Introduksjon

Nylig publiserte vi en research review om etterlevelse av trening før utskrivning og funksjonelle utfall etter operasjon for lårhalsbrudd. Siden studien viste at høyere grad av etterlevelse før utskrivning henger sammen med bedre funksjon etter 3 måneder, ser den tidlige postoperative perioden ut til å være en avgjørende faktor for å gjenvinne selvstendighet og mulighet til å delta. Likevel skjer ikke femurfrakturer enkelt hos personer med god befragning/benhelse. Hos eldre er tilstedeværelsen av skrøpelighet (frailty) en viktig medvirkende faktor til risikoen for hoftebrudd. Skrøpelige eldre har høyere risiko for å pådra seg hoftebrudd, og samtidig kan deres tilstand påvirke den postoperative restitusjonen negativt. Siden hoftebrudd medfører økt risiko for tidlig dødelighet, er det avgjørende å identifisere hvem som kan ha risiko for tidlig død. Man mener at skrøpelighetsstatus bidrar til risikoen, sammen med forekomst av postoperative komplikasjoner, men betydningen av at disse to faktorene opptrer samtidig, er ikke undersøkt ennå. Denne informasjonen kan hjelpe med å utforme rehabiliteringsprosedyrer og støtte på en effektiv måte for å optimalisere postoperative utfall, men også for å redusere den økte dødelighetsrisikoen

Metoder

Dette var en retrospektiv kohortstudie gjennomført ved et tertiært undervisningssykehus i Korea. Pasienter som var 65 år eller eldre og som gjennomgikk kirurgi for hoftebrudd mellom januar 2009 og desember 2014, ble inkludert dersom de hadde gjennomført en preoperativ omfattende geriatrisk vurdering (CGA) innen 90 dager. Ut fra den omfattende geriatriske vurderingen ble Hip-Multidimensional Frailty Score (Hip-MFS) beregnet.

Komorbiditet ble vurdert ved hjelp av Charlson Comorbidity Index. Fysisk funksjon ble vurdert ved hjelp av rapporterte instrumentelle aktiviteter i dagliglivet (IADL). Gangfunksjon ble målt ved hjelp av den modifiserte Barthel-indeksen, Lawton & Brody-indeksen og Koval-grad. Psykososial fungering ble vurdert ved hjelp av Mini-Mental State Examination (MMSE) og Geriatric Depression Scale. Ernæringsstatus ble vurdert med Mini Nutritional Assessment (MNA). Risikoen for postoperativ delirium ble vurdert ved hjelp av Nursing Delirium Screening Scale. Risikoen for fall ble vurdert på grunnlag av Predisposition for Falling Assessment Guide.

All denne informasjonen ble integrert i Hip-MFS for å beregne en samlet skrøpelighetsscore.

Poengene summeres for å lage Hip-MFS. En grenseverdi for skrøpelighet ble definert i en tidligere studie og ble satt til Hip-MFS > 8.

Utfall

Det primære utfallet var 5-års all-cause mortalitet etter hoftefrakturoperasjon, definert som tiden fra operasjonsdatoen til død. Bare den første operasjonen ble inkludert når pasientene gjennomgikk mer enn én hoftefrakturoperasjon i løpet av studieperioden. Postoperative komplikasjoner ble vurdert retrospektivt og omfattet pneumoni, urinveisinfeksjon, delirium, lungeemboli og uplanlagt innleggelse på intensivavdeling etter operasjonen.

Resultater

536 pasienter ble inkludert i analysen. Gjennomsnittsalderen i utvalget var 80,5 ± 7 år; de fleste var kvinner (71,3%). Utvalget var nesten likt fordelt mellom personer som hadde brudd i lårhalsen (48,3%), og personer som hadde intertrochantære brudd (51,7%). De fleste gjennomgikk bipolar hemiartroplastikk (67,5%), etterfulgt av intramedullær nagling (22,6%), multippel pinning (4,9%), glidende hofteskrue (3,9%) og total hofteartroplastikk (1,1%). De fleste pasientene fikk delvis anestesi (87,7%), sammenlignet med generell anestesi som bare ble brukt hos 12,3%.

Postoperative komplikasjoner rammet 41,6 % av pasientene, og delirium var den vanligste (36,2 %). Andre komplikasjoner var pneumoni og urinveisinfeksjoner (begge 4,5 %), uplanlagt innleggelse på intensivavdeling (5 %), dyp venetrombose (1,7 %), lungeemboli (1,5 %) og hjerneslag (0,7 %). Noen hadde flere postoperative komplikasjoner samlet (to komplikasjoner hos 13 personer, tre komplikasjoner hos 12 personer, fire komplikasjoner hos 2 pasienter, og én person med 5 postoperative komplikasjoner.

Observasjonstiden for medianen var på rundt 2000 dager. Primærutfallsanalysen viste en samlet dødelighet på 60,4% i løpet av studieperioden. Ett år etter operasjonen var dødeligheten 13,8%, og dødeligheten etter 5 år var 43,8%. De utvalgte komponentene i den omfattende geriatrisk vurderingen var assosiert med 5-års allårsaksdødelighet, slik det fremgår av tabell 1.

Siden denne studien ble gjennomført for å undersøke risikoen mellom skrøpelighet og dødelighet, ble dødelighetsratene sammenlignet mellom personer med høyere grad av skrøpelighet og lavere skrøpelighetsskår. Tilsvarende for postoperative komplikasjoner og dødelighet.

Da man undersøkte 5-års dødeligheten hos pasienter som hadde opplevd postoperative komplikasjoner, sammenlignet med dem som ikke hadde det, var dødeligheten i den førstnevnte gruppen 58,3% mot 33,5% i den sistnevnte. Denne forskjellen ga en hazard ratio på 2,16. Dødeligheten i gruppen med lav risiko i Hip-MFS var 25,4%, mot 73,5% i gruppen med høyrisiko-Hip-MFS-skårer. Dette førte til en hazard ratio på 3,154. Interessant nok fant studien en dose–respons-sammenheng mellom Hip-MFS og dødelighet ved 5 år. For hver 1-punkts økning i Hip-MFS ble det observert en hazard ratio på 1,388.

Det ble gjennomført en univariat Cox-regresjonsanalyse for å kartlegge faktorene som var nødvendige for den multivariat justerte modellen. Det ble gjort justeringer for kliniske og demografiske faktorer, som resulterte i hazard ratioer på 1,513 for gruppen med høy risiko (Hip-MFS) og 1,47 for gruppen med postoperative komplikasjoner.

Forfatterne sammenlignet den prediktive evnen til Hip-MFS og ASA-klassifikasjonen når det gjaldt å forutsi 5-års all-cause mortalitet. ASA-klassifikasjonen baseres på en konvensjonell anestesifaglig vurdering. Hip-MFS var en mer treffsikker prediktor for dødelighetsraten, noe som framgår av området under kurven (AUC) på 0,746. I tillegg var Hip-MFS signifikant bedre enn kronologisk alder til å predikere mortalitet, vurdert ved AUC-analyse.

Sammenhengen mellom skrøpelighetsgrad og postoperative komplikasjoner ble vurdert ved å dele inn i 4 grupper.

Postoperative komplikasjoner og en høyrisiko-hofte-MFS

Postoperative komplikasjoner og en lavrisiko Hip-MFS

Ingen postoperative komplikasjoner og en høy-risiko Hip-MFS

Ingen postoperative komplikasjoner og lavrisiko Hip-MFS

Disse gruppene ble sammenlignet ved hjelp av Kaplan–Meier-kurver, og dette viste at de som hadde postoperative komplikasjoner og høy-risiko Hip-MFS hadde den dårligste prognosen. I den andre enden av skalaen hadde gruppen uten postoperative komplikasjoner og lav-risiko Hip-MFS den beste prognosen. De som hadde postoperative komplikasjoner, men lav-risiko Hip-MFS, hadde bedre 5-års overlevelse enn de med postoperative komplikasjoner og en høy-risiko Hip-MFS-score, noe som indikerer skrøpelighet.

Spørsmål og tanker

Er skrøpelighet noe vi bare bør bruke til prognose, eller noe vi bør prøve å påvirke?

Studien slår fast at Hip-MFS identifiserer personer med dårligere langtidsprognose. Den slår imidlertid ikke fast at det å redusere pasientens Hip-MFS, eller tiltak som retter seg mot komponentene, vil redusere dødelighet. Likevel er mange av komponentene i det minste potensielt modifiserbare eller håndterbare: bevegelighet, ernæringsstatus, muskelmasse, fallrisiko og aspekter ved fysisk selvstendighet. Det gjør at skåren potensielt kan være mer nyttig enn alder alene. I stedet for å si: «Denne pasienten er 85, derfor er prognosen dårlig», oppfordrer den oss til å spørre hvorfor akkurat denne pasienten har begrenset fysiologisk reserve – og hvilke komponenter som fortsatt kan adresseres.

Bør en høy skrøpelighetsskår endre rehabiliteringsintensiteten?

Ikke nødvendigvis. Disse funnene skal ikke tolkes som en begrunnelse for å gi skrøpelige pasienter mindre rehabilitering, bare fordi prognosen deres er dårligere. Hvis noe, peker funnene på en pasientgruppe som kan ha behov for mer tverrfaglig støtte. Studien sammenlignet ikke rehabiliteringsstrategier, og gir ingen dokumentasjon for at skrøpelige pasienter bør få lavere treningsbelastning, langsommere mobilisering eller mindre ambisiøse funksjonsmål.

Kan rehabilitering påvirke dødelighet på lang sikt?

Muligens, men denne studien kan ikke besvare det spørsmålet. Gåfunksjon før frakturen inngår i Hip-MFS, og funksjonsavhengighet var assosiert med dødelighet i de univariate analysene. Studien undersøkte imidlertid ikke om bedring av mobilitet etter operasjon endrer overlevelse etter fem år. Den distinksjonen er avgjørende: en variabel som predikerer et utfall, er ikke nødvendigvis et behandlingsmål som endrer det utfallet.

Er det forskjell på menn og kvinner?

Postoperative komplikasjoner og skrøpelighetsstatus var begge assosiert med høyere 5-års all-cause mortalitet, selv etter justering for relevante kliniske og demografiske variabler. Det som skilte seg ut for meg, var den høyere risikoen hos menn sammenlignet med kvinner. Jeg hadde egentlig forventet det motsatte, siden det vi oftest ser, er skrøpelighet hos eldre kvinner. I kohorten utgjorde menn 25,2 % av de overlevende, mot 33,2 % blant dem som døde i løpet av fem år, og kjønn forble statistisk signifikant i den multivariable modellen. Forfatterne peker også på at mannlig kjønn er assosiert med høyere langtidsmortalitet. Det er interessant at mannlig kjønn gir 1 poeng i Hip-MFS, mens kvinnelig kjønn gir 0 poeng.

Det er viktig å skille mellom prevalens og prognose – dette er to ulike temaer. Kvinner kan utgjøre flertallet blant skrøpelige eldre og flertallet av hoftebruddpasientene, men blant pasientene som faktisk får et hoftebrudd, kan menn ha en dårligere overlevelsesprognose. Det som var spesielt interessant i denne studien, var at ulempen for menn vedvarte selv om modellen justerte for alder og flere markører for generell helse. Det tyder på at kjønn kan fange opp noe mer enn bare at «menn var eldre eller sykere», selv om denne studien ikke kan fortelle oss nøyaktig hva det er.

Et av de oppfølgende spørsmålene jeg hadde, var om den høyere dødeligheten hos menn delvis kan skyldes at skrøpelighet oftere blir gjenkjent hos kvinner, noe som potensielt kan føre til tidligere eller mer målrettet behandling. Siden skrøpelighet så ofte forbindes med eldre kvinner, lurte jeg på om sårbare menn noen ganger kan bli identifisert som mindre sannsynlig å ha høy risiko. Denne studien undersøkte imidlertid ikke kjønnsforskjeller i omfanget eller typen av perioperativ eller rehabiliterende behandling, så dette forblir en hypotese – ikke en forklaring – på den høyere dødeligheten som er observert hos menn.

Et PubMed-søk ledet meg til denne artikkelen av Arosio et al. (2025), som studerte det som kalles sex-frailty-paradokset. Paradokset er neppe forklart av én enkelt mekanisme. Foreslåtte forklaringer omfatter kjønnsrelaterte forskjeller i biologisk aldring, immun- og inflammatoriske responser, hormonell eksponering, mønstre ved kronisk sykdom, kroppssammensetning og potensielt atferdsmessige og sosiale faktorer. Arbeidet deres omtaler særlig «inflammaging» – kroniske, lavgradige inflammatoriske endringer knyttet til aldring – som en mulig biologisk bidragsfaktor, der aldringsforløpene kan variere mellom menn og kvinner. Kjerneideen er at menn kan være mer sårbare for konsekvensene av akkumulerte mangler, selv om kvinner totalt sett akkumulerer flere mangler.

At skrøpelighet også henger sammen med betydelig høyere dødelighet etter lårhalsbrudd, gjør at man i tillegg må spørre om vi faktisk setter inn tiltak tidlig nok. Pasienter vet selvfølgelig ikke at et lårhalsbrudd er i vente, men verktøy for vurdering av bruddrisiko – som FRAX – kan hjelpe med å identifisere personer som har forhøyet risiko før bruddet skjer. Dette er noe annet enn screening for skrøpelighet, selv om de to ofte overlapper hos eldre. Ut fra et fysioterapiperspektiv virker det langt bedre å identifisere påvirkbare faktorer som fallrisiko, redusert fysisk kapasitet og tap av selvstendighet før bruddet inntreffer – enn å først møte disse problemene etter en potensielt livsendrende skade. Om slike forebyggende strategier i siste instans faktisk reduserer den langsiktige dødeligheten som observeres i denne studien, kan imidlertid ikke konkluderes på grunnlag av denne studien.

Snakk nerdete til meg

Forfatterne brukte Cox’ proporsjonale hazard-regresjon, som ser på raten for når en hendelse – i dette tilfellet død – inntreffer over tid. En hazard ratio over 1 betyr at død ser ut til å inntreffe med høyere rate i én av gruppene. For eksempel betyr den høye Hip-MFS-en (HR 1.513) at, avhengig av modellforutsetningene og etter justering for de inkluderte variablene (covariates), opplevde den skrøpelige gruppen omtrent 51 % høyere hazard for å dø på et gitt tidspunkt under oppfølgingen enn gruppen med lavere risiko. Dette betyr ikke at 51 % flere skrøpelige pasienter døde.

Forfatterne sammenlignet også Hip-MFS med kronologisk alder og ASA-klassifisering for å se hvilket mål som var best til å skille pasienter som ville overleve, fra de som ville dø i løpet av 5 år. Hip-MFS gjorde det best, med et AUC på 0,746, sammenlignet med omtrent 0,65 for alder og 0,59 for ASA-klassifisering. Dette betyr at skrøpelighetsscore ga bedre prognostisk skilleevne, selv om et AUC på 0,746 fortsatt bare er moderat nøyaktig – ikke særlig presist.

En iboende begrensning ved retrospektivt design er risikoen for informasjonsskjevhet. Siden postoperative komplikasjoner ble identifisert gjennom retrospektiv journalgjennomgang, kan noen hendelser ha blitt oversett eller dokumentert for mangelfullt. I tillegg fokuserte forfatterne på et forhåndsdefinert sett med komplikasjoner. Andre klinisk relevante komplikasjoner kan derfor ha blitt ute­latt fra analysen. For eksempel ble postoperative sårkomplikasjoner eller infeksjoner i operasjonsområdet ikke rapportert. Dette betyr ikke at de ikke skjedde, bare at de ikke var inkludert blant komplikasjonene som ble analysert i denne studien.

For det andre var dette en enkelt-senter koreansk kohort, og pasientene gjennomgikk kirurgi mellom 2009 og 2014. Kirurgisk behandling, ortogeriatrisk oppfølging, forebygging av delirium, mobiliseringsprotokoller, behandling av osteoporose og rehabilitering kan avvike fra dagens praksis og også variere mellom ulike helsesystemer.

For det tredje fikk bare 589 av de 1 363 kirurgiske pasientene en omfattende geriatrisk vurdering, og ytterligere 53 ble ekskludert fordi data for Hip-MFS ikke var tilgjengelige. Den endelige analysen omfattet derfor bare 536 av de opprinnelige 1 363 pasientene. Selv om forfatterne viser til tidligere arbeid som tyder på at det ikke er viktige baseline-forskjeller mellom deltakere og ikke-deltakere, er seleksjonsbias fortsatt en mulighet.

Ta med hjem meldinger

Prognosen ved hoftebrudd ser ut til å avhenge av mye mer enn bare kronologisk alder. I denne kohorten hadde pasienter som ble klassifisert som skrøpelige ved hjelp av en multidimensjonal vurdering, betydelig dårligere overlevelse etter fem år, og Hip-MFS predikerte mortalitet bedre enn både alder og ASA-klassifisering.

Når skrøpelighet og postoperative komplikasjoner opptrer samtidig, ser det ut til at de får en additiv effekt på langtidsdødelighet. Skrøpelighet virket imidlertid å være den sterkere prognostiske faktoren. Enda mer slående var at skrøpelige pasienter som unngikk postoperative komplikasjoner fortsatt hadde dårligere overlevelse enn mindre skrøpelige pasienter som fikk en komplikasjon. Dette tyder på at pasientens underliggende fysiologiske reserve kan ha stor betydning for langtids bedring og overlevelse. Klinisk kan dette bidra til å identifisere pasienter som trenger tettere oppfølging i et tverrfaglig team og eventuelt mer intensiv støtte. Samtidig undersøkte ikke denne studien om man forbedrer overlevelsen ved å intensivere behandlingen.

Resultater fra den bredere forskningen på kjønn og skrøpelighet tyder også på at skrøpelighet ikke nødvendigvis har helt samme prognostiske betydning hos menn og kvinner. En mann og en kvinne med en tilsvarende tilsynelatende grad av skrøpelighet har derfor ikke nødvendigvis samme risiko for langtidsoverlevelse.

Der budskapet bør derfor ikke være: «Svækkede pasienter har dårlig prognose.» En mer nyttig tolkning er at mobilitet passer inn i et bredere økosystem av kognisjon, ernæring, komorbiditet, muskelmasse og selvstendighet. Hip-frakturrehabilitering bør derfor ses på som en del av tverrfaglig skrøpelighetsbehandling – ikke bare som gjenoppretting av hoftestyrke og gangfunksjon.

Referanse

Choi JY, Park JW, Kim KI, Lee YK, Kim CH. Prediksjon av 5-års overlevelsesrate etter hoftefrakturoperasjon ved hjelp av en omfattende skjørhetsscore basert på geriatrisk vurdering. J Korean Med Sci. 31. mars 2025;40(12):e40. doi: 10.3346/jkms.2025.40.e40. PMID: 40165573; PMCID: PMC11964903.