Introduksjon

Endometriose er en tilstand der vev som ligner endometriet vokser utenfor livmoren, og som er forbundet med symptomer som bekken smerter, infertilitet, dysmenoré og dyspareuni. Selv om bildediagnostikk som MR og ultralyd ofte brukes, er laparoskopi fortsatt gullstandard for diagnostikk, fordi lesjoner ikke alltid kan påvises ved billedundersøkelser. Diagnosen blir ofte forsinket, og tar typisk 5 til 8 år, noe som kan føre til dårligere utfall for pasientene.

Pasienter med endometriose kan også ha uspesifikke smerter i korsryggen (LBP), som kan føre til overlapp mellom de to tilstandene. Fysioterapeuter bør være klar over disse likhetene og kjenne igjen tegn som kan tyde på endometriose ved LBP for å støtte riktig oppfølging og bidra til å redusere diagnostisk forsinkelse.

Metoder

Forskning på sammenhengen mellom korsryggsmerter og endometriose er begrenset. Delphi-studier gir en metode for å samle og sammenligne evidens, og komme fram til en enighet basert på ekspertvurderinger i områder der evidensen er knapp.

Studien hadde tre runder med spørreskjemaer (fig. 1). De to første rundene ble gjennomført av to separate grupper med eksperter: én som spesialiserte seg på endometriose, og én på korsryggsmerter. I den tredje runden ble begge gruppene slått sammen for å komme fram til en endelig enighet. Et sammendrag av litteraturen ble gitt sammen med det første spørreskjemaet, og sammendragene fra de foregående rundene ble delt med hver nye runde. Studien var planlagt å inneholde tre runder.

Studieforfatteren utarbeidet et felles dokument som omfattet målsettingene, metodikken, en oppsummering av kunnskapsgrunnlaget om endometriose og korsryggsmerter, og den etablerte sammenhengen mellom disse to tilstandene. Sammenstillingen av dette felles dokumentasjonsgrunnlaget bygde på en innledende gjennomgang av vitenskapelig litteratur.

Ekspertutvalg

Eksperter på endometriose (fysioterapeuter som er spesialister på bekkenbunn) og eksperter på korsryggsmerter (muskel- og skjelettfysioterapeuter, MSK-gruppen) ble rekruttert etter inklusjonskriterier til to separate delgrupper, der hver gruppe bestod av minst ni eksperter. Dette tallet ble valgt i tråd med det minste antallet deltakere som anbefales for formaliserte konsensusretningslinjer (RCF) av den franske nasjonale helsemyndigheten (HAS).

Første runde

Første runde besto av 3 seksjoner:

1. Deltakernes kjennetegn og deres ekspertstatus;
2. Åpne spørsmål om kliniske tegn som tyder på endometriose hos LBP-pasienter. Det ble ikke gitt noen elementer til deltakerne. De ble bedt om å foreslå minst tre elementer for hvert trinn i klinisk resonnement (anamnese, klinisk undersøkelse og revurdering), og å vurdere den kliniske betydningen (lav, moderat eller høy). Klinisk betydning ble definert som følger:
   • Lav: øker litt sannsynligheten for endometriose, og må kombineres med andre elementer.
   • Moderat: øker sannsynligheten noe og bør kombineres med minst ett annet element.
   • Høy: øker sannsynligheten kraftig og er tilstrekkelig alene til å mistenke endometriose.
3. Påstander om henvisning til pasienter, vurdert på en 7-trinns Likert-skala.

Andre runde 

Den andre runden ble gjennomført separat innen hver undergruppe. Målet var å oppnå enighet om punktene som ble foreslått i runde én, for å vurdere ekspertgrad av enighet om punkter som hadde kommet svært nær konsensus, og for å vurdere nye punkter som oppsto fra omformuleringer foreslått i første runde.

Tredje runde 

Målet med den tredje runden var å komme fram til enighet mellom de to undergruppene. Derfor inkluderte spørreskjemaet punkter som enten hadde blitt akseptert eller fortsatt var usikre i begge undergruppene i løpet av de to første rundene, i tillegg til punkter som var utledet fra omformuleringer og kommentarer.

Analyse-kriterier 

Runde 1

Alle foreslåtte punkter ble beholdt for andre runde. De ble gruppert i en tabell og rangert etter hvor ofte de ble foreslått. Denne tabellen ble sendt til ekspertene sammen med det andre spørreskjemaet. Svar som ikke lot seg tolke, eller som var upassende, ble ekskludert. Punkter knyttet til henvisning av pasienter, vurdert ved hjelp av en Likert-skala, ble analysert i tråd med kriteriene definert for runde 2 og 3.

Runde 2 og 3

Eksperter vurderte hvert punkt med en 7-punkts Likert-skala (1 til 7). Enighet ble definert når alle vurderingene enten var ≤ 4 eller ≥ 4. Alle andre fordelinger ble regnet som uenighet.

Hvert punkt ble klassifisert som følger:

• Sterk enighet (akseptert): Median ≥ 6, enighet blant eksperter, og alle vurderinger innenfor [6–7]
• Relativ enighet (akseptert): Median ≥ 5, enighet blant eksperter, og alle vurderinger innenfor [4–7] ELLER alle vurderinger innenfor [4–7], bortsett fra én
• Usikker: Median mellom 4 og 7, med maks tre eksperter som vurderer ≤ 4
• Avvist: Alle andre situasjoner

Spesialtilfeller (for å begrense effekten av avvik)

• Hvis medianen var > 5,5 og alle vurderingene lå innenfor [6–7], bortsett fra én (runde 2) eller to (runde 3) lavere vurderinger (< 7), ble elementet ansett som egnet med sterk enighet
• Hvis alle vurderingene lå innenfor [4–7], bortsett fra én (runde 2) eller to (runde 3) vurderinger < 4, ble elementet ansett som hensiktsmessig med relativ enighet

Ytterligere kriterium

Konsensusgrensen for nivåene av klinisk betydning ble satt til 75 %.

Resultater

Deltakelse

I MSK-gruppen svarte 9 av 10 eksperter (90 %) på runde 1, og 7 (70 %) på runde 2 og 3. I PP-gruppen svarte 10 av 11 (90,9 %) på runde 1 og 2, og 7 (63,6 %) på runde 3. Alle ekspertene hadde fullført videreutdanning innen endometriose eller korsryggsmerter. Omtrent halvparten var undervisere eller hadde holdt foredrag. 47 % var medlemmer i vitenskapelige selskaper, 37 % underviste ved fysioterapiskoler, og tre hadde bidratt til publikasjoner.

Runderesultatene

Runde 1 genererte 64 elementer (MSK) og 61 (PP). Etter runde 2 gikk 43 elementer (MSK) og 27 elementer (PP) videre til runde 3.

I runde 3 ble 12 elementer godkjent (9 kliniske funn som tyder på endometriose ved LBP, og 3 henvisningsanbefalinger).

Henvisningskonsensus inkludert:

• Informere pasienter om mistanke om endometriose og foreslå at de tar det opp med en lege (sterk enig)
• Henvisning til fastlege med skriftlig oppsummering og fortsatt fysioterapibehandling (relativ enighet)

Rundeanalyse

Resultatene var stabile mellom runde 2 og 3 (ingen signifikante endringer).

De fleste endelige elementene (82 %) ble foreslått av begge gruppene i utgangspunktet; 18 % kom bare fra MSK-gruppen.

Forskjeller mellom gruppene:

• PP-eksperter var mer selektive når det gjaldt spørsmål til anamnese
• MSK-eksperter var mer selektive når det gjaldt undersøkelsespunkt
• Mindre uenighet ved revurdering og henvisningspunkter

Spørsmål og tanker

Når det gjelder bekkenplager, var det bare historikkrelaterte punkter knyttet til bekkenhelse og fordøyelsessymptomer som nådde enighet. Kraftige menstruasjonssmerter var det eneste symptomet som nådde enighet som et “flagg” som tyder på endometriose ved LBP, og som førte til henvisning av pasient. Når det gjaldt korsryggsmerter, var det bare tilstedeværelsen av sykliske smerter som nådde enighet. Når det er sagt, kan de øvrige historikkpunktene som er nevnt ovenfor fortsatt være klinisk relevante og er enkle å ta med i vurderingen av pasienter med korsryggsmerter.

Disse funnene stemmer overens med den eksisterende litteraturen. En narrativ oversiktsartikkel som løfter fram at menstruasjonsrelaterte symptomer er viktige indikatorer, og at de bør føre til henvisning. Gastrointestinale symptomer og mulige genetiske faktorer støttes også i litteraturen, sammen med velkjente symptomer som dysmenoré, kroniske bekkenplager, dyspareuni og infertilitet.

Selv om det ikke finnes én tydelig mekanisme som forklarer sammenhengen mellom endometriose og korsryggsmerter, finnes det flere hypoteser. En mulig forklaring er henviste smerter fra bekkenet til lumbosakralregionen. I tillegg kan sentral sensitisering – noe som ofte ses hos pasienter med endometriose – bidra ytterligere til at det oppstår korsryggsmerter.

Interessant nok beskrev en kasusrapport endometrielt vev som var lokalisert på L3-virvellegemet hos en 33 år gammel pasient med syklisk, tilbakevendende korsryggsmerte. Dette ble bekreftet med MR og kirurgisk biopsi.

Snakk nerdete til meg

Denne studien stammer fra en masteroppgave, og har derfor iboende begrensninger. Den ble gjennomført av én enkelt forsker, noe som kan ha begrenset omfanget av arbeidet. Som forfatteren selv også påpeker, kan dette i tillegg ha ført til bekreftelsesbias, med mulighet for at enkelte spørsmål var innrettet, og dermed åpnet for subjektive tolkninger.

Til tross for disse begrensningene gir studien et nyttig grunnlag for å identifisere kliniske trekk som kan tyde på endometriose hos pasienter som presenterer med korsryggsmerter. Når det bare inkluderte franske fysioterapeuter kan dette begrense hvor godt funnene kan overføres til andre. Framtidige Delphi-studier med et bredere og mer variert panel av eksperter fra ulike regioner og bakgrunner—inkludert gynekologer, jordmødre og andre relevante helsepersonell—kan gi mer helhetlige innsikter og muliggjøre en mer grundig identifisering av overlappende trekk mellom disse tilstandene.

Metodisk kan bruken av strukturerte spørsmål ha introdusert bias. Ved å inkludere åpne svar sammen med kvalitative metoder, som temaanalyse, kan man få en mer dyptgående utforskning av sammenhengen mellom korsryggsmerter og endometriose. I tillegg trengs det flere valideringsstudier for å vurdere sensitivitet og spesifisitet for de identifiserte kliniske kjennetegnene.

Ta med hjem meldinger

Viktige flagg som kan tyde på endometriose ved korsryggsmerter (LBP

• Svær dysmenoré (sterke smerter, fravær fra skole/arbeid eller manglende effekt av førstelinje-analgetika) – sterkest enighet for henvisning.
• Ryggsmerter påvirket av menstruasjonssyklusen – et syklisk mønster kan tyde på endometriose.
• Dyp dyspareuni (smerter under samleie).
• Kroniske bekkenplager som sitter lokalt i nedre del av magen.
• Gastrointestinale symptomer som oppblåsthet, forstoppelse, diaré, kvalme eller smerter ved fordøyelsen.
• Familiehistorie hos førstegangs slektninger (mor, søster) med endometriose.
• Andre samtidige smerteområder – kan øke mistanken, men er mindre spesifikke.

Funn fra klinisk undersøkelse

• Reproduksjon eller økning av korsryggsmerter ved abdominal (hypogastrisk) viscerpalpasjon – kan tyde på at visceralt bidrag spiller inn.

Vurderinger ved revurdering

• Følg med på om menstruasjonssyklusen utløser eller forverrer korsryggsmerter, spesielt hvis det samtidig er symptomer fra anke/rectum, urinveier eller seksuell funksjon.

Klinisk integrasjon

• Inkluderer menstruasjons- og bekkenrelaterte symptomscreening i utredning av korsryggsmerter, selv når pasienter har tilsynelatende muskel- og skjelettplager.
• Vær oppmerksom på at referert smerte fra bekkenet og sentral sensitisering kan bidra til ryggsmerter ved endometriose.

Begrensninger du bør ha i bakhodet

• De fleste bevisene bygger på ekspertenes enighet blant franske fysioterapeuter. Funnene kan derfor hende ikke gjelder like godt globalt.
• Det trengs forskning av høy kvalitet for å undersøke nærmere sammenhengen mellom korsryggsmerter og endometriose. 

Referanse

Cély, J. (2025). Kroniske korsryggsmerter som varer ved: hvilke tegn fra den muskel- og skjelettfaglige undersøkelsen og behandlingsstrategier i fysioterapi kan tyde på endometriose? Forslag til anbefalinger basert på en Delphi-studie. Fysioterapi, tidsskriftet.