Introduksjon

Ryggsmerter hos unge som driver med sport bør få deg til å se litt nærmere på saken, i stedet for bare å anta at det dreier seg om forbigående «vokseverk». Dette skyldes at ungdomsidrettsutøvere har risiko for alvorlige strukturelle skader. Det er observert at ungdomsidrettsutøvere med korsryggsmerter oftere har strukturelle skader som spondylolyse. Spondylolyse er en stressreaksjon eller et brudd i pars interarticularis i korsryggvirvlene. Dette er en type spesifikke korsryggsmerter som ofte ses hos unge, aktive ungdommer som deltar i idretter med mye (hyper)ekstensjon og rotasjonsbevegelser. I denne forskningsgjennomgangen går vi litt dypere i hvordan du gjenkjenner spondylolyse, og hvordan du knytter det til kliniske tester for lumbopelvis kontroll som ofte brukes i praksis. 

Metoder

This var en tverrsnittsstudie med observasjonsdesign som inkluderte mannlige ungdomsfotballspillere fra samme konkurranseakadem-miljø. Forskerne screenet mannlige fotballspillere i alderen 12–14 år med MR. De som hadde symptomer/utslag, ble matchet med kontroller ved hjelp av propensity score matching basert på alder, høyde og vekt. Alle spillerne ble rekruttert fra samme klubb, spilte 2–3 timer per økt, og trente 5 dager i uken etter skolen og i helgene. 

MR ble utført med en 3,0 tesla skanner, og to bildesekvenser ble brukt: STIR-sekvens for benmargsødem, og 3D LAVA-sekvens for frakturklassifisering.

Studien delte lumbal spondylolyse inn i:

• bare benmargsødem,
• tidlig stadium hårfins sprekk i beinet,
• progredierende fraktur,
• terminal pseudoartrose.

Kun idrettsutøvere med ensidige funn ble inkludert i studiegruppen.

When it comes to muscle morphology, the researchers measured the MRI-derived cross-sectional area (CSA) at the L4/L5 level for the psoas major (PM), multifidus (MF), and erector spinae (ES) muscles. Measurements were taken bilaterally. 

To kliniske tester for lumbopelvikk kontroll ble brukt:

1. Aktiv straight leg raise (ASLR)

Med atleten i ryggliggende stilling med begge ben strake og avslappet, løftet atleten ett ben med kneet strakt til cirka 30° hoftefleksjon, mens undersøker palperte fremre del av hoftekammen (ASIS) for bekkenets depresjon/rotasjon. Et positivt funn betydde synlig eller palperbar bekken­depresjon/rotasjon på siden av benet som beveget seg. I denne studien ble bekken­depresjon definert som en observerbar nedadgående forskyvning eller en rotatorisk “dropp”-bevegelse av bekkenet i det horisontale planet. For eksempel, under en heving av høyre ben var overdreven rotasjon eller depresjon av høyre bekkenhalvdel vurdert som unormalt.

Denne testen ble gjort litt annerledes enn ASLR for bekkenleddssmerter eller smerter fra sacroiliakal-leddet; likevel kan videoen nedenfor være nyttig.

Testresultatet ble vurdert som:

• Positiv = synlig/til å kjenne tap av lumbopelvikkontroll (bekkensedpresjon/rotasjon),
• Negativ = stabil bekkenkontroll under bevegelsen.

2. Test for hofteekstensjon (HE

Utført i mageleie løftet utøveren aktivt hofta til omtrent 15° hofteekstensjon, samtidig som han overvåket bekkenkontrollen. Undersøker observerte om det oppsto overdreven bekkensenking eller rotasjon når benet ble løftet. For eksempel, under høyre hofteekstensjon ble overdreven rotasjon eller at venstre side av bekkenet sank, ansett som et positivt funn, som tyder på nedsatt lumbopelvinal stabilitet.

Sensoren klassifiserte testen på nytt som:

• Positivt = tap av bekkenstabilitet/kontroll,
• Negativ = kontrollert bevegelse uten bekkenforskyvning.

Resultater

Totalt 107 mannlige fotballspillere fra samme konkurranseklubb ble inkludert i studien. Av disse avdekket MR ensidig lumbal spondylolyse hos 19 spillere. De 19 som var affisert, ble inkludert i studien og matchet med 19 kontroller, og det fremkom ingen signifikant forskjell mellom de to gruppene.

Av de 19 spillerne som hadde unilateral lumbal spondylolyse, hadde 15 fått affeksjon på den ikke-dominante siden, og 4 hadde affeksjon på den dominante siden. Fire spillere hadde benmargsødem. Tolv var i tidlig fase, og tre var i den progressive fasen av spondylolyse. 

Analysen av spillere med ensidig lumbal spondylolyse og kontrollspillere avdekket forskjeller i tverrsnittsarealet til Psoas Major-muskelen på den affiserte siden. Dette ble observert gjennom en signifikant hovedvirkning av gruppe og en interaksjonseffekt. 

Hovedgruppeeffektens betydning betyr at spillerne med ensidig spondylolyse i korsryggen hadde ulike muskelstørrelser i m. psoas major sammenlignet med friske kontroller. Når begge sider ble sammenlignet, hadde gruppen med ensidig spondylolyse i korsryggen generelt mindre m. psoas major-muskler. Interaksjonseffekten er mer spesifikk og klinisk interessant: den betyr at forskjellen mellom venstre og høyre side ikke var den samme i de to gruppene. Hos spillerne med ensidig spondylolyse i korsryggen var m. psoas major spesielt mindre på den skadde siden, mens kontrollspillerne ikke viste denne asymmetrien. Så interaksjonseffekten tyder på at muskel forskjellen er knyttet spesifikt til siden av korsryggskaden, og ikke bare er en generell egenskap hos fotballspillere.

Når sammenhengen mellom tilstedeværelse av ensidig lumbal spondylolyse og kliniske testresultater ble undersøkt, viste det seg at 81 % av spillerne som testet positivt på ASLR på siden av skaden, tilhørte gruppen med spondylolyse. 

Spørsmål og tanker

Skogdiagrammet viser sammenhengen mellom positive kliniske tester og forekomsten av unilateral lumbal spondylolyse. De svarte prikkene representerer oddsratioene (OR), mens de horisontale linjene viser 95 % konfidensintervallene. Den stiplede, vertikale linja 10^0 tilsvarer OR = 1 og betyr ingen sammenheng. Hvis konfidensintervallet krysser denne linja, er funnet ikke statistisk signifikant.

Det sterkeste funnet er ASLR-testing på siden med ensidig spondylolyse. Odds ratio er over 11, noe som betyr at spillere med positiv ASLR på den skadde siden var mer enn 11 ganger så sannsynlige for å ha ensidig lumbal spondylolyse som kontrollene. Viktig er det at konfidensintervallet ikke omfatter 1, som indikerer et statistisk signifikant resultat. Klinisk sett tyder dette på at dårlig lumbopelvisk kontroll under ASLR er tett knyttet til ensidig lumbal spondylolyse.

ASLR på den ikke-rammede siden ser også ut til å gi høyere odds (OR 4,8), men konfidensintervallet krysser 1. Det betyr at sammenhengen kanskje bare skyldes tilfeldigheter, så vi kan ikke si med sikkerhet at det finnes en reell assosiasjon.

For hyperekstensjonsprøver (HE) har både spondylolyse-siden og den ikke-affiserte siden konfidensintervall som krysser 1. Dette tyder på at det ikke er noen signifikant sammenheng mellom funn fra hyperekstensjonsprøven og lumbal spondylolyse i dette utvalget. Derfor klarte ikke hyperekstensjons-testing å skille spillerne med ensidig lumbal spondylolyse på en meningsfull måte fra friske spillere.

Hva skjer under ASLR-testen? Ifølge EMG-studien av Hu et al. (2012) hos friske personer er dette det som skjer:

“Hoftefleksjon fører til en uønsket fremovertrekk på den ipsilaterale hoftekammen, som motvirkes av kontralsidig BF-aktivitet. For å overføre denne kontralsidige kraften til den ipsilaterale siden, presser de laterale abdominalmusklene hoftekammene mot korsbenet («kraftlukking»). Dermed kan problemer med ASLR skyldes problemer med kraftlukking. I tillegg motvirker aktivitet i bukveggen den fremoverrotasjonen av hoftekammen. Videre fører kontralsidig aktivitet i Biceps Femoris til rotasjon av bekkenet i tverrplan, ofte synlig som en oppoverbevegelse av den kontralsidige fremre øvre hoftekam-ryggen. Slik rotasjon i tverrplan motvirkes av den ipsilaterale Transversus Abdominis og Obliquus Abdominis Internus.”

Så hos friske personer krever ASLR effektiv kraftlukking av bekkenet og koordinert overføring av belastning mellom trunkus og underekstremitetene. Under hoftefleksjon har ilium på den bevegelige siden en tendens til å rotere anteriørt og å translaterere forover. Vanligvis blir dette stabilisert gjennom:

• spenning i den kontralaterale biceps femoris,
• kompresjon av SI-leddet/bekkenet via bukveggen,
• og antirotasjonskontroll fra de ipsilaterale dype magemusklene (særlig Transversus Abdominis og Internal Oblique).

Hos spillerne med ensidig lumbal spondylolyse er en positiv ASLRtrolig et tegn på svikt i dette roterende belastnings-/belastningsoverføringssystemet. Hvis kraft-lukking (force closure) og antirotasjonskontroll ikke er tilstrekkelig:

• Bekkenet kan rotere for mye eller presses ned,
• Lumbalrotasjon kan øke,
• Mekanisk belastning via pars interarticularis kan øke.

Siden spondylolyse er tett knyttet til gjentatt lumbal ekstensjon kombinert med rotasjon, kan en redusert evne til å kontrollere bevegelser i tverrplanet under ASLR derfor gjenspeile den samme mangelfulle rotasjonskontrollstrategien som bidrar til gjentatt belastning på pars under fotballaktiviteter som å sparke, pivote, skjære inn og akselerere.

Den mindre m. psoas majoren på siden med lumbar spondylolyse kan bidra ytterligere til dette problemet. M. psoas majoren bidrar ikke bare med hoftefleksjon, men også med segmentell stabilisering i lumbalregionen og kontroll av rotasjon. Hvis m. psoas majoren gir mindre stivhet eller stabilisering på den skadde siden, kan utøveren bli mer avhengig av kompenserende bekkenrotasjon under bevegelser i underekstremiteten, slik at ASLR framstår som positiv. Videre, Wagner et al. (2018) fant at tverrsnittsarealet til iliopsoas skiller mellom mild–moderat og alvorlig degenerativ spondylolyse. Dette styrker den observerte sammenhengen mellom mindre tverrsnittsareal av m. psoas major på affisert side hos spillere med unilateral spondylolyse, ettersom spondylolyse er en forløper til spondylolistese. 

Klinisk sett kan den positive ASLR-en hos disse idrettsutøverne derfor indikere:

• nedsatt krafttetthet,
• mangelfull kontroll av antirotasjon,
• endret belastningsfordeling mellom trunk–bekken,
• og økt rotasjonell stressbelastning ved pars interarticularis.

Disse aspektene kan trenes i klinikken din.

Snakk nerdete til meg

Et veldig viktig aspekt å ha i bakhodet er den tverrsnittbaserte naturen i denne forskningen. Dette betyr at målingene ble gjort på ett bestemt tidspunkt. Fordi dette var en tverrsnittstudie, kan funnene ikke fastslå årsak–virkning. Vi vet ikke om redusert størrelse på psoas major og nedsatt ASLR-ytelse bidro til utviklingen av ensidig lumbal spondylolyse, eller om dette oppsto som tilpasninger etter at skaden hadde inntruffet. I tillegg, selv om forfatterne matchet deltakerne for flere kjennetegn, ble ikke andre viktige konfunderende variabler, som treningsbelastning, spillposisjon, modenhetsnivå og tidligere skadhistorikk, fullt kontrollert. Dette kan ha påvirket resultatene.

At alle spillere ble rekruttert fra samme klubb, kan begrense hvor godt resultatene kan generaliseres til andre klubber og formasjon-akademier. Likevel, det er viktig fordi det reduserer variasjonen i treningsbelastning på tvers av personene som ble inkludert.

Styrkene i denne studien inkluderer bruk av MR med høy oppløsning, utført med en 3,0 Tesla-skanner. Bruken av en slik høyoppløselig teknologi er en viktig metodologisk styrke, fordi den øker sensitiviteten som trengs for å avdekke tidlige stadier av benmargsødem og stressskader. 

For å ta hensyn til individuelle forskjeller i kroppsstørrelse i analysen av muskelmorfologi, brukte forskerne tverrsnittsarealet (CSA) av mellomvirkelskiven som en kovariat. I tillegg viste måleprosessen god reproduserbarhet innen samme observatør, med intraklassekorrelasjonskoeffisienter (ICC) på mellom 0,82 og 0,89. Denne grad av pålitelighet er klinisk avgjørende. Den sikrer at observerte side-til-side-asymmetriene sannsynligvis gjenspeiler reelle morfologiske endringer – og ikke bare målefeil.

En ekstra viktig metodisk styrke ved denne studien var at den undersøkkende fysioterapeuten var blindet for MR-funnene under den kliniske testingen.

Forfatterne screenet deltakerne for tilstrekkelig bevegelighet før de ble inkludert i studien. De sørget også for å vurdere den passive bevegeligheten i iliopsoas-, hamstring- og quadricepsmusklene, som kan påvirke de kliniske testene. Det viste ingen signifikante forskjeller mellom ungdommene som var rammet av ensidig lumbal spondylolyse, og kontrollgruppen.

Ta med hjem meldinger

Et positivt ASLR hos en ungdommelig fotballspiller kan gi grunn til videre utredning for lumbal spondylolyse – spesielt når det forekommer sammen med andre kliniske indikasjoner, som nakkestrakt-/ekstensjonsrelatert korsryggsmerte, ensidige symptomer, redusert kontroll ved rotasjon, eller en anamnese med repetitiv belastning. Siden studien fant en sterk sammenheng mellom positive ASLR-funn og ensidig lumbal spondylolyse, kan ASLR fungere som et praktisk klinisk screeningverktøy for å bidra til å identifisere utøvere som kan ha nytte av videre bildeundersøkelse. Når det er sagt, er ASLR alene ikke diagnostisk og må tolkes i lys av det totale kliniske bildet.

I tillegg tyder funnene på at rehabilitering som retter seg mot både lumbopelvis kontroll og m. psoas major, kan være relevant hos utøvere med ensidig lumbal spondylolyse. Den skadde siden viste et mindre tverrsnittsareal av m. psoas major, sammen med redusert ASLR-ytelse. Dette kan tyde på endret stabiliserende funksjon rundt lumbalcolumna. Selv om årsakssammenheng ikke kan fastslås fra denne studien, virker det klinisk forsvarlig å inkludere side-spesifikk styrketrening av psoas, øvelser for antirotatorisk kontroll og trening for lumbopelvis stabilitet, inntil mer intervensjonsbasert forskning blir tilgjengelig.

One of the main limitations of this study is its cross-sectional design, which means these findings should be interpreted as associations rather than causal mechanisms. Although the authors controlled for several variables, unmeasured confounders may partly explain the observed differences in psoas morphology and lumbopelvic control. 

Studyets moderate statistiske styrke (0,67) er en viktig begrensning. Siden utvalgsstørrelsen var relativt liten, kan studien ha vært underpowered til å påvise mindre, men klinisk relevante forskjeller, særlig for musklene multifidus og erector spinae. Derfor bør funnene tolkes med forsiktighet og betraktes som utforskende inntil de er replikert i større kohorter.

Lær mer

Intervurderers pålitelighet av klinisk observasjon av hofteforlengelse og assosiasjon mellom avvikende bevegelser og kroniske korsryggsmerter

Referanse

Tsutsui T, Sakamaki W, Torii S. Ryggmargs-/stam-muskulaturens morfologi og lumbopelvisk stabilitet hos ungdomsspillere i fotball med ensidig lumbal spondylolyse: en tverrsnittsstudie. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2025 21. nov;17(1):347. doi: 10.1186/s13102-025-01387-w. PMID: 41272909; PMCID: PMC12639667.