Introduksjon

Lumbar motor control (LMC) blir ofte foreslått som en viktig faktor ved kroniske uspesifikke korsryggsmerter (NSCLBP), og flere testbatterier er utviklet for å avdekke motoriske kontrollsvikt. Ett slikt batteri er testbatteriet som er foreslått av Adelt et al. (2021), som inneholder retningsspesifikke tester for fleksjon, ekstensjon og rotasjon/sidefleksjon. Tidligere forskning viste imidlertid at fleksjonsrelaterte tester i dette batteriet var ekstremt enkle, slik at de fleste bestod dem uansett om de hadde korsryggsmerter eller ikke. Derfor oppstår spørsmålet om disse testene klarte å skille mellom personer med bedre eller dårligere bevegelseskontroll, eller om de var gyldige til å måle selve konstruktet «lumbar motor control». Fire nye fleksjonsbaserte tester ble integrert i det eksisterende testbatteriet, og denne studien undersøkte om de nyere testene var mer krevende – og dermed potensielt mer nyttige fra et måleperspektiv. En viktig forskjell er at denne studien ikke undersøkte om bevegelseskontroll i korsryggen forårsaker korsryggsmerter, eller om forbedring av bevegelseskontroll gir bedre utfall. I stedet undersøkte den om testene i seg selv var psykometrisk bedre til å skille mellom deltakere med og uten kroniske korsryggsmerter.

Metoder

Denne tverrsnittsstudien inkluderte deltakere med uspesifikke kroniske korsryggsmerter (NSCLBP) og asymptomatiske kontroller. Pasienter med NSCLBP rapporterte korsryggsmerter i minst tre måneder. Eksklusjonskriteriene omfattet personer med spesifikke patologier i ryggsøylen, tidligere ryggkirurgi, nevrologiske utfall, frakturer, svulster eller inflammatoriske lidelser.

Det ble gjennomført målinger med Oswestry Disability Index (ODI), Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) og Fremantle Back Awareness Questionnaire (FreBAQ).

Deltakerne gjennomførte åtte bevegelseskontrolltester knyttet til fleksjon:

• Fremoverbøy
• Ensidig knestrekk
• Nedfall i brystet
• Rocke bakover

De 4 nye testene var:

• Waiter-halluks
• Dyp knebøy
• Løft av boks
• Bilateral knestrekk

Hver av disse testene ble forklart for deltakerne ved hjelp av et standardisert manus. En fysioterapeut som ikke visste hvilken gruppe deltakerne skulle tilordnes, vurderte utførelsen av testen visuelt i sanntid. Testene ble vurdert dikotomt som enten riktige eller uriktige, basert på en subjektiv visuell inspeksjon.

Resultater

Det var 69 deltakere totalt, der 45 hadde NSCLBP, og 24 var friske kontroller. Sammenligningen av dataene deres ved oppstart viste at pasienter med NSCLBP rapporterte mer fysisk belastning enn dem uten, og samtidig hadde de friske kontrollene en litt høyere egenrapportert deltakelse i idrett på en 0–10 numerisk vurderingsskala.

Pasientene med NSCLBP var relativt mildt rammet, med lav median smerteintensitet på 3/10 og en gjennomsnittlig ODI på 7,8 poeng. 

Blant alle deltakerne ble 22 % av bevegelsene vurdert som utført feil. Da gruppen ble delt inn i NSCLBP-pasienter og friske kontroller, viste resultatene at de som var rammet utførte 25 % av punktene feil, sammenlignet med 17 % hos kontrollene. 

Frekvensen av riktig utførte bevegelser ble overvåket, og viste at foroverbøy var testoppgaven som oftest ble utført riktig (og dermed den enkleste). Den vanskeligste bevegelsen som ble utført riktig, var kasse-/boks-løftet. Her var det 46 % av deltakerne som utførte det feil: 37 % av kontrollgruppen og 52 % av deltakerne med NSCLBP.

Hver av bevegelsene for motorisk kontroll i korsryggen ble sammenlignet mellom dem med og uten NSCLBP, men ingen av dem ga en signifikant forskjell mellom gruppene. Forfatterne rapporterte likevel at forskjellen i total korrekt prestasjon mellom gruppene var statistisk signifikant: pasienter med NSCLBP utførte i snitt 5 av 7 bevegelser riktig, sammenlignet med 6 av 7 i kontrollgruppen. Punkt 5 ble ekskludert fra denne analysen fordi det tilsynelatende var svært høy korrelasjon med punkt 6, noe som kunne ha ført til modellforvrengning.

Spørsmål og tanker

La oss starte med det viktigste. Statistisk signifikans er ikke alltid klinisk relevant. Nysgjerrig nok var det ingen av de individuelle motor control-testene som skilte seg signifikant mellom deltakere med og uten NSCLBP. Det var først når testene ble slått sammen til en totalscore at dette ga en statistisk signifikant forskjell. Selv om dette kan tyde på at mange små forskjeller mellom gruppene har «tatt seg opp», antyder det også at ingen enkelt motor control-test alene klarte å skille gruppene på en meningsfull måte. I tillegg gir det at forskjellen bare var én test til som ble utført riktig (5 vs. 6 av 7) grunn til å stille spørsmål ved den kliniske relevansen av funnet, selv om det er statistisk signifikant. Sammen med den usikre validiteten til motor control-konstruksjonene indikerer disse resultatene individuelle forskjeller—muligens knyttet til variasjoner i bevegelse og tilpasninger—snarere enn at det finnes evidens for en motor control-hemning assosiert med NSCLBP.

Interestingly, none of the individual tests significantly differentiated participants with and without NSCLBP. The statistically significant finding only emerged after combining all items into a total score. This raises the question of whether the field is trying to optimize measurement precision for a construct that, from the outset, shows only modest group differences. If individual tests can’t meaningfully distinguish between people with and without NSCLBP, it’s reasonable to ask whether the main limitation lies in the tests themselves—or in the underlying construct they’re intended to measure.

Selv om vi må presisere at hensikten med denne tverrsnittsstudien var å finne item-difficulty for fleksjonsrelaterte korsryggmotorikk-tester og sammenligne dem med hverandre, må vi også være kritiske til hvilken verdi testene har i klinisk praksis. Korsryggmotorikk er et tema som først og fremst vokste fram gjennom arbeidet til Panjabi, Hodges, Richardson, O’Sullivan, Sahrmann og andre i løpet av 1990-årene og tidlig på 2000-tallet. Teorien går ut på at noen personer med korsryggsmerter har en nedsatt evne til å kontrollere bevegelser og belastning i korsryggen. Panjabis innflytelsesrike modell for spinal stabilitet foreslo at spinal stabilitet avhenger av samspillet mellom passive strukturer (virvler, skiver, ligamenter), aktive strukturer (muskler og sener) og det nevro-kontrollerende systemet. Ifølge denne modellen vil dysfunksjon i ett delsystem kreve kompensering fra de andre for å opprettholde spinal stabilitet. Dette konseptet la grunnlaget for ideen om at endret muskelaktivering eller endrede bevegelsesmønstre kan bidra til smerte eller skade.

Teorien fikk skikkelig gjennomslag etter studier som rapporterte forsinket aktivering av transversus abdominis- og multifidusmusklene hos noen pasienter med korsryggsmerter. Disse funnene ble tolket som tegn på at de dype stabiliserende ryggmusklene ikke fungerte optimalt. Dette førte til at man utviklet øvelser for motorisk kontroll og «core stability»-trening for å få normale aktiveringsmønstre tilbake. 

Over tid har det likevel kommet flere kritiske innvendinger mot teorien. Ett hovedproblem er at det ikke finnes en tydelig definisjon av hva som regnes som «normal» bevegelse. Menneskelig bevegelse varierer mye, og friske personer bruker ofte helt ulike bevegelsesstrategier for å utføre den samme oppgaven. Derfor er det fortsatt uklart når variasjon i bevegelse skal regnes som dysfunksjonell. Tenk på ulike tennisspillere: Selv om de alle spiller samme spill med forhånd og bakhånd, kan de vise ulike bevegelsesstrategier for å produsere samme slag av ballen. Og selv blant toppspillerne finnes det mye variasjon i bevegelsene. 

Så selv om mange studier har identifisert bevegelsesforskjeller hos personer med korsryggsmerter, viser disse funnene ikke årsakssammenheng. Endringer i bevegelse kan være et resultat av smerte, en beskyttende tilpasning, eller rett og slett en foretrukket bevegelsesstrategi—ikke nødvendigvis årsaken til symptomene.

Another challenge is that research findings regarding motor control impairments have been inconsistent. Studies have reported delayed, earlier, increased, and decreased muscle activation patterns in people with low back pain, suggesting that there is no single motor-control deficit that characterizes all patients. This has led researchers to argue that motor-control adaptations in low back pain are highly diverse and individualized rather than representing a dysfunction. Additionally, although motor control exercises can be effective for chronic low back pain, they generally do not outperform other active interventions such as strength training, walking programs, or general exercise by large margins.

Den viktigste kritikken, etter min mening, er at bevegelseskontroll-modeller kan (ubevisst) forsterke lite nyttige oppfatninger om ryggen. Når pasienter får beskjed om at de har dårlig bevegelseskontroll, en ustabil rygg eller feil bevegelsesmønstre, kan de utvikle frykt, hyperårvåkenhet og unngåelse av bevegelser. Disse psykologiske responsene henger i seg selv sammen med vedvarende smerter og funksjonsnedsettelse. Derfor ser mange moderne forskere i dag på endrede bevegelsesmønstre mindre som patologiske mangler, og mer som kontekstavhengige tilpasninger som kan gjenspeile personens respons på smerte, tidligere erfaringer, fysiske krav eller tro. Feltet har dermed beveget seg fra å spørre hvordan man kan korrigere «motoriske kontrollmangler» til å undersøke om de bevegelsesmønstrene man har identifisert faktisk er dysfunksjonelle – og om de i det hele tatt er klinisk meningsfulle drivere av smerte.

En bakenforliggende bekymring er at rammeverk for motorisk kontroll ofte starter med antakelsen om at det finnes én riktig og én feil måte å bevege seg på. Når variasjon i bevegelse blir klassifisert som et underskudd, kan klinikere føle seg nødt til å identifisere og korrigere den – selv når det ikke finnes evidens for at dette bevegelsesmønsteret henger sammen med smerte, skade eller prognose. På denne måten risikerer normal menneskelig bevegelsesvariasjon å bli medikalisert. Konsekvensen kan være at pasienter går ut av konsultasjonen med en oppfatning av at ryggen deres er ustabil, sårbar eller avhengig av konstant, bevisst kontroll. Disse troene kan i siste instans være mer funksjonshemmende enn selve bevegelsesmønsteret.

Jeg ser ofte pasienter i praksis som desperat prøver å få bukt med holdningen sin, men som søker hjelp fordi de ikke klarer å holde ut den såkalte «perfektbilde-holdningen» over lengre tid. I mange tilfeller gjør slike forsøk på å være «oppreist» at muskeltonusen øker, at de blir mer hyperårvåkne, mer redde for bevegelse, og aller oftest—fortvilet. Å be dem prøve å bevege seg mer naturlig, bytte stilling, reise seg opp og gå rundt oftere, kan noen ganger være en helt utrolig «kur» mot deres selvbestemte «dårlige» holdning og bevegelsesmønster.

Forfatterne undersøkte hvilke bevegelseskontrolltester knyttet til fleksjon som er vanskeligere å utføre. Men før vi spisser disse testene videre, bør vi først spørre om de faktisk måler en klinisk meningsfull svikt. Studien legger til grunn at korsryggens motoriske kontroll er et konstrukt som kan identifiseres gjennom visuell observasjon, og at sviktene er relevante for langvarige korsryggsmerter. Likevel er dette grunnlaget fortsatt omdiskutert. Faktisk viser forfatterne til en nylig systematisk oversikt som konkluderer med at validiteten til lumbopelvine sensorimotoriske kontrolltester vurdert klinisk støttes av evidens av lav til svært lav kvalitet. Hvis selve det underliggende konstruktet er usikkert, kan forbedring av testenes psykometriske egenskaper i praksis bare gjøre oss bedre til å måle noe der den kliniske relevansen fortsatt er uklar.

Funnene ligner også på de fra Larsson et al. (2024), som ikke fant noen forskjeller i testresultater for lumbopelvisk bevegelseskontroll mellom powerliftere med og uten korsryggsmerter. Dette gir mulighet for at det klinikere ofte tolker som motorikontroll-defekter, noen ganger kan dreie seg om normal variasjon i bevegelse, oppgavespesifikke tilpasninger eller rett og slett ulike bevegelsesstrategier – ikke dysfunksjon.

Another concern is how movement-control frameworks are translated into clinical practice. If a patient is told that they have “poor movement control” or that they are moving “incorrectly,” this can easily reinforce beliefs that the spine is fragile, unstable, or requires constant protection. Such narratives may contribute to fear, hypervigilance, and movement avoidance, factors that are themselves associated with persistent pain and disability. Ironically, the consequences of believing that movement is dangerous may be more clinically relevant than the so-called “wrong” movement pattern itself.

Det viktige her er at denne studien ikke viste at slike bevegelser, som ryggfleksjon eller løfting, var skadelige. Likevel kan denne typen forskningsartikler lett feiltolkes som «bevegelsesfeil» eller ukontrollerte bevegelser i ryggen – en form for nocebo-språk som kan være mer skadelig for pasienten enn det man egentlig har ment, men som samtidig kan henge sammen med pasientens egne erfaringer.

Snakk nerdete til meg

Forfatterne brukte Item Response Theory (IRT), en psykometrisk tilnærming som vurderer hvor informativ en test er på tvers av ulike nivåer av ferdigheter. I stedet for bare å se på andeler som består/ikke består, estimerer IRT hvor vanskelig hvert enkelt testledd er – og hvor godt det skiller mellom personer med ulike nivåer av det underliggende fenomenet, i dette tilfellet fleksjonsrelatert korsrygg motorisk kontroll.

Løftestillingen med boksen var den mest krevende oppgaven, mens foroverbøying var den enkleste. Likevel viste alle testene negative vanskelighetsverdier, noe som betyr at selv personer med under gjennomsnittlig motorisk kontroll likevel hadde en rimelig sannsynlighet for å utføre dem riktig. Dette tyder på at bøyningsdelskalamanen i hovedsak retter seg mot lavere nivåer av evne, og har begrenset nytte for å avdekke subtile mangler hos personer som fungerer på et høyere nivå.

Selv om den psykometriske analysen var grundig, kan den ikke løse et mer grunnleggende problem: begrepsvaliditet. En test kan være reliabel, statistisk avansert og intern konsistent – og likevel måle noe som mangler klinisk relevans. Dette problemet ligner det vi diskuterte i vår gjennomgang av Areeudomwong et al. (2020) om klinisk lumbal instabilitet. Også der var beregningene av diagnostisk treffsikkerhet bygd på et begrep uten en gullstandard som er allment akseptert.

En annen begrensning er at alle bevegelsesvurderingene bygde på visuell observasjon. Selv om forfatterne standardiserte prosedyrene og blindet vurdererne, er visuell bevegelsesanalyse fortsatt subjektiv. Uten objektive biomekaniske mål er det fortsatt vanskelig å avgjøre om et observert bevegelsesmønster gjenspeiler redusert kontroll, tilpasning knyttet til smerte, normal variasjon, eller bare en foretrukket bevegelsesstrategi.

Ta med hjem meldinger

Denne studien fant at personer med kroniske uspesifikke korsryggsmerter presterte litt dårligere på tester av fleksjonsrelatert motorisk kontroll enn friske, asymptomatiske kontrollpersoner. De nyforeslåtte testene, særlig box lift og waiter’s bow, var mer krevende enn de opprinnelige fleksjonstestene, og forbedret de psykometriske egenskapene til testbatteriet. Forskjellen mellom gruppene var likevel liten, med bare ett testpunkt, noe som trolig er klinisk uvesentlig. 

Referanse

Hoffmann, A., Meyering, L., Frankenstein, T., Schäfer, A., & Schwarz, A. (2026). Vanskelighetsgrad for åtte tester for undersøkelse av kontroll av lumbal bevegelse i fleksjon ved kroniske uspesifikke korsryggsmerter – en tverrsnittsstudie. BMC Musculoskeletal Disorders.