Introduksjon

Etter en akutt ruptur i akillessenen finnes det både operative og ikke-operative behandlingsforløp. Studier tyder på at det ikke er noen tydelig forskjell på sikt når man ser på pasientrapporterte eller funksjonelle utfall. Siden dette skaper usikkerhet om hvilket behandlingsforløp man bør velge, har studier typisk undersøkt risiko for ny ruptur og uønskede hendelser som viktige endepunkter for å støtte beslutningsprosessen. Ikke-operativ behandling har vært forbundet med høyere risiko for ny ruptur, mens kirurgisk behandling har vært forbundet med risiko for postoperative uønskede hendelser eller komplikasjoner som dyp venetrombose eller infeksjon. Derfor er spørsmålet om hva som utgjør den beste behandlingsstrategien, fortsatt ubesvart. Denne studien hadde som mål å undersøke effekten av en individualisert tilnærming til beslutningstaking ved akutte akillessenerupturer, fordi den manglende brikken ikke bare handler om hvorvidt kirurgi eller ikke-operativ behandling er bedre i snitt, men om vi kan identifisere pasientgruppen som har størst sannsynlighet for å ha nytte av kirurgi. Her blir Copenhagen Achilles Tendon Rupture Treatment Algorithm, eller CARTA, klinisk interessant. I stedet for å velge behandling basert på en generell preferanse for kirurgi eller ikke-operativ behandling, bruker CARTA tidlige funn fra ultralyd for å styre beslutningen. 

Metoder

Studien undersøkte om individualisering basert på ultralyd kan redusere unødvendig kirurgi, samtidig som resultatene etter akutt akillesseneruptur opprettholdes – eller til og med forbedres. Studien til Toft et al. sammenlignet individualisert behandling etter Copenhagen Achilles tendon Rupture Treatment Algorithm (CARTA) med standard ikke-operativ behandling og standard operativ behandling hos voksne med akutt akillesseneruptur. Algoritmen vurderer overlapp mellom senenivåene og seneforlengelse kort tid etter rupturen. Hvis de revnede senedelene sitter godt på linje og ikke er uforholdsmessig forlenget, kan ikke-operativ behandling være tilstrekkelig. Hvis overlappen er dårlig eller forlengelsen er betydelig, kan kirurgi være mer berettiget.

En prospektiv randomisert kontrollert studie (RCT) ble gjennomført ved fem danske ortopediske avdelinger mellom 2018 og 2023. Studien inkluderte personer i alderen 18 til 65 år som fikk diagnosen akutt ruptur av akillessenen i legevakten. Etter at diagnosen var stilt, ble pasientene immobilisert i en lav bandasje/fotskinne i maksimal, komfortabel plantarfleksjon i ankelen. Innen 7 dager ble de vurdert i poliklinikken og screenet for om de oppfylte inklusjonskriteriene.

Inklusjonskriteriene var:

• Ved en akutt total ruptur av akillessenen, definert som at det kan kjennes et gap, at du ikke klarer å gjøre en enkelttåhælhevning, og at Thompson-testen er positiv
• Den initiale behandlingen var en lav «split» gips- eller walker-boot med fire avtagende kiler, der ankelen ble holdt i mest mulig komfortabel plantar fleksjon, og dette ble startet innen 24 timer etter skaden

Pasienter ble ekskludert når de første 24 timene ikke ble brukt til å legge foten i en gips eller walker-støvel, når akillessenerupturer skjedde i de distale 1,5 cm av senen (altså innenfor 1,5 cm fra calcaneale innfesting), eller når rupturen skjedde ved myotendinøs overgang i triceps surae. I tillegg ble pasienter ekskludert hvis de hadde hatt en tidligere ruptur av akillessenen i ett av beina, hvis de hadde blitt behandlet med fluorokinoloner eller kortikosteroider i løpet av de siste 6 månedene, eller hvis de hadde diabetes. Personer som hadde andre tilstander før skaden som medførte redusert funksjon, ble også ekskludert. Til slutt ble de også ekskludert når det forelå en kontraindikasjon for kirurgi, for eksempel ved alvorlig aterosklerose med ingen palperbar puls i foten eller hudbrudd i akillessene-området. 

RCT-undersøkelsen hadde tre studiearmer, og deltakerne ble randomisert til én av tre grupper. De 3 gruppene var: individualisert CARTA-behandling, standard ikke-operativ behandling eller standard operativ behandling. 

Gruppen CARTA fikk behandling i tråd med en todelt ultralydalgoritme. Først ble overlapp i senen vurdert. Pasienten lå på magen med kneet bøyd 10 til 20 grader, og ankel ble holdt i ca. 10 grader plantar fleksjon, eller tilsvarende den kontralaterale siden. Undersøker skannet først i lengderetningen for å lokalisere rupturen, og roterte deretter proben 90 grader for å vurdere tverrsnittsarealet ved rupturstedet. 

• Dersom mindre enn 25 % av senefibrene overlappet rett proksimalt for rupturstedet, ble pasienten tildelt operativ behandling.
• Hvis overlappet mellom senene var på minst 25 %, vurderte andre trinn grad av seneforlengelse ved hjelp av Copenhagen Achilles tendon Length Measure. Dette målte avstanden mellom den kraniale polen på calcaneus og den mest distale muskelfiberen i mediale gastrocnemius. Begge ben ble målt, og forskjellen ble uttrykt som en prosentandel av den friske siden. Hvis forlengelsen var mindre enn 7 %, ble pasientene behandlet konservativt (ikke-operativt). Hvis forlengelsen var 7 % eller mer, ble pasientene behandlet operativt.

Den ikke-operative protokollen besto av immobilisering i en omsluttende, lett gips med ankelen i mest mulig komfortabel plantarfleksjon i 3 uker, etterfulgt av en walker-sko i 6 uker. Den operative protokollen brukte regional anestesi og senereparasjon innen 2 uker etter skaden, med en dobbelt Kessler-sutur. Etter operasjonen ble pasientene også immobilisert i gips i 3 uker, etterfulgt av en walker-sko i 6 uker.

I løpet av de 6 ukene i gå-/walker-skoen ble plantarfleksjonen gradvis redusert mot nøytral stilling, og gradvis vektbæring ble innført. Rehabiliteringen startet med tre daglige sett à 10 repetisjoner med aktiv ankel dorsalfleksjon og plantarfleksjon uten motstand, når pasienten var overført til skoen. Fra uke 10 til 13 gjorde pasientene hjemmeøvelser. Fra uke 14 og utover fikk de 3 måneder med fysioterapeutledet standardisert rehabilitering i kommunen.

Oppfølgingsvurderinger ble gjort etter 6 og 12 måneder. Testsekvensen startet med en 5-minutters oppvarming på en stasjonær sykkel med minimal motstand, etterfulgt av hvilestatus for akillessene (Achilles Tendon Resting Angle), Heel-Rise Work Test, og til slutt ultralydundersøkelsen.

Det primære utfallet var Heel-Rise Work Test sin indeks for sidelikhet i 12 måneder. Under denne testen utførte pasientene enkeltbens hælhevinger til utmattelse, først på den uskadde siden og deretter på den skadde siden. En hælmontert transduser koblet til MuscleLab-programvare registrerte antall repetisjoner og høyden på hælhevingen. Arbeid ble uttrykt som den skadde legmens prestasjon relativt til den uskadde lemmens prestasjon. En forskjell på 10 prosentpoeng ble ansett som den minste viktige forskjellen.

Sekundære utfall inkluderte Heel-Rise Work Test ved 6 måneder, Heel-Rise Height, Achilles tendon Total Rupture Score, Tegner-aktivitetskalaen, Copenhagen Achilles tendon Length Measure, Achilles-senens hvilestilling/vinkel (Resting Angle), samt komplikasjoner eller uønskede hendelser.

Resultater

Totalt 300 pasienter ble inkludert og randomisert til én av tre grupper: 101 til CARTA, 100 til ikke-operativ behandling, og 99 til operativ behandling. Gruppene var like ved baseline. Deltakerne var overveiende menn, om lag tre firedeler av utvalget, med en gjennomsnittsalder på rundt 41 år.

I CARTA-gruppen ble 65 av 101 deltakere, eller 64 %, valgt til operativ behandling av algoritmen. Dette betyr at CARTA valgte ut nesten to tredeler av pasientene for kirurgi basert på ultralydmorfologi, samtidig som den unngikk kirurgi hos omtrent én tredel.

Etter 12 måneder viste det primære utfallet ingen statistisk signifikante forskjeller mellom gruppene. Indeksen for sidesymmetri på Heel-Rise Work Test var 69 % i CARTA-gruppen, 64 % i den ikke-operativt behandlede gruppen og 67 % i den operativt behandlede gruppen. CARTA var 5 prosentpoeng bedre enn ikke-operativ behandling, men konfidensintervallet var fra -3 til 12, og p-verdien var 0,20. CARTA var 2 prosentpoeng bedre enn operativ behandling, med et konfidensintervall fra -5 til 9 og en p-verdi på 0,61. Dermed forbedret ikke CARTA det primære funksjonelle utfallet sammenlignet med noen av de to standard behandlingsstrategiene.

For pasientrapporterte utfall gjorde CARTA det bedre enn ikke-operativ behandling etter 12 måneder. Achilles tendon Total Rupture Score (ATRS) var 65 i CARTA-gruppen, mot 57 i den ikke-operative gruppen – altså en forskjell på 8 poeng. Dette var statistisk signifikant og nådde grensen for klinisk relevant effekt som forfatterne la til grunn. CARTA skilte seg ikke signifikant fra operativ behandling på denne scoren.

CARTA-gruppen viste også en statistisk signifikant forskjell i hvilestillingvinkel i akillessenen (ATRA) sammenlignet med den ikke-operative gruppen etter 12 måneder. Forskjellen var på rundt -2 grader, noe som tyder på mindre tap av hvilestillingsvinkel, men den kliniske betydningen av dette er usikker. Andre mål knyttet til senelengde, inkludert høyde ved hælløft (Heel-Rise Height) og ultralyd-baserte Copenhagen Achilles tendon Length Measure, viste ikke signifikante forskjeller mellom gruppene.

Reruptur var det klinisk mest iøynefallende sekundære utfallet. Reruptur skjedde hos 3 % i CARTA-gruppen, 11 % i den ikke-operative gruppen og 1 % i den operative gruppen. CARTA reduserte signifikant antall rerupturer sammenlignet med ikke-operativ behandling, med en 73 % relativ reduksjon. Likevel skilte ikke CARTA seg signifikant fra operativ behandling når det gjaldt rerupturer.

Komplikasjoner var sjeldne, men viktige. Det var én lungeemboli i CARTA-gruppen og én i den ikke-opererte gruppen. Operasjonsgruppen hadde én dyp infeksjon, som var alvorlig: den krevde kirurgisk fjerning av hele senen og førte til tap av evnen til å drive med idrett, og retur til bare deltid. Dette ene tilfellet illustrerer hvorfor det betyr noe å unngå unødvendig kirurgi, selv når andelen kirurgiske komplikasjoner er lav.

Spørsmål og tanker

Diagnosen ble stilt på legevakten, og alle rupturer i akillessenen var akutte skader. Det er viktig å huske, fordi vi i fysioterapipraksis ofte møter personer som ikke er i denne helt direkte, akutte fasen. Behandlingsløpet deres er i stor grad allerede avklart før vi kommer inn i bildet. Likevel, hvis du jobber med idrettslag, kan du komme borti disse akutte rupturene i akillessenen, og denne kunnskapen er nyttig for å støtte medisinske team i beslutningene deres. Når du jobber i mer polikliniske settinger, må du derimot ta hensyn til at funnene har begrenset overførbarhet. 

Det er også viktig å anerkjenne at rupturer som ligger innenfor 1,5 cm fra calcaneus, ikke skal inkluderes. Dette var trolig ment å unngå å inkludere rupturer i innfestingen av akillessenen, der senemorfologi, tolkning av ultralyd, tilhelingsforløp og kirurgiske beslutninger kan være annerledes enn ved rupturer i midtsubstansen, som CARTA er utviklet for å klassifisere.

Rehabiliteringstidslinjen ble beskrevet i figur 2, men ikke i særlig stor detalj. Vedleggene til denne studien ga mer innsikt i rehabiliteringsprosessene. Generelt fikk pasientene beskjed om å varme opp på en ergometersykkel med pedalen under midtfoten, bruke sko med minst 1 cm hælløft både inne og ute i de første 4 månedene, og holde kneet bak tærne under øvelsene i de første 6 månedene.

Fra uke 9 til 13 fulgte pasientene et hjemmetreningsprogram to ganger daglig. Dette inkluderte øvelser for bevegelighet i ankel, trening med strikk for plantarfleksjon, styrking av gluteus medius, bilaterale eller modifiserte hælløft, balanse-trening på ett ben og gangtrening med korrigering foran et speil. Valgfri gangtrening var tillatt én gang per uke, og utendørssykling kunne starte etter 13 uker.

Fra og med uke 14 startet pasientene med kommunal fysioterapeut-ledet rehabilitering én gang i uken, kombinert med daglige hjemmeøvelser der det var mulig. Programmet hadde fokus på progressiv styrke i leggmuskulaturen, styrke i underekstremitetene, balanse, propriosepsjon og gangkapasitet. Øvelsene inkluderte tåhev-gang, progressive hælløft, ettbens beinpress, balanse på trampoline, bro-hælløft, utfall, arbeid på cross-trainer og balanseoppgaver.

Løping på flat mark kan starte etter 16 uker, men bare hvis pasienten kan utføre 5 hælløft som når minst 90% av maksimal høyde. Etter 20 uker ble belastningen økt ytterligere, med nøye innføring av hopp- og øvelser på balansebrett. Etter 6 måneder startet treningen med fokus på den aktuelle idretten. De fleste pasientene fikk lov til å trene med lag mellom 6 og 9 måneder, og konkurranse eller kampspill etter 12 måneder.

Snakk nerdete til meg

Forfatterne ekskluderte pasienter som hadde fått fluorkinoloner eller kortikosteroider, trolig fordi disse legemidlene kan påvirke senehelsen negativt og er forbundet med økt risiko for ruptur i akillessenen. Hvis de hadde blitt tatt med, kunne det ha introdusert en feilkilde (confounding): dårligere tilheling, større elongasjon eller re-ruptur kan da ha sammenheng med medikamentrelaterte endringer i senen – ikke med selve behandlingsstrategien. Derfor bidro eksklusjonen til å holde utvalget mer ensartet og mer målrettet mot typiske akutte rupturer i akillessenen.

Randomisering brukte blokker på 12 per senter, via en sikker elektronisk database. Pasienter og kirurger kunne ikke blindes, men outcome-vurderere ble blindet under de viktigste funksjonelle vurderingene ved å dekke området over akillessenen med en 5 cm bred ugjennomsiktig teip, før pasientene gikk til poliklinikken. Slik var det ingen synlig operasjonsskrøft for å blinde etterforskeren, dersom noen hadde gjennomgått kirurgi. Teipen ble fjernet først før ultralyd-basert lengdevurdering, noe som nødvendigvis gjorde denne delen av evalueringen ikke-blindet.

Det ser altså ut til at CARTA kan være et kompromiss mellom rutinekirurgi og rutinemessig ikke-operativ behandling. Sammenlignet med en rutinemessig operativ strategi reduserte CARTA andelen pasienter som først ble håndtert kirurgisk: 65/101 pasienter i CARTA-gruppen ble valgt til kirurgi basert på ultralydfunn, som betyr at 64% gjennomgikk kirurgi og 36% unngikk innledende kirurgi. Derfor bør forfatternes påstand om en «36% reduksjon i kirurgisk aktivitet» forstås best som en reduksjon på 36 prosentpoeng i initial kirurgisk allokering, ikke nødvendigvis som en bekreftet reduksjon i alle operasjoner i hele 12-månedersforløpet, fordi forsinket kirurgi etter reruptur ikke ble fullt ut rapportert. Sammenlignet med standard ikke-operativ behandling reduserte CARTA rerupturer fra 11% til omtrent 3%—en absolutt reduksjon på 8 prosentpoeng, eller omtrent 8 færre rerupturer per 100 pasienter. Når det uttrykkes relativt, var CARTAs risiko for reruptur omtrent 27% av risikoen ved ikke-operativ behandling, som tilsvarer forfatternes rapporterte relative reduksjon på 73%. Dette gir et omtrentlig tall som må behandles (NNT) på 13, men dette bør tolkes med varsomhet fordi reruptur var et sekundært utfall med få hendelser. Kort sagt: CARTA forbedret ikke det primære funksjonelle utfallet, men kan redusere rerupturer sammenlignet med ikke-operativ behandling samtidig som man unngår innledende kirurgi hos omtrent én tredel av pasientene sammenlignet med rutinemessig operativ behandling.

Selv om hovedanalysen av det funksjonelle Heel-Rise Work Test ikke avdekket noen signifikante forskjeller mellom gruppene, peker de sekundære utfallene på en mulig relevant forskjell mellom studiegruppene. Dette vil underbygge videre forskning der man undersøker disse utfallene i en analyse av primærutfall, og inntil videre må disse funnene fortsatt regnes som utforskende. 

Ta med hjem meldinger

Så hvilken pasientundergruppe er mest sannsynlig å ha nytte av kirurgi? Denne artikkelen antyder at ved bruk av Copenhagen Achilles Rupture Treatment Algorithm (CARTA) kan pasienter med dårlig senegap/overlapping eller tidlig seneforlengelse være mer aktuelle kandidater for kirurgi. Studien beviser imidlertid ikke at denne undergruppen har unik nytte av kirurgi, fordi den testet en behandlingsstrategi med ultralydveiledning, i stedet for å randomisere disse spesifikke, ultralyddefinerte undergruppene direkte til kirurgi versus ikke-operativ behandling. Studien viser at CARTA ikke forbedret det primære funksjonelle utfallet, men at det reduserte rerupturer sammenlignet med ikke-operativ behandling, og at det unngikk oppstartskirurgi hos omtrent en tredjedel av pasientene sammenlignet med rutinemessig operativ behandling. Siden re-ruptur var et sekundært utfall med relativt få hendelser, bør dette funnet tolkes som lovende, men fortsatt kreve bekreftelse i fremtidige studier som er designet for å teste det direkte. 

Referanse

Toft, M., Hansen, M. S., Vestergaard, J. D., Jenlar, J., Pramming, A. K., Møller, S., Nedergaard, B. S. K., Kristensen, M. T., Simonsen, L. L., Viberg, B., Hölmich, P., & Barfod, K. W. (2026). Randomisert tre-armet studie som undersøker Copenhagen Achilles tendon Rupture Treatment Algorithm (CARTA) for individualisert behandling av akutt akillesseneruptur. British Journal of Sports Medicine, 60(12), 848–855.