Introduksjon

Primærhelsepersonell, som fastleger, har som regel en høy arbeidsbelastning, fordi de må se pasienter som føler seg dårlige og som har ulike medisinske helseplager. Ofte møter de også pasienter som har mer bevegelses- og stillingsrelaterte problemer. Siden disse primærhelseveiene er lett tilgjengelige, er pasienttrykket hos fastleger svært høyt, noe som ofte fører til lengre ventetider. Pasienter som har vondt, vil typisk ha hjelp med én gang – og det kan føre til «medical shopping»: at pasienter søker andre steder for å få time raskere. Dette kan være skadelig, fordi medisinsk informasjon blir mer utvannet, og fastlegen som egentlig skal koordinere pasientens behandlingsløp, ikke alltid har oversikt over alle sider ved personens helse. 

En mulig løsning på dette høye arbeidspresset kan være å inkludere fysioterapeuter i primærhelsetjenesten når et helseproblem ser ut til å være mer bevegelsesrelatert. Denne direkte tilgangen til fysioterapi finnes allerede i flere land, men er ikke vanlig praksis over hele verden. Før man tar i bruk et slikt pasientforløp i flere land, må man undersøke hvordan dette kan organiseres praktisk ved å se på hvor det allerede gjøres — og svaret på spørsmålet om hvorfor det bør innføres, må finnes.

Metoder

Det ble valgt et scoping review-design, ettersom forfatterne argumenterte for at litteraturen kunne forventes å være heterogen når det gjelder terminologi, helsetjenestekontekst, pasientpopulasjon og modell for tjenestelevering. Formålet var først og fremst å kartlegge tilgjengelig evidens, snarere enn å beregne én samlet behandlingseffekt.

Tre databaser ble søkt gjennom for å finne relevante artikler, der vi kombinerte søkeord som

• avansert praksis;
• førstelinjekontakt;
• inngangsport;
• direkte tilgang;
• utvidet praksisomfang;
• legeassistent;
• primærhelsetjenesten

Studier publisert på engelsk mellom januar 2014 og desember 2023 var kvalifisert. «Direkte tilgang» ble med vilje inkludert fordi noen tjenester så ut til å fungere som integrerte modeller for primærhelsetjeneste, selv om de opprinnelige forfatterne ikke tydelig beskrev triage- eller henvisningsforløpet.

Studier ble inkludert når fysioterapeuten:

1. var fysisk til stede i primærhelsetjenesten, eller ble integrert i det første primærhelsebesøket;
2. mottok pasienter via en primærhelsetjenestens triageringsprosess for første konsultasjon i en behandlingsserie; eller
3. fungerte som inngangsleverandør.

Studien måtte også sammenligne fysioterapi i primærhelsetjenesten med en tradisjonell medisinsk primærhelsetjeneste og rapportere minst ett av følgende: bruk av helsetjenester eller kostnader, eller pasientutfall.

Før–etter-implementeringsstudier ble også tillatt, i tillegg til publiserte sammendrag uten fulltekst. Forfatterne ekskluderte:

• spesialisthelsetjeneste i fysioterapi;
• akutt- og øyeblikkelig hjelp-tjenester;
• kasusrapporter;
• protokoller;
• lederartikler;
• anmeldelser og metaanalyser.

Akutt- og øyeblikkelig-hjelp-modeller ble ekskludert, fordi disse settingene som regel ikke tilbyr oppfølging og videre behandling etter utskrivelse. Kontinuitet regnes derimot som en del av primærhelsetjenesten.

Resultater

Trettini artikler ble inkludert i scoping-gjennomgangen. Det ser ut til at uttrykket «primærhelsetjenestefysioterapi» ikke ble brukt én eneste gang til å beskrive tjenestemodellen. Gjennomgangen fant store variasjoner i hvordan fysioterapeuter ble integrert i primærhelseforløpet.

Samlokaliserte fysioterapeuter for førstegangskontakt

I flere tjenester i Storbritannia jobbet fysioterapeuter inne i allmennlegepraksiser og fungerte som første kontakt for muskel- og skjelettplager. Noen hadde avanserte fullmakter, inkludert muligheten til å bestille bildediagnostikk, foreskrive medisiner, gi injeksjoner og henvise til spesialisthelsetjenesten.

Formell triagering til fysioterapi

I Sverige, Polen og i enkelte militære eller arbeidshelseopplegg ble egnede pasienter ofte henvist til fysioterapeut i stedet for lege—av resepsjonspersonell, sykepleiere, telefonsentraler eller via nettbaserte spørreskjemaer. Svar som fungerer som «røde flagg» eller medisinsk kompleksitet kunne føre til at pasienten ble henvist til en annen medisinsk tjenesteyter.

Triage-diagrammet viser en enkel flyt:

1. pasienten ber om en fastlege-/primærlegetime
2. pasienten svarer på strukturerte spørsmål i screening
3. systemet tildeler pasienten enten en fysioterapeut eller en annen helsetjenesteleverandør
4. den første tjenesteyteren kan deretter henvise til eller samarbeide med den andre profesjonen

Lagbasert konsultasjon

I en Veterans Affairs-setting vurderte fysioterapeuten og den medisinske behandleren pasienten sammen. Avhengig av hva som er den aktuelle problemstillingen, kunne også psykologi, farmasi eller sosialtjeneste være involvert.

Overlevering samme dag

I ett privat amerikansk helsevesen så pasientene i starten fastlegen sin kort, før de så fysioterapeuten i løpet av samme besøk. Fysioterapeuten kunne vurdere pasienten, gi korte råd eller behandling, og henvise videre for mer rehabilitering eller til spesialistbehandling.

Randomisering av behandlervalg

Flere svenske studier, samt én studie om ansattes helse, randomiserte pasienter til en innledende konsultasjon med enten fysioterapeut eller lege. Disse studiene gir en mer direkte sammenligning enn studier der pasientene selv valgte behandler, eller der de ble fordelt etter vanlige kliniske prosedyrer.

Resultater av kostnader og ressursutnyttelse

Kostnader

Sammenligning av helsekostnader mellom den vanlige behandlingsveien og veien der fysioterapeuter integreres i primærhelsetjenesten på tvers av 16 studier, viste lavere kostnader ved primærhelse-fysioterapi i 9 studier, ingen forskjell i 6 studier og høyere kostnader etter 90 dager i 1 studie.

Tre studier undersøkte kostnadseffektivitet, og alle tre konkluderte med at fysioterapi i primærhelsetjenesten er kostnadseffektivt, siden de absolutte helseutgiftene var ganske like på tvers av de ulike behandlingsløpene. 

Bildebehandling

Av de 19 studiene som undersøkte bildediagnostikk eller bildediagnostikk-kostnader, rapporterte 17 en redusert bruk av bildediagnostikk eller lavere kostnader i primærhelsetjenestens fysioterapiløp – særlig for røntgenbilder – mens bruken av avansert bildediagnostikk var lik. Én studie fant økt bruk av avansert bildediagnostikk hos nakkevondt-pasienter i primærhelsetjenestens fysioterapiløp.

Bruk av legemidler

Sytten studier vurderte medikamenter, og av disse rapporterte 11 færre resepter eller mindre medikamentbruk med den primærhelsebaserte fysioterapiløypa. Oppsiktsvekkende nok rapporterte 5 av 5 studier som vurderte bruk av opioider lavere opioidresept eller bruk i den primærhelsebaserte fysioterapiløypa.

Henvisning til spesialist

Av de 19 studiene som undersøkte spesialisthenvisninger eller tilknyttede kostnader, rapporterte 11 lavere bruk med primærhelsetjenestens fysioterapi, sju fant lik bruk, og én fant at fysioterapeuter, sammenlignet med sykepleiepraktikere, var mer tilbøyelige til å anbefale spesialisthenvisning for pasienter med kroniske ryggsmerter. 

Injeksjoner og kirurgi

Av ni studier som vurderte leddinjeksjoner, rapporterte to lavere bruk sammen med primærhelsetjenestens fysioterapi, seks fant ingen forskjell, og én rapporterte økt bruk av steroidinjeksjoner etter innføring av en fysioterapitriagetjeneste. Bruken av kirurgi var lavere i én studie og lik i fem studier.

Bruk av fysioterapi og oppfølging

Pasienter som gikk inn i den integrerte fysioterapi-inn-i-primærhelsetjenesten-tilnærmingen, var mer sannsynlig å få fysioterapibehandling eller en henvisning til fysioterapi. Samtidig rapporterte fire av seks studier som vurderte behandlingsomfang færre rehabiliteringsøkter per behandlingsforløp i denne tilnærmingen. Forfatterne foreslo at dette kan tyde på raskere bedring eller tidligere oppstart av riktig oppfølging, selv om oversikten ikke ga tilstrekkelig direkte evidens til å bekrefte denne tolkningen. Tre av fire studier som undersøkte total oppfølging av helsetjenester, rapporterte færre besøk etter et fysioterapeutbesøk da fysioterapeut ble integrert i primærhelsetjenesten.

Pasientresultater

Bevisene for pasientutfall var betydelig mer begrensede enn bevisene for ressursutnyttelse.

Smerte

Tre studier målte smerte. Ingen fant en statistisk signifikant forskjell mellom primærhelsetjenestens fysioterapi og pasientløpene ledet av lege.

Funksjon, funksjonshemming og livskvalitet

Sju studier brukte mål som blant annet:

• Oswestry Disability Index
• Neck Disability Index (NDI
• Kort skjema for helsesurvey
• PROMIS-målinger
• EuroQOL-5 dimensjoner (EQ-5D)

Resultatene var stort sett like mellom fysioterapisporet og medisinsk primærhelsetjeneste. Dette støtter muligheten for at det å integrere fysioterapeuter i primærhelsetjenesten gir sammenlignbare resultater, men det fastslår ikke formell ikke-underlegenhet med mindre den enkelte studien brukte en hensiktsmessig ikke-underlegenhetsdesign og margin.

Fravær fra jobb

Fem studier fant kortere eller mindre hyppig sykefravær, mens tre fant ingen forskjell i utstedingen av sykmeldingsattester. Én militær studie fant færre permanente plager/begrensninger blant tjenestemedlemmer med ankelsskader som ble triagert direkte til fysioterapi.

Sikkerhet

Bare tre studier sammenlignet bivirkninger eller sikkerhetsutfall. Ingen fant en statistisk signifikant forskjell mellom primærhelsetjeneste-fysioterapi og medisinske løp. Dette er betryggende, men det er fortsatt et begrenset kunnskapsgrunnlag – særlig fordi deler av evidensen kom fra yngre og friskere militærpopulasjoner.

Spørsmål og tanker

Et sentralt spørsmål er om fysioterapi- og medisinske grupper hadde lik baseline-risiko og medisinsk kompleksitet. I ikke-randomiserte studier kan man forvente redusert helsehjelpsbruk når triage sender relativt ukompliserte tilfeller til fysioterapeuter. Fremtidige studier bør justere for komorbiditet, symptomintensitet, tidligere helsehjelpsbruk, sosioøkonomisk status, pasientens preferanser og diagnostisk usikkerhet.

Å redusere unødvendige undersøkelser er nyttig, men en lavere undersøkelsesrate alene er ikke automatisk et tegn på bedre kvalitet i behandlingen. Fremtidige studier bør også rapportere:

• samsvar med retningslinjer
• oversette eller utsette diagnoser
• senere bildeundersøkelser etter ny konsultasjon
• flere akutte legebesøk som kommer i etterkant
• alvorlig patologi påvist

Gjennomgangen gir sterkere evidens for endringer i helsetjenestebruk enn for endringer i smerte, funksjon eller tid til bedring. Det er fortsatt usikkert om fysioterapi i primærhelsetjenesten hjelper pasientene å bli raskere friske, eller om den bare påvirker hvilke tjenester de bruker. Tid til meningsfull bedring og økt trygghet i egenmestring ville vært særlig nyttige utfall.

Selvfølgelig bør læringsplanene oppdateres, siden kompetansen som kreves er ganske annerledes i den primærhelsetjenesten. I studiene som ble gjennomgått, kunne fysioterapeuter be om bildeundersøkelser, foreskrive medisiner, gi injeksjoner eller henvise direkte til spesialister. Andre kunne ikke. Det betyr at resultater fra praksis i avanserte stillinger ikke nødvendigvis kan overføres direkte til systemer der fysioterapeuter har et mer avgrenset mandat. Men det virker helt avgjørende at fysioterapeuten som jobber i primærhelsetjenesten har minimumskompetanse innen screening, differensialdiagnostikk, legemiddelkunnskap, indikasjoner for bildeundersøkelser, risikokommunikasjon og tverrfaglig samarbeid. 

Hva skjer med arbeidsmengden til leger? En reduksjon i muskel- og skjelettkonsultasjoner kan frigjøre fastleger til å håndtere medisinsk komplekse pasienter. Samtidig kan arbeidsmengden bare bli omfordelt dersom leger må gjennomgå bildediagnostiske henvisninger, resepter, røde flagg eller uklare presentasjoner ofte. Ikke alle land gir disse rettighetene til fysioterapiprofesjonen. Fremtidige evalueringer bør måle arbeidsmengden til klinikere, kapasiteten til avtaler, trivselen til ansatte og utbrenthet – ikke bare kostnader på pasientnivå og for helsesystemet.

Denne oversiktsartikkelen understreker verdien av en omsorgsmodell der klinikere med ekspertise på bevegelighet vurderer muskel- og skjelettplager allerede ved inngangen, i stedet for at pasientene som standard må finne veien via en legeledet «inngangsport».

En funksjonell implementering av denne tjenesten kan inkludere:

1. Strukturert inngangspunktForespørsler om første time blir håndtert via telefon, digitale plattformer eller av administrativt personell.
2. Omfattende screeningsprotokollerTriage må effektivt avdekke røde flagg, systemsykdommer, akutte traumer, nevrologiske utfall eller medisinske utfordringer som går utover klinikerens juridiske eller faglige ansvarsområde.
3. Strategisk rutesetting for behandlereMens vanlige muskel- og skjeletttilstander sendes til fysioterapi, bør pasienter med betydelig medisinsk usikkerhet eller multimorbiditet tildeles en medisinsk behandler – eller håndteres i samarbeid med en.
4. Omfattende initial vurderingFysioterapeuten gjennomfører en grundig anamnese, fysisk undersøkelse og gjennomgang av organsystemer for å etablere en differensialdiagnose og starte pasientopplæring.
5. Integrerte samarbeidsforløpDefinerte protokoller er nødvendig for å legge til rette for bildediagnostikk, legemiddelbehandling, henvisning til spesialist eller rask medisinsk eskalering ved behov.
6. Oppfølging av ytelse og sikkerhetSystemene bør vurdere bivirkninger, andel re-konsultasjoner, helseressursbruk og kliniske restitusjonsmarkører – i tillegg til kostnadseffektivitet og pasienttilfredshet.

Viktigst av alt: forskningen støtter ikke en «one-size-fits-all»-algoritme. I stedet må pasientforløp tilpasses lokale lovverk, ansattes kompetanse og hvilke refusjonsmodeller som er tilgjengelige.

Snakk nerdete til meg

Oversiktsstudien fant en reduksjon i helsetjenestebruk når fysioterapi ble integrert i primærhelsetjenesten, og dette skyldtes i hovedsak færre forskrivninger av legemidler og bildediagnostikk. Forfatterne argumenterer for at reduksjonene i forskrivning av legemidler og bildediagnostikk ved muskel- og skjelettlidelser kan føre til færre medisinske prosedyrer og behandlinger. Den store nedgangen i forskrevne opioider er svært viktig, særlig i land der helsetjenestesystemet vokser raskt på grunn av misbruk. Dette var blant de mer konsistente funnene, selv om de fleste støttende studiene var observasjonsstudier og derfor ikke kan bevise at selve leverandør-/henvisningsløpet forårsaket reduksjonen.

Henvisninger til røntgen ble redusert, mens bruken av computertomografi (CT) eller magnetisk resonans (MR) var lik mellom gruppene. Denne forskjellen er viktig, fordi lavere total bildediagnostikk ikke alltid betydde lavere bruk av hver enkelt bildediagnostisk metode. Oversikten vurderte mengden bildediagnostikk, ikke om hver enkelt bildediagnostiske avgjørelse var riktig. Redusert bildediagnostikk kan bety mindre unødvendig behandling, men det kan også – teoretisk sett – bety underbruk.

Å integrere fysioterapi i primærhelsetjenesten reduserte ikke injeksjoner eller kirurgi på en jevn måte, selv om evidensen heller ikke tydet på at denne veien økte omfanget av kirurgiske inngrep. Som forventet var pasienter som gikk inn via en fysioterapi-ledet vei, oftere i kontakt med fysioterapi som behandling eller henvisning. Likevel rapporterte fire av de seks studiene som vurderte behandlingsomfang, færre rehabiliteringsøkter per forløp. Anmelderne foreslo at dette kan gjenspeile tidligere oppstart av riktig håndtering eller raskere bedring, men de inkluderte studiene ga ikke tilstrekkelig direkte evidens til å bekrefte noen av forklaringene. Disse funnene er likevel forenlige med anbefalinger i retningslinjer, som generelt støtter konservativ behandling før man eskalerer til mer invasiv behandling, selv om riktig varighet avhenger av den kliniske tilstanden og ikke er fastslått i denne oversikten. Dette kan være klinisk relevant, fordi fysioterapi ikke alltid inngår tidlig i vanlig oppfølging. I en kvalitativ studie fortalte behandlere i primærhelsetjenesten at pasientforventninger, tvil om evidensen og begrenset bruk av risikostratifiseringsverktøy kan bidra til at man velger lavverdige tiltak, som medikamentbruk, tidlig bildediagnostikk og henvisning til kirurgi, til tross for at de er klar over retningslinjer som anbefaler konservativ behandling ved ryggsmerter (Fifer et al. 2022).

Disse funnene bør likevel tolkes med forsiktighet. Gjennomgangen inkluderte svært heterogene helsesystemer, modeller for fysioterapi, pasientpopulasjoner, studiedesign, sammenlignere og utfallsmål. Konklusjonene var hovedsakelig basert på å telle hvor mange studier som favoriserte fysioterapi-ledet behandling, i stedet for å samle effektstørrelser. Det betyr at små observasjonsstudier og større, mer robuste studier kunne bidra like mye til det samlede mønsteret. I tillegg kan pasienter som ble henvist til fysioterapeuter ha vært yngre, friskere eller hatt mindre medisinsk kompleksitet. Dermed kan lavere helsetjenestebruk delvis skyldes seleksjon av pasienter, ikke selve behandlingsforløpet. Mangelen på statistisk signifikante forskjeller i pasientutfall bør heller ikke tolkes som bevis på likeverdighet, særlig fordi flere studier var små, og formelle metoder for non-inferiority sjelden ble brukt. 

Fysioterapi kan ha stor verdi, fordi det er en trygg og effektiv måte å støtte restitusjon på ved å gjenopprette bevegelighet og funksjon, samtidig som det gir et relativt trygt alternativ til unødvendig bildediagnostikk, medisiner eller invasive prosedyrer. Videre forskning kan se mer i dybden på pasientutfall, siden disse var mye mer begrenset enn utfallene knyttet til helsetjenestebruken og kostnadene. 

Ta med hjem meldinger

Å integrere fysioterapeuter i primærhelsetjenesten ser ut til å redusere behovet for bildediagnostikk, medisinbruk, bruk av opioider og – i noen settinger – de totale helsekostnadene for pasienter med muskel- og skjelettplager. Den begrensede tilgjengelige dokumentasjonen fant ingen tegn til dårligere utfall når det gjelder smerte, funksjon, livskvalitet eller sikkerhet sammenlignet med løp som ledes av leger.

For praksis bidrar dette til å se på fysioterapeuter som første kontaktpunkt innenfor et strukturert primærhelseteam, forutsatt at systemet har hensiktsmessig triage, medisinsk screening, prosedyrer for eskalering og tilgang til samarbeid.

Den viktigste trusselen mot konklusjonen er at mye av evidensen var observasjonsbasert og svært heterogen. Pasienter som ble henvist til fysioterapeuter, kan ha vært friskere eller mindre komplekse allerede fra starten, og oversikten vektet ikke funnene formelt etter studiekvalitet. Evidensen er derfor lovende, men den beviser ennå ikke at en bred innføring av fysioterapi i primærhelsetjenesten vil gi de samme besparelsene og den samme sikkerheten på tvers av alle helsesystemer.

Referanse

Alyson M Cavanaugh, Micah Wong, Katie O’Bright, Dylan Lewis, The value of integrating physical therapists into primary care, including patient outcomes and health care costs: a scoping review, Fysioterapi, bind 106, nummer 6, juni 2026, pzag052.