Choparts frakturer/skader: Diagnose – Ting fysioer ikke bør overse

Introduksjon

Ankel- og fotskader er noe du ofte møter i fysioterapipraksis. Ottawa Ankle Rules gir et nyttig klinisk beslutningsverktøy for å identifisere pasienter som kan trenge radiologisk vurdering etter en akutt ankel- eller fotskade. Likevel kan enkelte skader i midtfoten være vanskelige å få øye på under den første undersøkelsen. I en tidligere Physiotutors-artikkel tok vi for oss Lisfranc-skader, som kan bli oversett i tidlige medisinske vurderinger og på konvensjonelle røntgenbilder. Det kan potensielt bidra til vedvarende plager og funksjonsnedsettelser.

Denne artikkelen handler om Chopart-skader – nok en potensielt alvorlig skade i forfot/midt-fot. Den er betydelig mindre vanlig, men kan få viktige konsekvenser for diagnostikk, medisinsk behandling og rehabilitering. Siden slike skader kan bli oversett og kunnskapsgrunnlaget er begrenset, er det spesielt viktig for fysioterapeuter å gjenkjenne det kliniske bildet og å forstå dagens behandlingsstrategier.

Denne litteraturgjennomgangen gir en evidensbasert oversikt over diagnostikk og behandling av Chopart-skader, med særlig vekt på hensyn som er relevante for fysioterapipraksis.

Metoder

For å gjennomføre denne litteraturgjennomgangen ble medisinske databaser søkt systematisk etter Chopart-skader, med en PRISMA-informert tilnærming. Siden det finnes lite tilgjengelig dokumentasjon, ble det ikke brukt forhåndsdefinerte inklusjons- eller eksklusjonskriterier under den innledende litteratursøkingen. Etter denne innledende identifikasjonsfasen ble den innhentede litteraturen vurdert, og inklusjons- og eksklusjonskriterier ble deretter anvendt, som beskrevet i tabell 2. Denne prosessen resulterte i at 58 studier ble inkludert.

Chopart-skader: En viktig differensialdiagnose du ikke må gå glipp av i fysioterapipraksis – høydepunkter om diagnostikk og håndtering — Fra: Metcalfe mfl., Arch Orthop Trauma Surg. (2024)

Resultater

Av de 58 inkluderte studiene var 36 kasuistikker, 4 kohortstudier og 4 kasusserier. De resterende 14 studiene omhandlet epidemiologi, diagnostikk, behandling og utfall ved Chopart-luksasjoner og luksasjonsfrakturer.

Anatomi

Siden studien bare gir begrenset anatomisk informasjon i introduksjonen, går vi først gjennom relevant anatomi for Chopart-leddet.

The midtarsalleddet, også kjent som Chopart-leddet, er oppkalt etter den franske kirurgen François Chopart, som beskrev en amputasjonsteknikk der leddet mellom bakfot og forfot brukes som leddflate. Chopart-leddet består av to leddflater: talonavikulærleddet (TNJ) og kalkaneokuboidleddet (CCJ). Til sammen danner disse leddflatene den karakteristiske S-formede «cyma-linjen» som avgrenser Chopart-leddet, slik det er vist i figur 1.

TNJ støttes superiort av det dorsale talonavikulære ligamentet og den mediale delen av bifurkasjonsligamentet, mens springligamentet gir inferior støtte.

På samme måte støttes CCJ superior av den dorsale calcaneocuboid-ligamentet og den laterale komponenten av bifurcatus-ligamentet. Inferiørt bidrar det korte plantarligamentet til plantar stabilitet i leddet.

TNJ bidrar til pronasjon og supinasjon av tarsus, ettersom den inngår som en del av talokalkaneonavikulærleddet. CCJ tillater på sin side omtrent 25° rotasjon knyttet til inversjon og eversjon av bakfoten. Til sammen gir de to leddflatene forfoten mulighet til å holde seg invertert eller evet i forhold til bakfoten. Dette låser effektivt TNJ og CCJ og gir stabilitet i midtfoten under framdriftsfasen i gangarten.

Skade i Chopart-leddet kan grovt deles inn i fire grupper ut fra hvilke strukturer som er involvert: ligamentære skader med eller uten luksasjon, og frakturer med eller uten luksasjon, som påvirker enten eller begge leddene mellom CCJ og TNJ. En ren luksasjon betyr luksasjon av naviculare og/eller cuboid uten en assosiert fraktur. En fraktur-luksasjon innebærer en fraktur i naviculare og/eller cuboid, med assosierte frakturer som involverer én eller flere av talus, calcaneus, naviculare eller cuboid.

Brudd må oppstå i én eller flere av følgende lokalisasjoner: talus, calcaneus, cuboid eller navikulærbenet, inkludert avulsjonsfrakturer, slik det er vist i fig. 2.

Skader i Chopart kan klassifiseres etter retningen og størrelsen på kraften. Følgende tabell beskriver skadetyper og hva de innebærer. Når vi sier «svivel-luksasjon», mener vi TNJ og/eller CCJ-luksasjon som oppstår som følge av en kraft som deformerer enten medialt eller lateralt. Ved en svivel-type Chopart-luksasjon forblir talokalkanealligamentet intakt, og fungerer som et dreiepunkt som hælbeinet og forfot roterer i forhold til talus.

Skadetype ved Chopart-skade

Chopart-skader er sjeldne. Én epidemiologisk studie rapporterer en insidens på 2,2 per 100 000 personer per år. Ulykker i motorkjøretøy er rapportert som den primære årsaken. I en studie av 110 pasienter med Chopart-skader hadde 25 % en ren luksasjon, 55 % en fraktur-luksasjon og 20 % en kombinert Lisfranc- og Chopart fraktur-luksasjon. Disse funnene bør likevel tolkes med forsiktighet, ettersom en annen studie med 128 pasienter rapporterte en betydelig lavere andel rene luksasjoner (3,7 %).

Diagnose

Bare noen få av studiene som var inkludert, rapporterte hvilke diagnostiske metoder de brukte. I de to studiene der de gjorde det, ble både røntgen og CT utført. Det er interessant at diagnosen ved Chopart-skader ofte stilles sent, og at den innledende tolkinga av røntgenbildet kan undervurdere omfanget og alvorlighetsgraden av skaden, mens CT gir en mer helhetlig vurdering.

Ledelse

Blant litteraturen som finnes, var behandlingsstrategiene ulike avhengig av skadetypen.

Fraktur-luksasjoner: 83 % av de 60 rapporterte skadene ble behandlet kirurgisk. Det ble utført åpen reposisjon og intern fiksering (ORIF), med eller uten bruk av ekstern fiksasjon.

Helt rene luksasjoner: Av de 28 rapporterte tilfellene ble 19 håndtert med lukket reposisjon, mens 6 pasienter trengte tilleggstiltak, inkludert intern og/eller ekstern osteosyntese.

Når det gjelder komplikasjoner, ble kompartment-syndrom av og til rapportert etter skade i midtfot og Chopart-skader, samt etter Chopart-luksasjoner, og krevde fasciotomi når det forekom.

Interestingly, primær amutasjon ble rapportert i omtrent 5 % av frakturluksasjonene, og i 25 % av de kombinerte Lisfranc- og Chopart-frakturluksasjonene. I en kohort på 128 pasienter trengte 7 artrodese i Chopart-leddet, mens omtrent 5 % gjennomgikk sen fusjon av Chopart-leddet.

Utfall

AOFAS-skalaen ble brukt til å vurdere utfallet. AOFAS måler smerte, funksjon og fotstilling. Totalpoengsummen vurderes av 100, der 100/100 betyr en helt frisk ankel og fot.

Når det gjelder skadetyper, er dette resultatene som er rapportert i AOFAS:

Isolerte Chopart-frakturer: 81/100 (1 studie, n=28)
Chopart-frakturforskyvninger: 70,3/100 (3 studier, n=54)
Chopart-reine luksasjoner: 79/100 (1 studie, n=14)
Kombinert Chopart-Lisfranc fraktur–dislokasjon: 58/100 (2 studier, n= 54)

In all groups were better outcomes seen in patients who underwent ORIF. Ved 9 års oppfølging var Chopart-fraktur-luksasjoner forbundet med hyppigere radiografiske avvik og posttraumatiske leddgiktforandringer enn ved isolerte Chopart-frakturer. Strukturelle avvik, særlig feil lengde på mediale og laterale søyler, var sterkt knyttet til dårligere gangkvalitet, mens posttraumatisk artritt så ut til å ha liten innvirkning på gangen.

Flere negative prognostiske faktorer ble identifisert, inkludert trafikkulykker, hendelser relatert til arbeid, åpne skader, polytraume, assosierte frakturer og forsinket kirurgi (> 1 døgn etter skade). ORIF som innledende behandling var assosiert med bedre utfall enn intern fiksasjon etter lukket reposisjon.

Når det gjelder kasuistikker, tyder funnene på at CT-skanning ofte er nødvendig for en tilstrekkelig vurdering av Chopart-skader, mens lukket reposisjon har en ganske høy sviktfrekvens. Langsiktige komplikasjoner, særlig smerter og feiltilheling (malunion), er også vanlige selv etter kirurgisk behandling.

Question and thoughts

Den kliniske undersøkelsen bør ha som mål å identifisere plantar ekkymose, som er beskrevet i litteraturen som et patognomonisk tegn på en betydelig skade i midtfoten. Ruptur i plantare leddbånd kan føre til dannelse av hematom og påfølgende plantar ekkymose. Men et patognomonisk tegn er ikke nødvendigvis sensitivt; derfor utelukker fravær av plantar ekkymose ikke en betydelig skade i midtfoten.

Imaging er også kritisk, ettersom Chopart-skader ofte blir oversett ved første vurdering. Vanlige røntgenbilder kan undervurdere omfanget og alvorlighetsgraden av skaden, eller helt la være å oppdage skaden. Derfor anbefales CT når det er mistanke om en Chopart-skade, for å gi en mer helhetlig vurdering av involvering av knokler og ledd.

Når det gjelder behandling, som diskutert i resultatsseksjonen, støtter tilgjengelig evidens ORIF som den foretrukne tilnærmingen når kirurgisk behandling er indisert. Kun lukket reposisjon ser ut til å være assosiert med dårligere langtids funksjonelle utfall, og bør derfor håndteres med forsiktighet. Evidens om fysioterapibehandling er fortsatt begrenset. Gjenoppretting og vedlikehold av korrekt justering i mediale og laterale søyler ser ut til å være særlig viktig for å optimalisere langtidsgange.

Snakk nerdete til meg

Som forfatterne peker på, er litteraturen om Chopart-skader fortsatt særlig knapp og svært heterogen. Dokumentasjonen for kirurgiske resultater bygger i stor grad på et begrenset antall kohortstudier, og noe av den viktigste dokumentasjonen stammer helt tilbake flere tiår.

Studien som oftest blir sitert om at ORIF er bedre, ble publisert i 2004 og baserte seg på en retrospektiv kohort. Pasientene som var inkludert i denne studien, ble derfor behandlet i tråd med kirurgiske praksiser fra flere tiår tilbake. Selv om den andre hovedstudien ble publisert i 2023, var dette en prospektiv kohort med en gjennomsnittlig oppfølgingstid på 10,2 år. Det betyr at en betydelig andel av funnene også gjenspeiler behandlingspraksis fra tiåret før.

De øvrige studiene som bidrar til resultatdelen, ble publisert mellom 1997 og 2014, og var som regel mindre viktige for å underbygge at ORIF er overlegen. Samlet sett bygger dermed evidensen som støtter dagens kirurgiske anbefalinger på et relativt lite og heterogent forskningsgrunnlag, der mye av evidensen kommer fra eldre pasientkohorter. Derfor bør omfanget av den rapporterte gevinsten ved ORIF tolkes med forsiktighet, siden moderne kirurgiske teknikker og perioperativ oppfølging kan være annerledes enn det som ble brukt i de opprinnelige kohortene.

Tolkningen av kasusrapportene er også begrenset. Selv om flere av disse rapportene er nyere, bygger evidensen på svært små utvalg og svært ulik rapportering av utfall. I kasusrapportene om fraktur–dislokasjon, for eksempel, var det bare 7 av 24 tilfeller som rapporterte en AOFAS-score, mens mange andre rapporter i hovedsak baserte seg på beskrivende kliniske utfall som smerte, stivhet, funksjonelle begrensninger eller tilbakevending til aktivitet. Dette begrenser muligheten til å gjøre pålitelige sammenligninger mellom behandlingsstrategier, eller å trekke konklusjoner om langsiktige funksjonelle utfall.

Ta med hjem meldinger

Tenkt lenger enn ankelen: Skader i Chopart-leddet er sjeldne, men kan være alvorlige skader i forfoten som lett blir oversett under den første vurderingen.
Et vanlig røntgenbilde utelukker det ikke: Den kliniske mistanken bør fortsatt være høy, spesielt etter traume med høy energi. CT kan være nødvendig for å vurdere skadens omfang fullt ut.
Se etter planteær blødning (plantaær ekkymose): Selv om det beskrives som et svært tydelig tegn på en alvorlig skade i midtfoten, betyr fravær av funnet at en Chopart-skade ikke kan utelukkes.
Rett linje er viktig: Restaurering og vedlikehold av de mediale og laterale fotkolonnene ser ut til å være viktig for å bevare fotfunksjon og gangkvalitet.
ORIF seems to give better outcomes: The available evidence generally favours open reduction and internal fixation over closed reduction followed by fixation, although the evidence base is limited and mainly comes from older, heterogeneous studies.

Fysioterapievidens er sparsom: Rehabilitering bør derfor styres av den kirurgiske prosedyren, vevsheling, gjenoppretting av bevegelighet og styrke, samt en gradvis tilbakeføring til vektbæring og funksjonelle aktiviteter. Tolk evidensen med forsiktighet: Chopart-skader er sjeldne, og dagens anbefalinger bygger i stor grad på retrospektive kohorter og kasuistikker, heller enn på godt dokumenterte sammenlignende studier av høy kvalitet.