Introduksjon

Lårbensbrudd utgjør en stor risiko for økt funksjonstap hos eldre. Ett år etter et proksimalt lårhalsbrudd ligger dødeligheten på rundt 29%. Fem års overlevelsesrisiko etter et lårbensbrudd er rundt 60%, så dødeligheten fortsetter å stige til omtrent 40%. Disse tallene ber oss om å rette fokuset mot å gi best mulig behandlingsforløp for å forbedre funksjonell restitusjon. Den funksjonelle restitusjonen varierer mye fra person til person, og påvirkes av funksjonsnivået før bruddet, komorbiditeter, kognitiv funksjon, komplikasjoner i forbindelse med operasjon, og i hvilken grad personen får opptrening. Mange antar at vellykket kirurgi er nok, men kliniske retningslinjer anbefaler tidlig mobilisering, gradvis styrketrening, balanse- og gangtrening – i tillegg til funksjonsorientert rehabilitering når et hoftebrudd først har oppstått. Dette blir riktignok ofte oppmuntret ved behandlende sykehus, men det er ikke alltid oppfølging i perioden etter utskrivning. Videre rehabilitering som foregår hjemme eller på klinikk er også nyttig, forutsatt at rehabiliteringsplanen følges. En praktisk utfordring er at rehabiliteringen endrer seg raskt fra tiden på sykehus til denne perioden etter utskrivning. På sykehus er trening og mobilisering som regel under tilsyn, eller blir gjentatte ganger oppfordret av helsepersonell. Etter utskrivning flyttes ansvaret i økende grad over på pasienten og deres pårørende/omsorgspersoner. Derfor kan det at pasientene faktisk utfører de foreskrevne øvelsene, bli en viktig faktor for den videre restitusjonen.

Tidligere forskning har allerede vist at etterlevelse etter hoftebrudd varierer, og at den kan påvirkes av symptomer, psykologiske faktorer og pasientens miljø. Likevel identifiserte Wu og kollegene flere mangler. Svært tidlig etterlevelse, mens pasientene fortsatt er på sykehus før utskrivelse, har fått relativt lite oppmerksomhet hos personer som spesifikt er i bedring etter operasjon for lårhalsbrudd. Videre er potensielt relevante faktorer som smerter, frykt for bevegelse, rehabiliterings-tiltro, sosial støtte og kontinuitet i rehabiliteringsoppfølging sjelden studert samlet. Til slutt var det fortsatt uklart hvor sterkt etterlevelse i denne tidlige fasen hang sammen med et klinisk gjenkjennbart utfall, slik som hoftefunksjon tre måneder senere. Derfor ble denne studien gjennomført for å undersøke betydningen av trening/øvelsesetterlevelse før utskrivelse og modifiserbare mekanismer hos eldre voksne med lårhalsbrudd, og om dette var assosiert med etterlevelse og funksjonell bedring etter 3 måneder.

Metoder

Forskerne gjennomførte en prospektiv, observasjonell kohortstudie ved en ortopedisk avdeling i Kina mellom januar og desember 2025. Forskerne fulgte rehabiliteringen slik den skjedde som en del av vanlig oppfølging, men de foreskrev eller standardiserte ikke en egen, spesifikk rehabiliteringsintervensjon i studien; derfor er dette en observasjonell studiedesign. 

Deltakerne var voksne i alderen 60 år eller eldre som hadde fått et lårhalsbrudd og som hadde gjennomgått intern fiksasjon, hemiartroplastikk eller total hofteartroplastikk. Det var et krav at pasientene hadde en stabil postoperativ tilstand. Pasienter ble ekskludert dersom alvorlige kognitive eller psykiatriske problemer gjorde pålitelig deltakelse umulig, dersom bruddet var patologisk eller tumorrelatert, dersom det forelå multitraume, dersom pasienten hadde betydelig nevrologisk funksjonsnedsettelse eller hofterelatert funksjonsnedsettelse fra før, eller dersom postoperative komplikasjoner gjorde rutinemessig mobilisering utrygg eller umulig.

Rehabiliteringen som ble gitt som vanlig del av klinisk oppfølging ble observert, og den kunne være ulik mellom personene som deltok i den observasjonelle studien. Rehabiliteringspersonell vurderte mobilitet og ga råd om progresjon, mens sykepleiere fulgte opp de foreskrevne aktivitetene, overvåket symptomer og sikkerhet, og ga opplæring til pasienten og pårørende. 

Treningstilknytning ble vurdert før utskriving ved hjelp av Functional Exercise Adherence Scale for Orthopedic Patients, som består av 15 ledd. Den dekker etterlevelse av fysisk trening, etterlevelse av psykisk trening og etterlevelse av aktiv læring. Skåren ligger mellom 15–75, der høyere skår betyr bedre treningstilknytning. 

Bevegelsesfrykt ble vurdert med 17-items Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-17). Rehabiliteringsmestring (self-efficacy) ble vurdert med den 12-items Self-Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale. Sosial støtte ble målt med Social Support Rating Scale (SSRS). Intensitet av postoperativ smerte ble målt med 0–10 Numerical Rating Scale (NRS). Harris Hip Score var utfallsmål for funksjonell bedring, og ble registrert etter 3 måneder. Total score, som varierer fra 0–100, summerer elementer knyttet til smerte, funksjon og bevegelighet. En høyere score indikerer bedre hoftfunksjon.

Resultater

To hundre og tretti eldre pasienter ble inkludert etter å ha pådratt seg et lårhalsbrudd, som krevde kirurgisk reparasjon. Gjennomsnittsalderen deres var 71,5 år, og utvalget var nesten likt fordelt mellom menn og kvinner. 

Rett før utskrivning var funksjonell etterlevelsesscore 49,9 ± 6,9 av 75 poeng. Gjennomsnittlig HHS-score etter 3 måneder var 69,2 ± 5,9 av 100. Tabellen under viser de andre utfallene.

Når hver pasientfaktor ble vurdert separat, var etterlevelsen høyere hos gifte pasienter, hos pasienter med osteoporose, hos pasienter der frakturen skyldtes andre årsaker enn fall, og hos pasienter som hadde fått dokumentert veiledning i rehabilitering eller en rehabiliteringsplan etter utskrivelse. Disse gruppedifferansene betyr ikke at disse faktorene uavhengig bidro til bedre etterlevelse.

Pasienter som var mer redde for bevegelse eller som opplevde mer smerte, hadde oftere dårligere etterlevelse av treningsprogrammet. Til forskjell fra dette hadde pasienter med større tro på rehabilitering og sterkere sosial støtte en tendens til å etterleve behandlingen bedre. Bedre tidlig etterlevelse hang også tett sammen med bedre hoftefunksjon etter tre måneder.

Korrelasjonsmatrisen vises i figur 3.

Når disse faktorene ble vurdert samlet, hang lavere frykt for bevegelse, høyere rehabiliteringstro (self-efficacy), sterkere sosial støtte, mindre smerter, dokumentert rehabiliteringsveiledning og å ha en rehabiliteringsplan etter utskrivelse fortsatt uavhengig sammen med bedre etterlevelse av trening. Osteoporose var også forbundet med høyere etterlevelse, selv om dette litt uventede funnet kan skyldes gjenværende forveksling (confounding).

Etter justering for de andre variablene i modellen, var bedre etterlevelse av tidlig trening fortsatt sterkt knyttet til bedre hoftefunksjon etter tre måneder. Hver 1-punkts høyere etterlevelsesskår var forbundet med omtrent 0,84 poeng høyere på Harris Hip Score. Likevel var etterlevelse og sosial støtte moderat relatert til hverandre, noe som gjorde det vanskeligere å skille deres separate bidrag til bedring.

Spørsmål og tanker

Predikerer etterlevelse egentlig bedring, eller er det tidlig bedring som predikerer etterlevelse?

Dette kan være det viktigste uavklarte spørsmålet. Pasienter som allerede er i god fysisk form kort tid etter operasjonen, opplever trolig at rehabiliteringen går lettere, får mer vellykket bevegelse, blir mindre redde og rapporterer større trygghet. Deres høyere HHS tre måneder senere kan derfor delvis skyldes deres initiale restitusjonskapasitet, snarere enn den atferdsmessige effekten av selve etterlevelsen.

En nyttig oppfølgingsstudie ville målt funksjonsnivået ved utskrivning og justert for dette før man vurderer om etterlevelse uavhengig kan predikere senere endring i funksjon.

Hvorfor var funksjon før fraktur ikke inkludert?

For a pasientgruppe med hoftebrudd virker dette særlig viktig. En tidligere selvstendig gangbruker og en person som allerede før bruddet trengte betydelig bistand, har helt ulike funksjonelle begrensninger. Uten å ta tilstrekkelig hensyn til dette utgangspunktet blir tolkningen av den senere HHS vanskelig.

Hva betyr «god etterlevelse» helt konkret, når alle får en litt annen behandling?

Etterlevelse er bare klinisk meningsfull i forhold til det pasienten ble bedt om å gjøre. Hvis en pasient fullfører 100 % av et lavdoseprogram, har vedkommende høy etterlevelse, men kan få et mindre rehabiliteringsstimulus enn noen som fullfører 70 % av et krevende, progressivt program.

Hvorfor er osteoporose knyttet til bedre etterlevelse?

Forfatterne behandler dette selv på en hensiktsmessig måte som hypotesegenererende. Muligens hadde pasienter som allerede var diagnostisert med osteoporose hatt mer kontakt med helsepersonell, fått tidligere opplæring om bruddforebygging, eller oppfattet skaden som et sterkere varselssignal. Men ingenting i denne studien fastslår hvorfor sammenhengen oppstod.

Kan etterlevelse endres?

Denne studien identifiserer pasienter som ser ut til å være mer eller mindre etterlevelsesvillige. Den beviser ikke at tiltak som retter seg mot kinesiophobia, mestringstro, sosial støtte, smerte eller utskrivningsplanlegging vil øke etterlevelsen på en vellykket måte. Viktigst av alt viser den ikke at å øke etterlevelsen i seg selv forbedrer funksjonelt utfall, siden det krever en intervensjonsstudie.

Hvilken rehabilitering fikk pasientene?

Det var ingen fast studiedefinert treningsprotokoll. I stedet fikk deltakerne avdelingens vanlige postoperative rehabiliteringsprogram. Avhengig av kirurgisk prosedyre, restriksjoner for vektbelastning, smerter, medisinsk stabilitet og toleranse, besto rehabiliteringen vanligvis av:

• ankelpumper;
• isometriske quadricepskontraksjoner;
• gluteale isometriske kontraksjoner;
• snu- og leieendring i seng;
• overføringspraksis;
• progredierende ståstilling;
• å gå med et hjelpemiddel;
• bevegelighetstrening innenfor postoperative forholdsregler.

Vektbelastningsrestriksjoner og medisinske forholdsregler ble fastsatt av det ortopediske teamet. Rehabiliteringspersonell vurderte bevegelighet og ga råd om progresjon, mens sykepleiere fulgte opp de foreskrevne aktivitetene, overvåket symptomer og sikkerhet, og ga opplæring til pasienter og pårørende.

Frekvens, varighet og progresjon av øvelsene ble fastsatt individuelt, i stedet for å følge en standardisert mal.

Dette har en viktig implikasjon for fysioterapeuter som leser studien: vi vet om deltakerne rapporterte at de fulgte «funksjonell trening», men vi vet ikke nøyaktig hvor mye trening hver pasient fikk foreskrevet, hvor krevende den var, eller nøyaktig hvordan rehabiliteringen ble trappet opp.

Utskrivningsrehabilitering

Forskerne registrerte i tillegg om medisinsk eller sykepleiefaglig dokumentasjon indikerte at pasientene hadde:

• mottok veiledning for innleggelsesbasert rehabilitering; og
• fikk en plan for opptrening etter utskrivelse.

A discharge plan kan inneholde treningstips, restriksjoner for vektbelastning, sikkerhetstiltak, instruksjoner til pårørende/omsorgspersoner og avtaler for videre oppfølging.

Viktig nok var dette ikke randomiserte behandlinger. Noen pasienter fikk dokumentert veiledning, mens andre ikke fikk det, av grunner som studien ikke systematisk registrerte.

Hva betyr etterlevelse av fysisk trening, etterlevelse av psykisk trening og etterlevelse av aktiv læring?

Functional Exercise Adherence Scale for Orthopaedic Patients inneholder tre dimensjoner: fysisk treningsetterlevelse, psykologisk treningsetterlevelse og aktiv læringsetterlevelse. Til sammen skal disse dimensjonene fange ikke bare om pasientene gjennomfører de foreskrevne øvelsene, men også deres vilje til å delta i rehabilitering, samt i hvilken grad de aktivt søker informasjon og lærer hvordan de skal gjennomføre rehabiliteringen. Hvert enkelt punkt skåres fra 1 til 5, som gir en totalscore på 15–75. Høyere skår indikerer bedre etterlevelse.

Treningsetterlevelse handler om hvorvidt pasienten faktisk gjennomfører de foreskrevne funksjonelle øvelsene.

Overholdelse av psykologiske øvelser betyr pasientens vilje og motivasjon til å delta i rehabiliteringen og fortsette over tid.

Aktiv læringsetterlevelse handler om hvorvidt pasienten faktisk prøver å forstå rehabiliteringsprosessen, oppsøker informasjon eller veiledning, og lærer hvordan man utfører øvelsene riktig.

De individuelle spørsmålene i spørreskjemaet ble ikke gjengitt i Wu et al., så disse beskrivelsene bør forstås som praktiske forklaringer på de tre skaledimensjonene – heller enn som den eksakte ordlyden i de opprinnelige spørsmålene.

Den gjennomsnittlige etterlevelsesskåren var 49,9 av 75, som tilsvarer omtrent 67 % av den maksimale mulige skåren. Dette stemmer med forfatternes beskrivelse av etterlevelse som middels, selv om de analyserte etterlevelse kontinuerlig i stedet for å kategorisere pasienter i grupper med lav, middels eller høy etterlevelse.

Snakk nerdete til meg

Hva betyr B = 0.842? I lineær regresjon, B står for forventet endring i utfallsvariabelen for én enhets økning i prediktoren, mens de andre inkluderte variablene holdes konstant. Her betyr: B = 0.842 at hver ekstra poengscore på adherensskalaen var knyttet til omtrent 0.842 flere HHS-poeng etter tre måneder. Konfidensintervallet, 0.688–0.996 viser intervallet av koeffisientverdier som er forenlige med den statistiske modellen og dataene, gitt modellens antakelser. Siden konfidensintervallet ikke krysser null og p < 0.001, er sammenhengen statistisk overbevisende. Det statistisk signifikans ikke kan fortelle oss, er om sammenhengen er kausal.

Korrelasjon betyr ikke årsakssammenheng

En sammenheng på r = 0.838 mellom etterlevelse og HHS ser svært imponerende ut. Men tenk over hva studien faktisk målte: Personer som var mer etterlevende før utskrivelse, hadde deretter bedre hoftefunksjon. Dette sier ikke noe om hvilken av følgende forklaringer som er riktig:

Tilhørighet → raskere bedring: Mer trening gir faktisk bedre funksjon i etterkant.

Bedre tidlig opptrening → bedre etterlevelse: Pasienter som allerede var i god bedring, syntes øvelsene var enklere – og derfor fulgte de dem oftere.

En tredje variabel → begge deler: Pasienter som var friskere, mindre skrøpelige, mer kognitivt intakte, mer selvhjulpne før frakturen, eller som fikk mer intensiv rehabilitering, kan både trene mer og komme seg bedre.

Alle tre mekanismene kan forekomme samtidig. Den prospektive utformingen viser at etterlevelse ble målt før den endelige HHS-vurderingen, noe som styrker det tidsmessige argumentet sammenlignet med en tverrsnittsstudie. Men rekkefølgen i tid alene fastslår ikke kausalitet.

Adherence-regresjonsmodellen ga etjustert R² = 0,932, som betyr at de inkluderte variablene statistisk forklarte omtrent 93 % av den observerte variasjonen i adherence. Et justert R² på 0,932 er uvanlig høyt for et atferdsutfall og krever en grundig tolkning, særlig fordi flere psykososiale variabler var sterkt korrelerte med hverandre. En mulig forklaring er at noen av spørreskjemaene måler begreper som overlapper mye. Sosial støtte korrelerte sterkt med adherence, mens både self-efficacy og kinesiophobia også var sterkt knyttet til adherence – og til hverandre. Dermed kan variablene delvis beskrive ulike sider av de samme underliggende pasienttrekkene, for eksempel tillit, involvering, psykisk beredskap og tilgang på støtte.

Multikollinearitet ble observert, og dette blir spesielt relevant i HHS-modellen, der etterlevelse og sosial støtte var sterkt korrelerte, og deres variansinflasjonsfaktorer (VIF) var:

• Overholdelse VIF = 6,953

• Sosial støtte VIF = 6,111

En VIF over omtrent 5 gir ofte grunn til bekymring når det gjelder moderat multikollinearitet. Multikollinearitet gjør ikke nødvendigvis at hele regresjonsmodellen blir ubrukelig, men den kan gjøre de enkelte regresjonskoeffisientene mindre stabile og vanskeligere å skille fra hverandre – særlig når det gjelder etterlevelse og sosial støtte.

For eksempel: Er sosial støtte assosiert med bedre funksjon fordi det forbedrer etterlevelsen? Eller er bedre etterlevelse bare et tegn på at personer får mer støtte? Eller handler begge om et bredere begrep, som rehabiliteringsengasjement? Dette er noe denne studien ikke kan besvare på en tilfredsstillende måte. Interessant nok var sosial støtte sterkt korrelert med HHS (r = 0.733), men var ikke lenger uavhengig signifikant når etterlevelse kom inn i HHS-regresjonsmodellen. Derfor foreslår forfatterne at etterlevelse potensielt kan ligge i veien mellom støtte og bedring, men det forblir en hypoteseinntil videre bekreftelse.

Viktige begrensninger

Et stort hinder er at etterlevelse ble målt bare én gang, før utskrivelse. Derfor vet vi ikke om pasientene opprettholdt samme nivå av etterlevelse i løpet av de neste tre månedene. En pasient kan ha fulgt behandlingen godt på sykehuset, men sluttet å trene hjemme – eller omvendt.

Dessuten ble oppslutning om rehabilitering rapportert selv. Studien overvåket ikke treningsdeltakelse objektivt, noe som gjør at det er en mulighet for sosial ønskverdighet-bias: Pasienter som ønsker å framstå som motiverte, kan rapportere bedre oppslutning enn det som faktisk skjedde. I tillegg ble oppslutning, self-efficacy, sosial støtte, kinesiophobia og smerte vurdert omtrent samtidig ved hjelp av spørreskjemaer. Dette kan ha oppblåst enkelte sammenhenger på grunn av felles metodevarians: Personer som svarer positivt på ett spørreskjema, kan også ha en tendens til å svare positivt på andre.

Vi kender ikke den rehabiliterende dosis, fordi rehabiliteringen bevidst blev efterladt som vanlig klinisk behandling. Det øger den økologiske validiteten, men skaber samtidig et stort tolkningsproblem. Frekvens, intensitet, varighed, progression i øvelserne og terapeutens involvering blev ikke tilstrækkeligt kvantificeret. To patienter kunne derfor begge score højt på «overholdelse» (adherence), selv om de fulgte to meget forskellige programmer. Den ene kan for eksempel have gennemført hyppig, progressiv gang og styrketræning, mens en anden trofast gennemfører et markant lettere program. Studiet måler overholdelse af ordinationen, men fortæller os ikke, om selve ordinationen var tilsvarende eller optimal.

Viktige mulige confoundere ble ikke fanget godt nok, inkludert autonomi før fraktur, skrøpelighet, komorbiditet, medisinbruk, liggetid, utskrivningssted og intensitet i rehabiliteringen. Dette er relevant fordi en mer robust og selvstendig pasient både kan ha bedre etterlevelse og komme seg bedre, slik at etterlevelse kan se ut til å ha større innflytelse enn det egentlig har.

Utvelging og generaliserbarhet er også bekymringer. Bare 230 av de 352 pasientene som først ble screenet, ble inkludert i den endelige analysen, og forfatterne kunne ikke sammenligne tilstrekkelig de analyserte deltakerne med de som ikke ble analysert. I tillegg ble studien gjennomført ved ett enkelt sykehus i Kina, så helsetjenesteorganisering, involvering av familie, utskrivningspraksis og sosial støtte kan være annerledes enn i andre settinger.

Ta med hjem meldinger

Selv den beste operasjonen kan ikke garantere full restitusjon. Postoperativ rehabilitering er helt sentral for restitusjonen, men å foreskrive øvelser er bare en del av utfordringen. Pasienter som rapporterte høyere etterlevelse, hadde også en tendens til å rapportere mindre frykt for bevegelse, større trygghet i rehabiliteringen, mer sosial støtte, mindre smerter og bedre kontinuitet i planleggingen av rehabiliteringen.

Det praktiske budskapet er derfor ikke bare å gi pasientene flere øvelser. Det kan være mer nyttig å spørre om personen du står overfor faktisk kan gjennomføre rehabiliteringsplanen på en realistisk måte når oppfølgingen ikke lenger er der.

Vurder bevegelsesrelatert frykt. Avklar om pasienten forstår hva som er trygt. Bygg trygghet gjennom realistisk og gjennomførbar progresjon. Ta tak i smerte der den begrenser deltakelse. Involver pårørende ved behov. Gjør rehabiliteringsplanen etter utskrivelse konkret – i stedet for å la pasienten sitte igjen med generelle råd.

Studien viser ikke at etterlevelse fører til bedre restitusjon. Pasienter som var friskere, mindre skrøpelige, bedre støttet, eller som allerede var kommet seg mer vellykket, kan både ha etterlevd bedre og oppnådd høyere HHS-skårer. Viktige grunnleggende faktorer som funksjon før brudd, skrøpelighet og rehabiliteringsdose ble ikke kontrollert godt nok, mens selve etterlevelsen bare ble målt én gang og baserte seg på pasientens egenrapportering.

Studien gir derfor et solid grunnlag for å behandle dårlig tidlig oppfølging som et klinisk varseltegn, men ikke (ennå) for å behandle oppfølging som en dokumentert årsaksrettet behandlingsmålsetting.

Referanse

Wu, B., Chen, Q., Pan, W. et al. Tilhenglighet til funksjonell trening tidlig etter operasjon og dens sammenheng med funksjonell bedring i hofte etter 3 måneder hos eldre etter operasjon for lårhalsbrudd: en prospektiv observasjonsstudie. BMC Musculoskelet Disord (2026).