Introduksjon

Femoracetabulær impingement (FAI)-syndrom er en vanlig årsak til hoftesmerter, og er definert av en internasjonal konsensus som en triade som består av: (1) symptomer, typisk smerter i hofte eller lysk; (2) kliniske funn, inkludert redusert styrke i hoften og redusert bevegelighet; og (3) bildediagnostiske funn som viser cam- og/eller pincer-morfologi. Siden det ofte forekommer både styrke- og mobilitetsnedsettelser, regnes biomekaniske mangler ofte som viktige bidragsytere til hvordan symptomene arter seg. Denne randomiserte kontrollerte studien sammenlignet et målrettet styrkeprogram med et standardisert tøyeprogram hos personer med FAI-syndrom. Forfatterne antok at målrettede styrke øvelser for FAI ville gi større forbedringer i hofterelatert livskvalitet, smerter, fysisk funksjon og psykologiske utfall, inkludert kinesiofobi.

Metoder

Denne studien følger en randomisert kontrollert studie med blinde vurderere.

Deltakerne ble tilfeldig fordelt (1:1) til enten målrettet styrketrening eller standardisert tøying. Intervensjonene ble gjennomført av 18 trente fysioterapeuter på fire kliniske steder i Australia. 

Totalt 154 deltakere med FAI-syndrom ble rekruttert fra storby- og distriktsområder i Victoria, Australia, via annonser i lokalsamfunnet og i helsetjenesten. Kvalifisering ble basert på etablerte kliniske og radiografiske kriterier, der bildediagnostikk bekreftet cam-morfologi (alfa-vinkel ≥60°) og fravær av betydelig hofteartrose (Kellgren–Lawrence-grad <2). Inklusjons- og eksklusjonskriteriene er nærmere beskrevet i boksen under. 

Intervensjonene ble gitt av fysioterapeuter med 5–20 års klinisk erfaring, som fikk standardisert opplæring og behandlingsmanualer. Behandlingsintegritet ble støttet gjennom oppfriskningskurs, og etterlevelsen ble fulgt opp ukentlig gjennom hele studien.

Begge grupper gjennomførte et 6-måneders fysioterapiprogram, bestående av en innledende 3-måneders veiledet fase og en påfølgende 3-måneders egenstyrt fase. I den første fasen deltok deltakerne på opptil seks fysioterapikonsultasjoner og 12 veiledede øvelser for FAI samtidig som de gjennomførte ytterligere hjemmetreningsøvelser. I den andre fasen fortsatte deltakerne programmet selvstendig, med treningsmedlemskap og månedlige fysioterapioppfølginger. Deltakere som var rammet av COVID-19, gjennomførte behandlingen via telehelse, med treningsutstyr tilpasset hjemmet.

Behandling ledet av fysioterapeut med målrettet styrketrening 

The målrettede styrkeprogrammet ble tilpasset hver enkelt deltakers fysiske funksjonsnedsettelser og funksjonelle mål. Det kombinerte progressiv styrking av hofte og trunk, funksjonelle og plyometriske øvelser, progresjon tilbake til sport eller fysisk aktivitet, individuell veiledning (utdanning) og manuell terapi ved behov. Øvelser for FAI fulgte etablerte prinsipper for styrketrening for å forbedre styrke, utholdenhet og kraft, samtidig som det ga fysioterapeuter mulighet til å tilpasse programmet basert på symptomrespons. Deltakerne fikk også et strukturert hjemmetreningsprogram og veiledning for å nå Verdens helseorganisasjons anbefalinger for fysisk aktivitet.

Behandling ledet av fysioterapeut med standardisert tøying

Det standardiserte strekkeprogrammet fungerte som en aktiv sammenligner og matchet styrkegruppen med hensyn til terapeutkontakt, slik at kontekstuelle forskjeller mellom de to gruppene ble redusert. I tillegg ble strekkeprogrammet vurdert som en troverdig behandling av deltakerne, noe som reduserte risikoen for demotivering. Intervensjonen besto av en standardisert serie med strekkeøvelser for hofte og underekstremiteter, som ble progressert i tråd med en forhåndsdefinert protokoll. Fysioterapeuter veiledet øvelser ved FAI og justerte posisjoneringen for å optimalisere strekkingen samtidig som man minimerte overdreven smerte. Deltakerne fikk også generelle råd for å oppfylle Verdens helseorganisasjons anbefalinger for fysisk aktivitet, selv om dette ikke var individualisert slik det var i den målrettede styrkegruppen.

Pasientene deltok på en innledende vurdering og en oppfølging etter seks måneder 

Primære utfall 

Det primære utfallet var hofterelatert livskvalitet, vurdert med International Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33) — et valid og pålitelig pasientrapportert utfallsmål for aktive voksne med hofterelatert smerte. Skårer varierer fra 0 til 100, der høyere skårer indikerer bedre funksjon og livskvalitet, og en minimal klinisk viktig forskjell (MCID) på 9 poeng

Pasientopplevd bedring av smerte og funksjon ble vurdert med Global Rating of Change (GROC)-skalaene, som bruker en 7-punkts Likert-skala fra «mye bedre» til «mye verre». For sekundæranalyser ble svarene dikotomisert i kategorier for bedring (bedret/mye bedret) og ikke bedring (mye verre/verre/ingen endring/litt bedret).

Secondary outcomes 

Sekundære utfall inkluderte symptomer knyttet til hofte og lyskeregion og funksjon (Copenhagen Hip and Groin Outcome Score), kinesiophobia (Tampa Scale for Kinesiophobia), smerteintensitet (Numeric Rating Scale), samt mål på fysiske begrensninger og funksjonell prestasjon.

Statistical analyses 

Data ble analysert etter intention-to-treat-prinsippet. Lineære blandede modeller ble brukt til å sammenligne endringer mellom gruppene i hofterelatert livskvalitet (iHOT-33), smerter og funksjon ved 3 og 6 måneder, samtidig som det ble justert for alder og kjønn. Ekstra sensitivitetsanalyser ble gjort for å vurdere effekten av manglende data, etterlevelse av behandling og forstyrrelser knyttet til COVID-19. Sekundære endepunkter (smerte, kinesiophobia, styrke og funksjonell prestasjon) ble analysert med samme metode. Analyser ble gjennomført av en blindet statistiker.

Resultater

154 deltakere ble tilfeldig fordelt til styrketreningsgruppen eller tøyningsgruppen. Som vist i tabell 2, var pasientene like når det gjaldt demografiske baseline-karakteristikker, QOL og gjennomsnittlig og verst tenke-/smertenivå ved baseline. 12 deltakere falt fra underveis (oppfølging). Av de 154 deltakerne deltok 122 på minst 80 % av de planlagte behandlingssesjonene. Oppmøtet var ikke signifikant forskjellig mellom de to gruppene. 

Etter 6 måneder var det ingen forskjeller mellom gruppene i hoftespesifikk livskvalitet (iHOT-33), og begge gruppene viste klinisk meningsfulle forbedringer. Målrettet styrketrening førte til at en større andel av deltakerne rapporterte mindre smerter når GROC ble dikotomisert, sammenlignet med tøying (72 % vs 52 %). Samlet sett var likevel GROC-smertescore ikke signifikant forskjellige. Det ble ikke funnet forskjeller for GROC-funksjonsscore eller andre pasientrapporterte utfall.

Når det gjelder fysiske utfall, oppnådde styrkegruppen større forbedringer i hoftemusklenes styrke, inkludert abduksjon, adduksjon, innadrotasjon og utadrotasjon. Det ble ikke observert noen forskjeller i bevegelighet eller funksjonelle prestasjonsmål.

Spørsmål og tanker

Studien viste sammenlignbare forbedringer mellom gruppene når det gjaldt hofterelatert livskvalitet og smerteutfall. Den eneste tydelige forskjellen mellom gruppene oppstod da GROC-pain ble dikotomisert, der en større andel av deltakerne i styrkegruppen rapporterte smerteforbedring sammenlignet med strekkgruppen. Begge intervensjonene førte likevel til klinisk meningsfulle forbedringer, særlig på iHOT-33, selv om størrelsen på disse endringene fortsatt er vanskelig å tolke uten rapporterte effektstørrelser.

De lignende resultatene som ble observert mellom gruppene, kan delvis skyldes innflytelsen fra felles behandlingselementer, inkludert individuell fysioterapeutkontakt, veiledning, trygghet og terapeutisk samhandling. Disse funnene peker på hvor viktig kontekstuelle og ikke-spesifikke mekanismer i omsorgen kan være, som terapeutisk allianse, kommunikasjon og pasientsentrert opplæring. I tillegg kan manuell behandling, som ble gitt i begge grupper, ha bidratt til symptomendringer via nevrofysiologiske og kontekstuelle mekanismer, snarere enn kun gjennom biomekaniske effekter.

I henhold til Warwick-avtalen er FAIS kjennetegnet av en triade av symptomer, kliniske funn og morfologiske endringer, der symptomene antas å oppstå fra «for tidlig kontakt mellom den proksimale femur og acetabulum». Selv om tilstanden tradisjonelt har blitt sett på som mekanisk drevet, skyldes smerter trolig en mer kompleks samhandling mellom leddbelastning, vevssensitivitet og individuelle faktorer. Å kartlegge pasientspesifikke bevegelsesmønstre som forverrer symptomene, samt belastningsrelaterte atferder, kan derfor være et viktig klinisk fokus. En gradvis reduksjon av provoserende aktiviteter, etterfulgt av gradvis re-eksponering og oppbygging av kapasitet, kan gi en mer hensiktsmessig tilnærming enn å forsøke å korrigere morfologien i seg selv. Videre kartlegging av underliggende mekanismer bak smerte kan forbedre klinisk resonnering, gjøre det lettere å smerte-karakterisere (pain phenotyping), og gi mulighet for mer individualiserte behandlingsstrategier.

Når det gjelder intervensjonsprotokollen, er det noen metodiske hensyn som bør tas i betraktning. Selv om den beskrives som et målrettet styrkeprogram, framsto intervensjonen som ganske standardisert – der alle deltakerne fulgte lignende øvelseskategorier og progresjonsfaser. Fysioterapeutene justerte i hovedsak øvelsesparametere basert på symptomrespons, i stedet for å tilpasse intervensjonen til spesifikke individuelle funksjons-/sviktområder. En mer omfattende muskel- og skjelettvurdering som identifiserer pasientspesifikke mangler, kunne muligens ha gitt rom for enda mer målrettet behandling.

I tillegg skapte de foreskrevne øvelsene for FAI-parametrene noen spørsmål om den tiltenkte fysiologiske tilpasningen. Øvelsene som ble rapportert i tilleggs-/supplementmaterialet, ble ofte utført med 1×20 eller 1×30 repetisjoner. I tråd med gjeldende prinsipper for styrketrening passer dette bedre med tilpasning knyttet til muskulær utholdenhet, snarere enn med utvikling av maksimal styrke eller hypertrofi. Dermed gjenstår det fortsatt å vurdere hvorvidt denne intervensjonen faktisk representerte et målrettet styrkeprogram.

Snakk nerdete til meg

Som diskutert i delen «Spørsmål og tanker», ser FAI-syndrom ut til å variere ganske mye mellom pasienter. Ut fra denne hypotesen ville man derfor ikke forventet at en styrkende intervensjon hjelper alle like mye. Noen pasienter kan få god effekt fordi øvelsene treffer deres konkrete bidragende funksjonsutfall, mens andre kanskje ikke får det – rett og slett fordi styrketrening ikke adresserer det som faktisk driver symptomene deres. Hvis dette stemmer, ville vi forventet å se variasjon i behandlingsrespons innenfor styrkegruppen, i stedet for en jevn effekt på tvers av alle pasientene.

For å teste heterogenitet er de best egnede statistiske analyseverktøyene formelle tester av varians, responderanalyser, subgruppeanalyser eller individuelle pasientdataplotter. De sistnevnte testene ble ikke rapportert i denne studien. Når det er sagt, gir de tilgjengelige figurene grunnlag for noen utforskende refleksjoner.

Når du ser på figur 3, viser 6-månedersfordelingen av GROC-smerte i STRENGTH-gruppen en tallmessig større andel av pasienter som rapporterer «mye forbedret», men samtidig en liten andel som rapporterer forverrede symptomer. Dette mønsteret kan tyde på en bredere – eller til og med bimodal – spredning av svar, i tråd med heterogenitetshypotesen over. Til sammenligning ser strekkgruppen ut til å ha svar som er mer konsentrert rundt de mellomliggende kategoriene. Når det er sagt, dette er bare et visuelt inntrykk: det ble ikke rapportert noen formell statistisk test av disse andelene, så funnet bør ikke behandles som en bekreftet observasjon.

Hvis denne heterogeniteten er ekte, kan den gi en plausibel forklaring på det manglende funnet i tabell 3: en mer spredt (heterogen) fordeling av individuelle svar ville økt variansen rundt styrkagruppens gjennomsnitt, forlenget konfidensintervallet og gjort det vanskeligere å påvise en signifikant forskjell fra stretch.

Når det er sagt: det er verdt å merke seg en inkonsekvens. Standardavvikene som er rapportert i tabell 3 er identiske mellom gruppene ved 6 måneder (0,1 i begge), noe som ikke virker særlig støttende for større variasjon i styrke, og som dermed svekker denne forklaringen noe. Å bekrefte eller avkrefte hypotesen om heterogenitet krever de underliggende standardavvikene, en formell varianssammenligning (f.eks. Levene’s test), en ordinal analyse som passer bedre til Likert-type data (f.eks. Mann-Whitney U), og/eller en forhåndsspesifisert responderanalyse med en validert terskel for bedring. Uten dette forblir ideen om at en undergruppe av dårlige respondere skjulte en reell gjennomsnittlig gevinst av styrketrening, en plausibel – men udokumentert – hypotese. Det er også noe som bør testes i fremtidige analyser av dette datasettet.

Ta med hjem meldinger

• Treningsterapi ser ut til å være nyttig for personer med FAI-syndrom, uavhengig av om programmet vektlegger styrking eller uttøying. Begge intervensjonene ga klinisk meningsfulle forbedringer i hofterelatert livskvalitet i løpet av 6 måneder.
• Styrketréing målrettet mot bestemte muskelgrupper kan gi ekstra fordeler for å redusere smerter og bedre kapasiteten i hofte-muskulaturen. En større andel av deltakerne rapporterte også smertelindring sammenlignet med stretching. Denne fordelen slo likevel ikke ut i bedre forbedringer i total livskvalitet eller funksjon.
• Selve behandlingsprosessen kan være en viktig drivkraft for resultatene. Tilsvarende forbedringer i begge grupper peker på at kontekstuelle faktorer kan bidra, som for eksempel opplæring, trygghet, terapeutisk allianse og pasientsentrert kommunikasjon.
• Øvelser for FAI bør gå lenger enn å korrigere nedsatt funksjonsevne. I stedet for å anta at styrkemangel er den viktigste årsaken til smerte, bør klinikere identifisere de individuelle utløsende faktorene, funksjonsmålene og belastningstoleransen for å styre rehabiliteringen.
• Fremtidig forskning bør fokusere på å finne ut hvilke pasienter som responderer best på spesifikke intervensjoner. FAI-syndromet ser ut til å være en heterogen tilstand, og tilnærminger basert på undergrupper eller individualiserte behandlingsstrategier kan forbedre kliniske beslutninger.

Referanse

Kemp JL, Scholes MJ, Smith AJ, et alFysioterapeut-ledet behandling ved femoroacetabulær impingementsyndrom (PhysioFIRST-studien): en assessor-blindet, begrenset opplysningsgrad randomisert kontrollert studie. British Journal of Sports Medicine 2026;60:951-961.