Introduksjon

Ankelsprains are blant de vanligste tilstandene man møter i fysioterapipraksis. På grunn av anatomien i ankelkomplekset er de laterale ankelbåndene spesielt utsatt for skade, og inversjon på en plantarflektert fot er den vanligste mekanismen. Denne mekanismen kan imidlertid også gi betydelig belastning på forfot/midt­­fot, særlig i den dorsomediale tarsometatarsale regionen, og kan i noen tilfeller involvere Lisfrancs ligamentkompleks – en viktig stabilisator for midtfoten.

Lisfranc-skader krever spesifikk behandling, ofte med en periode uten belastning (non-weight-bearing), men de blir dessverre ofte oversett eller feildiagnostisert. Selv om de tradisjonelt har vært regnet som sjeldne, tyder nyere evidens på at insidensen kan være høyere enn man tidligere trodde — særlig i idrettspopulasjoner.

Denne gjennomgangen har som mål å gi fysioterapeuter praktisk klinisk kunnskap til å gjenkjenne, vurdere og henvise pasienter på riktig måte ved mistanke om Lisfranc-skade.

Metoder

Denne studien er en retrospektiv narrativ oversiktsartikkel. Medisinske databaser ble systematisk søkt gjennom i tråd med PRISMA-retningslinjene og søkestrategien. Sammenlignende og observasjonelle studier ble inkludert uten aldersbegrensninger, mens kasuistikker, dyrestudier og ekspertuttalelser ble ekskludert. Totalt ble 48 studier inkludert i den endelige oversikten.

Resultater

Anatomy

Lisfranc-leddkomplekset består av leddforbindelsene mellom de tre kilebena og kuboid, samt basisene til de fem metatarsalene. Korrekt justering av disse knoklene gir strukturell stabilitet til fotens mediale og laterale fotbuer, og dette forsterkes av Lisfranc-ligamentkomplekset, som består av de dorsale (DLL), interosseøse (ILL) og plantare (PLL) ligamentene.

De dorsale og plantare ligamentene oppstår fra kilebeina og fester seg først og fremst til basisene av mellomhåndsfotbeina (metatarsalene), mens det interossøse Lisfranc-ligamentet oppstår fra den mediale siden av det mediale kilebeinet og fester seg til basisen av det andre metatarsalbeinet. En plantær forlengelse bidrar også til feste mot det tredje metatarsalbeinet.

Lisfranc-komplekset er spesielt viktig for stabiliteten i midtfoten, fordi det ikke finnes noe direkte interossøst ligament mellom første og andre metatarsben. Derfor bidrar DLL, ILL og PLL med mye av ligamentstabiliteten i tarsometatarsalregionen.

Forekomst, årsaker og biomekanikk

Nylig publiserte data tyder på at nesten 30 % av Lisfranc-skader blir oversett i første omgang, særlig etter lavenergimekanismer eller hos pasienter med polytraume. Hos collegefotballspillere kan Lisfranc-skader utgjøre opptil 20 % av fotskadene.

Den typiske mekanismen innebærer at det påføres roterende stress på en foroverbøyd ankel/fot (plantarflektert), noe som kan føre til skade på ryggsidebåndene og/eller brudd ved basis av metatarsalene. Andre vanlige mekanismer inkluderer vridning i forfoten, knusningsskader og høyenergitraume.

Biomekaniske studier tyder på at interosseøst Lisfranc-ligament (ILL) er den stiveste komponenten i Lisfranc-ligamentkomplekset. Derfor kan skade på dette ligamentet i betydelig grad svekke stabiliteten i midtfoten, og det kan bli nødvendig med kirurgisk fiksering når tilstrekkelig stabilitet ikke kan opprettholdes konservativt.

Diagnose, bildediagnostikk og fysisk undersøkelse

Etter traume får pasientene som regel smerter i midtfoten, hevelse og problemer med å belaste. Plantar hematoom er spesielt veiledende for en Lisfranc-skade.

Den kliniske undersøkelsen bør inkludere «piano-key»-testen, mobilisering av første metatarsal–cuneiformledd, abduksjonsstress-testing og vurdering av medialbuen. Sammenfall av buen eller asymmetri sammenlignet med den friske siden kan øke mistanken ytterligere. I tillegg kan denne kliniske undersøkelsen fra Physiotutors hjelpe deg med å vurdere en mulig Lisfranc-skade. https://www.youtube.com/watch?v=0ugLq8Ns5VU 

Rene røntgenbilder er førstevalg, men røntgenbilder uten belastning kan overse Lisfranc-skader. Derfor foretrekkes røntgenbilder med belastning når det er tolerert, fordi de kan vise C1–M2-diastase, avulsjonsfrakturer eller feilstilling av andre metatarsal i forhold til mediale cuneiforme.

Når røntgenbilder er uklare til tross for høy klinisk mistanke, er CT indisert for bedre å karakterisere frakturer og benfragmentenes forskyvning. Derimot kan konvensjonell CT uten vektbæring undervurdere dynamisk instabilitet. Vektbærende CT (WBCT) er en ny og voksende modalitet som kan forbedre påvisningen av subtil Lisfranc-instabilitet.

MR er særlig nyttig for å vurdere skade i leddbånd og bløtvev, med rapportert sensitivitet og spesifisitet som ligger på omtrent 94–97 % og 75–88 %, henholdsvis.

Til slutt, selv om ultralyd blir stadig mer tilgjengelig i fysioterapi, er rollen i å etablere diagnose ved Lisfranc-skade fortsatt begrenset. Operatøravhengighet og begrenset visualisering av dypere ligamentstrukturer gjør det utilstrekkelig som et selvstendig diagnostisk verktøy.

Klassifisering 

Fire klassifikasjonssystemer er foreslått for Lisfranc-skader, og de er beskrevet i tabell 1. Disse systemene hjelper klinikere med å beskrive alvorlighetsgrad og å ta behandlingsvalg, særlig når det gjelder kirurgisk håndtering. Selv om nyere klassifikasjonsmetoder kan gjøre kliniske og kirurgiske beslutninger mer presise, trengs det fortsatt mer validering og videreutvikling av nye systemer basert på vektbærende CT (WBCT).

Behandlingsalternativer 

Behandlingen hängt i stor grad av skadens stabilitet og grad av forskyvning. Stabile skader med ≤2 mm diastase mellom det andre metatarsalbenet og den mediale cuneiforme kan som regel håndteres konservativt, vanligvis med relativ hvile og immobilisering uten belastning i 4–6 uker, før du gradvis starter opptrapping av belastning.

Ved >2 mm forskyvning ved C1–M2-leddflaten regnes kirurgisk fiksering vanligvis som aktuelt. På samme måte kan ≥15° i sagittal talometatarsal vinkel indikere instabilitet og gi støtte for kirurgisk behandling. Kirurgi kan også vurderes når symptomene vedvarer, eller når feilstillingen i leddet fortsatt er til stede.

Disse grensene styres likevel i stor grad av kliniske vurderinger, og mer forskning trengs for å etablere standardiserte kriterier for behandlingsvalg.

Kirurgisk behandling

Vanlige kirurgiske tilnærminger inkluderer åpen reposisjon og intern fiksering (ORIF), artrodese, broplate, fleksibel fiksering og perkutane teknikker. Uansett hvilken teknikk som brukes, er hovedmålet å gjenopprette og opprettholde anatomisk justering, som er tett knyttet til bedre kliniske utfall.

Rehabilitering

Etter Lisfranc-operasjon er pasienter som regel fortsatt ikke-belastet i 6–8 uker, før de gradvis går over til belastning. Overgang til vanlig fottøy forventes som regel rundt 12 uker, og da kan fysioterapi særlig fokusere på gangtrening, redusere ødem og gjenopprette leddbevegelighet.

Et fasebasert rehabiliteringsprotokollopplegg er foreslått og er beskrevet i tabellen nedenfor.

Særlig er normalisering av styrke, balanse og terskelen for hoppsymmetri en forutsetning for fase IV, der mer idrettsfokuserte programmer kan starte på nytt. Interessant nok bør rehabiliteringsprogrammet ha som mål å gjenopprette normal rulle- og anstøtmekanikk i forfoten, som ofte er svekket etter Lisfranc-skade. Rullemekanikk (rocker) betyr at man «ruller» over metatarsophalangealleddet for å muliggjøre kraftoverføring i sen stance (midt-/slutfasen av steg). 

Tilbake til gange og sport

Anatomisk justering er en viktig prediktor for bedring. Belastning på vekten gjenopptas vanligvis etter 6–8 uker med immobilisering, og de fleste pasientene er tilbake i normalt fottøy etter rundt 3 måneder. Full bedring kan ta opptil 6 måneder, avhengig av hvor alvorlig skaden er.

Rehabilitering bør rette seg mot den nedsatte fotens rocker-mekanisme, med gradert belastning som har som mål å styrke fotens iboende muskler, tibialis posterior, plantarfl eksernes styrke og funksjonen i forfot.

Før du returnerer til idrett, bør du tenke på:

Smerteløse sports-/spesifikke øvelser

• <10 % forskjell i ødem fra side til side
• ≥90 % symmetri på Y-Balance- og enkelbens-hopp-tester
• ≥90 % symmetri i plantarfleksjonsstyrke
• FAAM-Sports ≥85–90

På tvers av systematiske oversikter og atletiske kasuistikker rapporteres retur til idrett typisk etter ca. 16–28 uker, selv om tidslinjene varierer med skadens alvorlighetsgrad og behandlingen.

Ikke-operativ behandling og ORIF kan gi sammenlignbare resultater når skaden er stabil og anatomisk justering opprettholdes. Sammenlignet med artrodese og fiksering med sutur-button kan ORIF være forbundet med dårligere utfall, trolig på grunn av høyere forekomst av irritasjon fra implantatet og bruskskade.

Sutur-button-fiksering har vist lovende resultater for RTS, med en gjennomsnittlig retur til sport på 17 uker og 100 % RTP rapportert i en liten kohort av idrettsutøvere. Likevel bør disse funnene tolkes med forsiktighet, på grunn av det begrensede evidensgrunnlaget.

Vedvarende prestasjonsunderskudd er vanlige etter Lisfranc-skader, særlig hos idrettsutøvere med ≥2 mm gjenværende dislokasjon, noe som understreker hvor viktig det er å oppnå og opprettholde anatomisk justering.

Komplikasjoner ved forsinket, uteblitt eller utilstrekkelig behandling

Du gikk glipp av Lisfranc-skader og utilstrekkelig fiksering, særlig når restforskyvningen er ≥2 mm, har vært knyttet til dårligere funksjonelle resultater og lavere andel som kommer tilbake til spill. Vedvarende feilstilling kan bidra til posttraumatisk artrose og, i noen tilfeller, gjøre at man trenger kirurgisk fiksering eller artrodeser av de tre første tarsometatarsalleddene.

Forsinket eller utilstrekkelig behandling kan også føre til vedvarende fotdeformiteter, inkludert planovalgus- eller cavus-akse og abduksjon eller adduksjon av forfot. Når kirurgisk behandling blir utsatt utover omtrent 6 uker, kan behandlingen bli mer krevende på grunn av arrdannelse i leddbåndene og adaptive endringer i omkringliggende bløtvev og muskulatur.

Mulige komplikasjoner etter kirurgisk behandling er oppsummert i tabell 3.

Spørsmål og tanker

Den høye andelen oversette Lisfranc-skader bør få helsepersonell til å være mer oppmerksomme, særlig fordi konsekvensene av sen diagnostikk kan være betydelige. Omtrent 30 % av diagnosene av Lisfranc-skader blir først oversett, og dette peker på et viktig gap i klinisk praksis. For fysioterapeuter understreker dette også hvor viktig det er å styrke våre diagnostiske ferdigheter etter hvert som direkte tilgang til fysioterapi fortsetter å vokse over hele verden. Derfor er det helt avgjørende å utvikle god differensialdiagnostisk klinisk resonnering for å kunne identifisere tilstander som krever videre medisinsk utredning eller oppfølging.

En høyenergisk rotasjons­skade der foten står i plantar fleksjon, bør umiddelbart trigge en bred differensialdiagnose. Den innledende kliniske vurderingen bør rette seg mot å avdekke alvorlige tilstander og de som krever medisinsk behandling. I fot og ankel er fraktur en av de viktigste diagnosene man må utelukke. Fysioterapeuter bør vurdere frakturer i navikulare (os naviculare), cuneiformene (kilebensstrukturen), cuboid (os cuboideum) og talar dome, spesielt når mekanismen og det kliniske bildet tyder på det. Sirkulasjonssvikt bør også vurderes, særlig etter høyenergitraume. Tilstander som akutt compartment-syndrom eller arteriell okklusjon krever rask medisinsk eller kirurgisk vurdering.

Ottawa ankelregler kan støtte vurdering av frakturfare, gitt at de har høy sensitivitet. Men et negativt screeningsfunn bør ikke avslutte den kliniske vurderingsprosessen når det mistenkes en Lisfranc-skade. Disse skadene kan overses på vanlige røntgenbilder, så en grundig undersøkelse av forfoten er avgjørende. Funn som plantar ekkymose, asymmetri i mediale fotbue, deformitet rundt første tarsometatarsalledd, lokalisert hevelse, positiv «piano-key»-test og smerte ved mobilisering av første metatars bør øke den kliniske mistanken og støtte henvisning til riktig vektbærende bildediagnostikk.

Snakk nerdete til meg

Narrative reviews kan være påvirket av flere typer bias, særlig fordi søk, utvelgelse og tolkning av evidens ofte er mindre standardisert enn i systematiske oversikter.

Først er seleksjonsbias en viktig faktor å ta hensyn til. I dette tilfellet ble gjennomgangen utført av tre forskere fra samme kliniske institusjon, noe som kan øke sannsynligheten for at de deler kliniske perspektiver eller antakelser. Deres forhåndsoppfatninger kan også bidra til bekreftelsesbias, der evidens som støtter synspunktene deres i større grad blir identifisert, valgt ut eller vektlagt.

Forfatterne oppgir at de gjennomførte «tilfeldige søk» på Google Scholar, men det gis begrenset informasjon om den nøyaktige søkestrategien eller søkeordene. Dette gjør det vanskelig å vurdere hvor grundig søket var, og det øker muligheten for skjevheter knyttet til både søk og siteringer. På samme måte kan positive funn i større grad bli tatt med eller fremhevet, selv om dette bør skilles fra publiseringsskjevhet, som oppstår når studier med visse resultater har større sannsynlighet for å bli publisert i utgangspunktet.

En annen begrensning er tolkingsbias. Leseren blir ikke direkte presentert for det rå datamaterialet fra de opprinnelige studiene, men heller for forfatternes tolkning av disse funnene. I tillegg legger Physiotutors-gjennomganger som denne et ekstra lag med tolkning, som kan påvirke de samlede konklusjonene. Så hvordan kan disse begrensningene håndteres? PRISMA kan bidra til mer åpenhet i rapporteringen, men det ble først og fremst utviklet for systematiske oversikter, og vurderer ikke spesifikt kvaliteten eller risikoen for bias i narrative oversikter. SANRA er på sin side utviklet spesielt for å vurdere den metodiske og rapporteringsmessige kvaliteten i narrative oversikter, selv om det ikke er et konvensjonelt verktøy for risiko for bias.

Til slutt, når en narrativ oversiktsartikkel skal etablere ekspertkonsensus, kan en Delphi-konsensusprosess gi en mer strukturert tilnærming. Ved å samle inn og foredle synspunkter gjennom flere runder, og la ekspertene revurdere svarene sine, kan Delphi-metodikken redusere påvirkningen fra enkeltpersoners meninger og legge til rette for en mer åpen konsensus. Men den kan ikke helt eliminere skjevheter, særlig hvis ekspertpanelet i seg selv ikke er representativt.

Ta med hjem meldinger

• Tenk Lisfranc: Rundt 30 % av Lisfranc-skader blir først oversett. Smerter i forfot/midt/medial fot etter en vridningsskade med foten i plantar fleksjon bør vekke mistanke – ikke behandles som en enkel ankelstrekk.
• Sjekk for alvorlig patologi først: Vurder frakturer i naviculare, cuneiforme, cuboid eller talar-domenet, samt nedsatt sirkulasjon. Ottawa ankelregler kan hjelpe deg å screene for frakturer, men skal ikke erstatte en grundig klinisk vurdering.
• Se etter sentrale kliniske tegn: Plantar hemoragi (ecchymosis), positiv «piano-key»-test, smerte ved belastning av første tarsometatarsalled, og asymmetri i den mediale fotbuen kan øke mistanken om en Lisfranc-skade.
• Ikke stol kun på vanlige røntgenbilder: Vektbærende røntgenbilder foretrekkes når en Lisfranc-skade mistenkes. CT kan hjelpe med å vurdere benaktig feilstilling, mens MR kan være nyttig for å evaluere skade i leddbånd.
• Behandlingen avhenger av stabiliteten: Stabile, minimalt dislokerte skader kan behandles konservativt, mens ustabile eller betydelig dislokerte skader ofte krever kirurgisk fiksering. Anatomisk reposisjon er konsekvent knyttet til bedre utfall.
• Rehabilitering er progressiv: Etter immobilisering eller kirurgi gjenoppretter du gradvis vektbæring, styrke i fot og ankel, og funksjonell belastning. Senere rehabilitering bør fokusere på kapasitet i plantarfleksorene og vippe-/rocker-mekanikken i forfoten.
• Tilbake til idrett bør være kriteriebasert: Se på smerter, hevelse, styrke, balanse og funksjon som er spesifikk for idretten – i stedet for å stole på tid alene. Opptrening kan ta flere måneder.
• Undervurder aldri Lisfranc-skader: Forsinket diagnose kan bidra til vedvarende plager, deformitet, posttraumatisk artrose og mer komplisert behandling.
• Ha evidensen i riktig kontekst: Disse anbefalingene er basert på en narrativ oversiktsartikkel, og bør tolkes som klinisk veiledning – ikke som evidens på retningslinjenivå.

Referanse

Hammad, Ahmad, Ahmad, Yasser, Abdelnour, John, Lisfranc-skader: Siste oppdateringer om diagnostikk og behandling, Translational Sports Medicine, 2026, 3933956, 12 sider, 2026.

Ytterligere referanser

Chen J, Sagoo N, Panchbhavi VK. Lisfranc-skaden: En litteraturgjennomgang av anatomi, etiologi, vurdering og behandling. Spesialist i fot- og ankelhelse. 2021;14(5):458-467.

Complete Anatomy, 3D4Medical. (2026). [Dataprogramvare]. Elsevier.