Ellman-klassifiseringen kan være nyttig for å dele pasienter i grupper, men den kliniske nytten og påliteligheten er fortsatt begrenset. Det understreker behovet for bedre prediktive verktøy.
• Fremtidig forskning bør ha fokus på å finne ut hvilke pasienter som har mest nytte av spesifikke konservative eller kirurgiske tiltak, i stedet for å sammenligne brede behandlingskategorier.

Referanse

Ricker, E., Stehling, L., Klute, L., Henßler, L., Knüttel, H., Zeman, F., Alt, V., & Kerschbaum, M. (2026). Kirurgisk vs. ikke-kirurgisk behandling for partielle rupturer i rotatorcuffen: en systematisk oversikt og meta-analyse av pooled-studier med indirekte sammenligning. BMC Musculoskeletal Disorders, 27(1).