Introduksjon

Rotator Cuff-relaterte skuldersmerter (RCRSP) står for opptil 85 % av alle smertefulle muskel- og skjelettlidelser og forekommer ofte i fysioterapipraksis. Gjenoppretting kan ta flere måneder, og siden det påvirker mennesker gjennom smerte og begrensede bevegelser, har det en betydelig innvirkning på deres daglige liv. Utvinningsgraden er suboptimal, med bare 60–65 % av personene som rapporterer bedring etter seks måneder. Trening er et bredt anbefalt behandlingsalternativ, men forbedringene virker beskjedne sammenlignet med tilstandens naturlige historie. (Dickinson et al. 2019) Derfor letes det etter måter å akselerere utvinningen på. En mulig måte å fremskynde restitusjonen er å legge til mobilisering med bevegelse i RCRSP. Spesielt siden RCRSP påvirker bevegelse, ligger begrunnelsen for å legge til mobiliseringer med bevegelse i å hjelpe folk med å forbedre aktiv bevegelse. Den nåværende studien sammenlignet ekte og falske mobiliseringer lagt på toppen av et aktivt treningsprogram.

Metoder

Kvalifiserte deltakere var personer med ensidig atraumatiske skuldersmerter som varte i mer enn 6 uker. De måtte være mellom 18 og 65 og henvist av en skulderspesialist med diagnosen rotatorcuff-skade (tendinitt eller tendinose), subakromial impingement-syndrom, subakromial smerte eller bursitt.

En positiv test på minst 3 av følgende klynge av tester var nødvendig:

• Hawkins-Kennedy test
• Neer test
• Smertefull lysbuetest
• Test av tom / full boks
• Motstod ekstern rotasjon

Følgende intervensjoner ble levert.

Deltakerne i forsøksgruppen valgte én funksjonelt relevant skulderbevegelse de slet med. Med assistanse fra fysioterapeuten ble ett av fire ledd (cervical, thorax, scapulothoracal, glenohumeral eller acromioklavikulær) valgt å påføre mobiliseringen med bevegelse til. Posisjoneringen kan være i stående, sittende eller liggende. Basert på vurderingene ble det valgt en teknikk som best forbedret det aktive området av pasientenes relevante skulderbevegelser.

Den samme protokollen ble fulgt i kontrollgruppen, men mobiliseringen med bevegelse var en falsk prosedyre.

Begge gruppene deltok i skulderøvelser utført i stående stilling :

• Skulder intern rotasjon
• Skulder utvendig rotasjon
• Punch fremover
• Roing
• Scapular retraksjon
• Skulderheving med samkontraksjon av de eksterne eller interne rotatorene
• Strekk: fremre og bakre skulderstrekk og hånd bak ryggen

Følgende skulderøvelser ble utført i liggende stilling :

• Skulderfleksjon i sideleie
• Skulder utvendig rotasjon i sideleie
• Skulderprotraksjon i liggende

Skuldersmerter og funksjonshemming-indeksen (SPADI) var det primære resultatet, sammen med den numeriske smertevurderingsskalaen som vurderer smerte i hvile, om natten og ved bevegelse. Resultatene ble fanget ved baseline, etter 5 og 9 uker.

Resultater

Sytti deltakere ble inkludert og like randomisert til å motta enten kontrollbehandlingen av falsk mobilisering med bevegelse pluss trening eller intervensjonen med reell mobilisering med bevegelse pluss trening. De var i gjennomsnitt 48 år og om lag 60 % av utvalget var kvinner. Deres gjennomsnittlige smertevarighet var 10 måneder.

Undersøkelse av det primære utfallsmålet SPADI viste at etter 5 ukers behandling favoriserte en signifikant forskjell mellom gruppene på 15 poeng intervensjonsgruppen. Begge gruppene ble bedre, men intervensjonsgruppen som fikk trening pluss mobilisering med bevegelse i RCRSP hadde større effekt. Ved ni uker var forskjellene mellom gruppene i SPADI 9 poeng, til fordel for intervensjonsgruppen.

Smerter i hvile nådde ingen statistisk signifikant forskjell etter fem eller ni uker. Interessant nok gjorde smerter om natten og smerter ved bevegelse. En signifikant og klinisk relevant forskjell mellom grupper på -2,1 poeng og -1,9 poeng på NRS for smerte om natten ved henholdsvis 5 og 9 uker indikerte en gunstig effekt av trening pluss mobilisering med bevegelse i RCRSP sammenlignet med falsk mobilisering med bevegelse pluss trening .

For smerter ved bevegelse var forskjellen mellom grupper statistisk signifikant etter fem uker, men forskjellen forble under terskelen for klinisk viktig endring.

Spørsmål og tanker

Trening pluss reell mobilisering med bevegelse i RCRSP ga en betydelig større fordelaktig effekt sammenlignet med falsk mobilisering og trening etter fem uker. Denne forskjellen mellom grupper var 15 poeng, noe som indikerer en viktig forskjell som oversteg den minimale klinisk viktige forskjellen (MCID) . Likevel varierer konfidensintervallet fra -24 til -7, noe som avslører at noen deltakere hadde stor nytte av intervensjonen, mens andre ikke nådde terskelen for klinisk viktige forskjeller. Ved uke ni var forskjellen mellom grupper lavere og det var usikkert om det tilsvarte en klinisk relevant endring.

Det samme ble funnet for smerte om natten etter fem uker: forskjellen mellom grupper favoriserte intervensjonsgruppen med en forskjell som oversteg MCID . Etter ni uker var denne forskjellen imidlertid ikke klinisk relevant. Her indikerer også konfidensintervallene at noen har stor nytte av kombinasjonen av trening og mobilisering med bevegelse mens andre rapporterer ingen effekter.

Smerte ved bevegelse nådde ikke nivået av klinisk viktige forskjeller med en forskjell mellom grupper på -1,5, som er under den alminnelig aksepterte terskelen for MCID på -2 poeng. Igjen indikerer konfidensintervallene på fem og ni uker at noen mennesker drar nytte av den anvendte intervensjonen.

Undergruppeanalyser kan være viktige å gjennomføre siden utfallsmålene avdekker viktige forskjeller for noen deltakere. Å finne hvem som sannsynligvis vil ha nytte av en kombinasjon av trening og mobilisering med bevegelse i RCRSP, sammenlignet med trening, kan forbedre individualisert omsorg. Det er viktig å merke seg at begge gruppene hadde klinisk relevante forbedringer over tid. I intervensjonsgruppen ble det oppnådd en forbedring på 40 poeng fra baseline til 9 uker, og i kontrollgruppen ble det oppnådd en forskjell på 31 poeng. Naturlig historie av tilstanden til RCRSP kunne ha spilt en rolle i de observerte forbedringene, men siden begge gruppene deltok i treningsterapi, er det mer sannsynlig at det kan tilskrives treningsterapien siden disse personene allerede led av RCRSP i gjennomsnittlig 10 måneder uten ingen forbedringer før du melder deg på prøveperioden. Derfor ser mobilisering med bevegelse ut til å akselerere forbedringene av treningsterapi på kort sikt på fem uker.

Mens smerte ved bevegelse ble bedre for begge grupper over tid, var de observerte forskjellene mellom grupper ikke klinisk relevante. Mens i intervensjonsgruppen, smerten forbedret seg fra gjennomsnittlig 6 poeng ved baseline til gjennomsnittlig 1,5 ved ni uker, halverte kontrollgruppen smerteskårene fra baseline (gjennomsnittlig 6 poeng) til 3,2 ved slutten av ni uker. Denne forskjellen indikerer igjen at tillegg av mobilisering med bevegelse til trening i RCRSP kan være viktig. Dette ble også reflektert i forbedringen av aktiv skulderbevegelse som vist nedenfor. Intervensjonsgruppen oppnådde et bedre bevegelsesområde etter 5 uker.

Snakk nerdete til meg

Forfatterne peker på den kliniske relevansen av resultatene. Denne studiens primære resultater var SPADI og Numerical Pain Rating Scale. Det ble ikke gjort korrigeringer for flere sammenligninger, noe som kan begrense konklusjonene.

For SPADI , selv om det ble notert signifikante forskjeller mellom gruppene på 15 og 9 poeng etter henholdsvis 5 og 9 uker, ble den minimale påvisbare endringen (MDC) på 18 poeng (Roy et al., 2009) ikke oppnådd. Den minimale kliniske viktige forskjellen (MCID) til SPADI er rapportert å variere mellom 8 og 13,2 poeng. (Roy et al., 2009)

MCID og MDC er mål på responsen til et resultatmål. Responsen til et utfallsmål er en viktig konstruksjon siden det bestemmer om utfallsmålet nøyaktig kan fange opp det som er designet for å måle. Konseptet med en MCID oppsto for å adressere manglene ved statistisk signifikante forskjeller og for å bestemme en forskjell som er meningsfull nok og ønskelig nok til å gjenta intervensjonen hvis muligheten ble gitt. (Copay et al. 2007) Den minimale kliniske viktige forskjellen (MCID) til SPADI er rapportert å variere mellom 8 og 13,2 poeng. Dermed kan en endringsscore på 8-13,2 poeng være viktig og merkbar for pasienten, men skårer opp til 18 poeng (som er MDC) kan reflektere målefeil når SPADI administreres gjentatte ganger. Imidlertid kan MDC og MCID variere avhengig av utvalgsstørrelsen og populasjonen de ble avledet fra, men kan også være forskjellige basert på beregningsmetodene og tidsintervallene mellom administrasjonen av spørreskjemaet. (Riley et al. 2015)

Fra et statistisk synspunkt kan enhver forskjell lavere enn MDC på 18 poeng være et resultat av tilfeldig variasjon og målefeil. MDC er den minste endringen som er større enn målefeil. Likevel, siden MDC beregnes som en statistisk terskel og MCID er basert på en pasientresponsforankret metode, kan MDC være høyere enn MCID. Siden MDC ikke indikerer om en endring er klinisk relevant for noen, må MCID brukes sammen med MDC. (Beninato og Portney, 2011) 

Ta hjem meldinger

Å kombinere trening og mobilisering med bevegelse i RCRSP fører til raskere forbedringer i skuldersmerter og funksjonshemming på kort sikt på fem uker. Etter ni uker var forbedringene mindre sikre: noen kan oppleve store og klinisk meningsfulle fordeler mens andre ikke bemerket noen relevante forskjeller.

Referanse

Baeske R, Hall T, Dall’Olmo RR, Silva MF. Hos personer med skuldersmerter forbedrer mobilisering med bevegelse og trening funksjon og smerte mer enn falsk mobilisering med bevegelse og trening: en randomisert studie. J Fysioterapeut. 2024 oktober;70(4):288-293. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.009. Epub 2024 25. september. PMID: 39327172.