Introduksjon

Denne studien fokuserte spesielt på utfall etter operasjon for bruskreparasjon i kneet ved fokale bruskdefekter. Siden slike lesjoner har begrenset evne til å reparere seg selv, og de ulike tilgjengelige behandlingsalternativene har varierende grad av suksess, kan de føre til tidlig oppstart av artrose. Derfor følges brusklesjoner ofte over tid i registerstudier. 

Pasientrapporterte utfallsmål (PROMs) er verktøy laget for å fange den subjektive opplevelsen av en persons plager og funksjon. Siden disse verktøyene er enkle å administrere, blir de brukt mye i klinisk praksis – og også i nasjonale pasientregistre. Disse registrene danner et viktig grunnlag for store studier basert på befolkningsdata, og siden evidens fra slike store datasett påvirker klinisk praksis betydelig, må det erkjennes at utfallsmålene i praksis fanger det aktuelle begrepet. 

Derfor hadde denne studien som mål å vurdere i hvilken grad subjektive PROM-er faktisk gjenspeiler objektiv knefunksjon etter kirurgi for bruskreparasjon. 

Metoder

Studien brukte et utforskende observasjonsdesign med pasienter som var inkludert i den tyske bruskregisteret (German Cartilage Registry), og som hadde gjennomgått kirurgi for bruskskade i kne ved ett universitetssykehus i Tyskland. Alle pasientene fikk en standardisert fysisk undersøkelse utført av den samme medisinstudenten på siste året, som hadde fått spesifikk opplæring og veiledning av en ortopedisk kirurg.

Begge knærne ble undersøkt for:

• aktiv og passiv kne-ROM med en goniometer;
• anterior- og posterior drawer-tester;
• Lachman-test;
• pivot-skift-test;
• stress testing av valgus og varus ved 0° og 20° knefleksjon;
• passiv eksternrotasjon ved 30° og 90° knefleksjon;
• vurdering av fremre, mediale og laterale krepitasjoner;
• tegn på danserkneskål;
• Zohlens tegn;
• McMurrays test.

Flere funksjonstester ble også utført, med to forsøk tillatt og at middelresultatet ble registrert:

• Isometrisk styrke i knæforlengelse og -bøying ble målt ved 90° knefleksjon med et håndholdt dynamometer
• Timed Up and Go-test for funksjonell mobilitet
• 60 sekunders stå på ett ben for å vurdere balansen
• Hopp på én fot for lengde
• Tidsbestemt 6 m enkelthopp på ett ben

Pasientene gjennomførte den subjektive IKDC samme dag som den fysiske undersøkelsen. Vurdererne brukte de kliniske kategoriene i det objektive IKDC 2000-skjemaet for kneundersøkelse for å standardisere vurderingen sin. Siden den radiologiske vurderingen som kreves for den offisielle IKDC-sluttkarakteren ikke ble utført, kunne de ikke beregne den objektive IKDC-verdien formelt. De oppsummerte derfor de kliniske funnene som en modifisert objektiv International Cartilage Repair Society (ICRS)-score, samtidig som de ellers beholdt innholdet, graderingsreglene og beregningen av slutt-scoren slik den objektive IKDC-tilnærmingen gjør.

Det 2000 IKDC kne-undersøkelsesskjemaet er en vurdering som gjøres av klinikere, og som dekker sju domener: effusjon, manglende passiv bevegelighet, ligamentundersøkelse, funn i hvert kompartement, patologi ved høstingssted, røntgenfunn og en ettbens-hopp-test. Funnene klassifiseres fra A = normal til D = svært avvikende.

For sin objektive ICRS-score brukte forfatterne de kliniske kategoriene som var tilgjengelige i undersøkelsen sin: effusjon, ROM-svikt, leddbåndstabilitet, funn fra kompartment og hopplengde på ett ben. Innenfor hver kategori var det den dårligste underkategorien som avgjorde kategorikarakteren, og totalen ble fastsatt ut fra den dårligste karakteren blant effusjon, ROM-svikt og leddbåndstabilitet. Funn fra kompartment og hopptesten ble dokumentert, men de avgjorde ikke den endelige karakteren.

For statistisk analyse ble karakterene konvertert til 1 = A, 2 = B, 3 = C og 4 = D, der en høyere skår betydde dårligere objektiv knestatus.

De PROM-ene som ble undersøkt, var KOOS og subjektiv IKDC. KOOS ble hentet fra det tyske bruskregisteret, mens den subjektive IKDC-en ble utfylt under kontroll-/oppfølgingsbesøket. Høyere skårer på begge indikerte bedre opplevd knefunksjon.

Resultater

Av 203 potensielt kvalifiserte pasienter i registeret, sa 52 ja til å komme tilbake for undersøkelsen i studien, noe som tilsvarer en svarprosent på 25,6 %. Deltakerne var i gjennomsnitt 39,2 år gamle, hadde en gjennomsnittlig BMI på 28,5 kg/m², og ble vurdert cirka 66,8 måneder etter operasjon, selv om oppfølgingen varierte fra 17 til 107 måneder. De fleste pasientene hadde omfattende bruskskader: omtrent 81 % hadde en ICRS-grad 3 eller 4. Utvalget var nesten likt delt mellom traumatiske (53,8 %) og degenerative (46,2 %) bruskskader. De fleste i utvalget hadde nøytral kneakse (46,2 %), etterfulgt av varus-akse (44,2 %) og valgus-akse (9,6 %). Omtrent to tredeler av deltakerne hadde ikke gjennomgått tidligere knæoperasjon. 

Gjennomsnittlig tid mellom siste innsamlede KOOS-måling og kontrollundersøkelsen var 28,7 +/- 19,4 måneder (spennvidde 3–85). Fordelingen av KOOS-skårene er vist under.

Høye skårer for KOOS-delskalaene og den subjektive IKDC-skåren tyder på bedre subjektiv knefunksjon og mindre funksjonshemming, mens høyere objektive ICRS-skårer indikerer dårligere funksjon (grad 1 = A = normal, grad 4 = D = svært avvikende).

Det ble funnet en moderat negativ sammenheng mellom den objektive IKDC-verdien og KOOS-Symptoms-delskalaen, samt KOOS-QoL-delskalaen. Ingen signifikante sammenhenger ble funnet mellom de andre KOOS-delskalaene.

Det ble funnet en moderat negativ, signifikant korrelasjon mellom den objektive ICRS-skåren og den subjektive IKDC-skåren. 

Etter justering for ICCRS-kartilagedefektgrad ble sammenhengene mellom den objektive ICRS-skåren og PROM-ene bare litt svakere, men de forble moderate og statistisk signifikante for KOOS-Symptoms, KOOS-QoL og den subjektive IKDC-skåren.

Knejusteringen viste ingen signifikante sammenhenger med noen av PROM-ene, eller med den objektive ICRS-score. Det var ingen signifikante forskjeller mellom traumatiske og degenerative bruskdefekter i kneet når det gjaldt PROM-ene eller den objektive ICRS-score. Tilsvarende skilte heller ikke pasienter med én brusklesjon seg signifikant fra pasienter med flere brusklesjoner når det gjaldt PROM-ene eller den objektive ICRS-score.

Spørsmål og tanker

Så, for å svare på spørsmålet om hvorvidt PROM-er reflekterer objektive utfall hos personer etter operasjon for brusk i kneet, må vi være tydelige på at PROM-er ikke kan behandles som om de var utskiftbare med funn fra fysisk undersøkelse. Studien sammenlignet PROM-er med en objektiv klinisk kne-score. PROM-ene (KOOS og subjektiv IKDC) fanger pasientens egen opplevelse av symptomer, funksjon, idrett, ADL og livskvalitet. Den objektive ICRS-scoren var derimot basert på funn som klinikeren observerte, som effusjon, bevegelighet (ROM) og leddbåndsstabilitet.

Hvis PROM-er var nært sammenlignbare med objektiv knestatus, skulle du forvente ganske sterke sammenhenger. I stedet var den sterkeste assosiasjonen bare moderat: KOOS Symptoms ρ = −0.420. KOOS QoL og subjektiv IKDC var også bare moderate, mens KOOS Pain, ADL og Sport viste svake, ikke-signifikante sammenhenger.

Hvis noen sier at kneet føles bra, betyr det ikke nødvendigvis at de fysiske funnene er helt normalisert. På samme måte betyr ikke dårligere PROM-skårer automatisk at kneet objektivt sett fungerer dårlig. Dette synliggjør behovet for at fysioterapeuter undersøker to ulike spørsmål gjennom hele rehabiliteringsforløpet:

«Hvordan påvirker kneet ditt livet ditt?» og «Hva tåler og klarer kneet ditt å gjøre akkurat nå?»

PROM-er passer godt til å besvare det første spørsmålet. Men basert på denne studien vil jeg hevde at fysisk undersøkelse og funksjonstesting er nødvendig for det andre. Dette blir særlig relevant når du skal vurdere om noen er klar for aktiviteter med høyere belastning. En pasient kan rapportere lite smerte og svært god ADL-funksjon fordi deres nåværende liv rett og slett ikke utsetter kneet for krevende oppgaver. Derfor kan ikke PROM-en deres automatisk tolkes som evidens for at styrke, hopping, belastningstoleranse eller idrettsspesifikk kapasitet har kommet tilbake. Eksempelet med en pasient som rapporterer lite smerte eller god ADL-funksjon til tross for restplager er derfor en slutning, og ikke noe som er direkte dokumentert fra pasient til pasient i denne studien. Forfatterne selv gjør i praksis det samme poenget konseptuelt i diskusjonen: pasienter kan tilpasse aktivitetsnivået eller forventningene sine over tid, så gode PROM-skårer betyr ikke nødvendigvis at objektiv funksjon har normalisert seg. På den andre siden kan lave PROM-skårer også påvirkes av psykologiske, sosiale eller motiverende faktorer, og indikerer derfor ikke automatisk objektiv svikt.

Derfor gjenspeiler PROM-er bare delvis kne-statusen vurdert av klinikeren, slik den fanges opp av den modifiserte objektive IKDC/ICRS-skåren. Dermed bør ikke pasientrapporterte funn og funn fra klinisk undersøkelse antas å være ombyttbare. Samtidig skal denne studien ikke tolkes som at PROM-er har dårligere utfall. Symptomer og livskvalitet er utfall i seg selv. De måler noe annet enn en klinisk test, og nettopp denne forskjellen er delvis grunnen til at begge deler er nyttige.

Et annet relevant spørsmål kan være om PROM-ene faktisk blir sammenlignet med objektiv funksjon. Dette kan være et av de viktigste metodologiske spørsmålene, siden forskerne faktisk samlet inn flere resultatmål som fysioterapeuter ville ansett som svært relevante indikatorer på funksjon, inkludert styrke, balanse, TUG, hoppavstand og tidsbestemt hopping. Likevel var disse utfallene ikke individuelt korrelert med PROM-ene i analysen som ble presentert. I stedet ble den endelige objektive ICRS-karakteren fastsatt ut fra den svakeste klassifiseringen for leddhevelse (effusjon), manglende ROM eller leddbåndsstabilitet; til og med single-leg hop-testen ble dokumentert, men påvirket ikke totalscoren.

Strengt tatt viser denne studien altså ikke at PROMs korrelerer bare svakt til moderat med total fysisk prestasjon. Den viser derimot at PROMs bare delvis gjenspeiler en modifisert klinisk kneundersøkelsesscore dominert av effusjon, bevegelighet (ROM) og leddstabilitet. Det hadde vært klinisk svært interessant å vite om noen som rapporterer utmerket KOOS Sport faktisk hopper lengre, raskere – eller produserer større kraft i quadriceps. Dessverre svarer ikke denne studien på det spørsmålet. Det reiser også spørsmålet om hvorfor så mange funksjonstester ble samlet inn, hvis de ikke bidro til hovedmålscoren.

Styrke- og funksjonstestingsprotokollen er kanskje en av de mest interessante delene av metodikken, men mye av denne informasjonen forsvinner når alt blir kondensert inn i den modifiserte IKDC/ICRS-klassifiseringen. En framtidig analyse av disse individuelle variablene kan potensielt gi betydelig mer nyttig informasjon for rehabilitering.

Det er viktig å få fram at kun 52 av 203 pasienter deltok, noe som betyr at nesten tre fjerdedeler av den potensielt kvalifiserte befolkningen ikke ble vurdert på nytt fysisk.

Hvis personer som klarer seg spesielt godt eller spesielt dårlig hadde vært mer tilbøyelige til å komme tilbake, kan den observerte sammenhengen mellom PROM-er og objektive funn avvike fra det man så i den opprinnelige registerpopulasjonen. Studien sier derfor noe om denne selvselekte 25,6%-subgruppen, ikke nødvendigvis om alle pasienter som gjennomgår bruskreparasjon – og det er viktig å ha i bakhodet i klinisk praksis.

Til slutt – bør gode PROM-skårer faktisk henge sterkt sammen med objektive tester? Kanskje ikke. Tenk for eksempel på en person fem år etter bruskoperasjon som sier at kneet ikke plager ham lenger. Hvis de har sluttet å spille fotball, begynt å unngå løping, bruker heis i stedet for trapper, og lagt opp hverdagen etter hva kneet deres tåler, kan utsagnet deres være helt sant. Det betyr at opplevd funksjonshemming er lav, selv om den maksimale fysiske kapasiteten fortsatt kan være nedsatt. Dette betyr ikke at PROM-en er unøyaktig. Det betyr at PROM-er og prestasjonstester måler beslektede, men ulike konstruksjoner. Dette skillet er viktig klinisk: i stedet for å spørre hvilken måling som er «riktig», bør vi spørre hva slags informasjon hver måling tilfører.

Snakk nerdete til meg

En viktig begrensning ved IKDC-graderingssystemet som forfatterne bruker, er at den dårligste kategorien avgjør pasientens endelige klassifisering. På den måten går mye informasjon tapt, siden flere kliniske funn komprimeres til én enkelt firedelt skår. Den dårligste karakteren for effusjon, ROM-deficit eller ligamentstabilitet bestemte den endelige objektive ICRS-graden. Dette betyr at to pasienter kan få samme sluttresultat, selv om de funksjonelt sett er veldig ulike. For eksempel kan én pasient med et mildt ROM-deficit, men ellers svært god styrke, balanse og hopp-ytelse, få samme endelige karakter som en annen pasient med samme ROM-deficit, men med klart dårligere styrke og evne til å hoppe. Siden disse ekstra prestasjonsunderskuddene ikke påvirker sluttvurderingen, kan relevante forskjeller mellom pasienter forsvinne når alt reduseres til karakterene A–D. Dette tapet av detaljer kan også svekke sammenhenger med bredere PROM-er som KOOS, som fanger flere dimensjoner av pasientens opplevelse.

Et annet forhold å være varsom med er at forfatterne ikke gjorde noen korreksjon for multippel testing, fordi studien var utforskende. Å bruke p < 0,05 gjentatte ganger øker sannsynligheten for at minst ett statistisk signifikant funn oppstår ved en tilfeldighet. Forfatterne anerkjenner på en relevant måte at p-verdiene deres derfor må tolkes med forsiktighet.

Dette er spesielt relevant, fordi noen av funnene akkurat har passert den tradisjonelle grensen på 0,05 – for eksempel subjektiv IKDC ved p = 0,028.

I tillegg ble det ikke gjort noen forhåndsberegning av utvalgsstørrelse, og bare 52 deltakere var tilgjengelige for den subjektive IKDC-analysen, og omtrent 43 for KOOS-analysene. De ikke-signifikante sammenhengene for KOOS Smerte, ADL og Sport kan derfor ikke tolkes trygt som evidens for ingen sammenheng. Studien kan rett og slett ha manglet tilstrekkelig statistisk styrke til å oppdage mindre sammenhenger.

Likevel ble KOOS-undersøkelsen ikke utført samtidig med den objektive undersøkelsen. Gjennomsnittlig intervall mellom siste tilgjengelige KOOS og undersøkelsen var 28,7 ± 19,4 måneder, med et spenn fra 3 til 85 måneder. Dette er et stort problem når man skal tolke korrelasjoner mellom de to. Over et såpass langt tidsspenn kan det skje betydelige endringer i pasientens rapporterte symptomer, aktivitetsnivå, personlige forventninger og underliggende fysisk funksjon. Derfor stiller vi i praksis spørsmål ved om en selvrapportert vurdering av knefunksjon fra flere år tilbake bør forventes å samsvare med en objektiv fysisk undersøkelse som utføres i dag. Å finne en svak sammenheng under slike omstendigheter er helt som forventet. Dette gjør at den subjektive IKDC-vurderingen, som ble administrert samme dag som den fysiske undersøkelsen, er en langt mer metodologisk robust sammenligning.

Til slutt ble alle undergrupper av knebruskreparasjonskirurgiteknikker analysert samlet, noe som gjorde det vanskelig for et så lite utvalg å si pålitelig at alle operasjonstypene var like godt representert i denne forskningen. Siden studien bare hadde 52 deltakere, var den for liten til å avgjøre om sammenhengen mellom PROM-er og objektive funn var ulik mellom kirurgiske teknikker, eller om enkelte prosedyrer var overrepresentert.

Ta med hjem meldinger

PROM-er sier noe om hvordan pasienten opplever kneet. De bør ikke automatisk tolkes som bevis på at pasientens fysiske knekapasitet har kommet seg.

Etter bruskreparasjon viste KOOS Symptoms, KOOS Quality of Life og subjektiv IKDC bare moderate sammenhenger med studiens objektive kliniske skår, mens smerte-, ADL- og idrettsskår ikke var signifikant knyttet til den.

Poenget er ikke å slutte med PROM-er. Snarere bør du kombinere pasientens perspektiv med fysisk undersøkelse og relevante tester av funksjon/ytelse når fysisk kapasitet er viktig.

Det finnes likevel en viktig trussel mot den konklusjonen: studiens såkalte «objective function»-score ble i stor grad bestemt av effusjon, bevegelighet (ROM) og ligamentstabilitet, og den inkluderte ikke på en meningsfull måte de fleste av prestasjonstestene forskerne faktisk gjennomførte. Derfor sier studien oss mye mindre om sammenhengen mellom PROM-er og styrke, hoppeevne eller funksjonell kapasitet i virkeligheten enn tittelen kan gi inntrykk av.

Referanse

Heinz T, Wegerich N, Frischholz S, Stratos I, Horas K, Reppenhagen S, Rudert M, Weißenberger M. Bridging the Gap: Er pasientrapporterte utfallsmål en refleksjon av objektiv knefunksjon etter bruskreparasjon? J Clin Med. 2025 7. nov;14(22):7895. doi: 10.3390/jcm14227895. PMID: 41302931; PMCID: PMC12653975.