Introduksjon

Særlig muskelgruppene m. gluteus medius og m. gluteus minimus er viktige for hofteabduksjon og gangeffektivitet. Rupturer i senene deres blir i økende grad anerkjent som bidragsytere til lateralsidig hoftesmerte og funksjonelle begrensninger, som en Trendelenburg-gang. Selv om funksjonen kan bli alvorlig svekket og kreve kirurgi for å reparere de skadede senene, mangler litteraturen objektive og pålitelige data om hofteabduktormuskelstyrke før og etter kirurgiske inngrep. De fleste rapportene baserte seg på subjektive graderingssystemer som MRC-skalaen, noe som begrenser reproduserbarheten. I tillegg, selv om kirurgisk reparasjon har som mål å gjenopprette senens integritet, er det uklart om dette faktisk gir en meningsfull gjenoppretting av muskel-funksjon, og om riftets alvorlighetsgrad påvirker resultatene. Denne studien tar tak i disse manglene ved å gi objektive styrkedata basert på dynamometer, både før og 1 år etter kirurgisk rekonstruksjon. Som et sekundært mål undersøkes funksjonelle utfall og prognostiske faktorer.

Metoder

Det ble gjennomført en prospektiv kohortstudie i perioden 2018 til 2023, i tråd med STROBE-retningslinjene. Kvinner med gluteale seneskader bekreftet med MR ble fulgt fra tiden før operasjonen (baseline) til 12 måneder etter operasjonen. Gluteus medius-senerupturer, med eller uten ruptur i gluteus minimus, var kvalifiserende. Kvinner med isolerte rupturer i gluteus minimus-senen ble ekskludert fra studien. Kun deltakere som gjennomgikk åpen kirurgisk reparasjon av senen, ble inkludert. Derfor ble det, i tillegg til senereparasjonen, ikke utført annen kirurgi. Tjuesju (24) aldersmatchede friske kvinner ble inkludert som kontrollgruppe.

Kirurgisk inngrep

Operasjonen ble utført med åpen reparasjon via en direkte lateral tilgang. Senerevene ble anatomisk reapponert ved hjelp av benankre. Kirurgene klassifiserte revnene intraoperativt med Horsens’ klassifikasjon i fulltykkelses- og deltykkelsesrever.

Rehabilitering etter operasjon

Fase 1 (0–6 uker):

Utskrivelse fra sykehuset var vanligvis samme dag som operasjonen. Pasientene fikk starte med ambulasjon med 20 kg delvis vektbelastning ved hjelp av krykker i løpet av de første 6 ukene. Aktiv abduksjon eller adduksjon var forbudt. I løpet av disse første 6 ukene utførte pasienten hjemmeøvelser uten vektbelastning for å kontrollere ødem og for lett aktivering. 

Fase 2 (6–12 uker):

I denne andre fasen ble man gradvis oppnå full vektbæring, etter hvert som gangmønsteret ble normalisert. Rehabiliteringen ble satt bort til pasientens lokale fysioterapiklinikk, etter et opplegg/protokoll som var foreskrevet og fulgt opp av en spesialisert fysioterapeut fra det kirurgiske senteret. I denne fasen var progresjonene mer individuelt tilpasset og ble fulgt opp av en lokal fysioterapeut.

Fase 3 (+12 uker):

Fra 12 uker og utover ble rehabiliteringen i stor grad selvstyrt, og det ble ikke rapportert strukturert veiledning fra fysioterapeut før ettårsoppfølgingen.

Resultatmål

1. Maksimal isometrisk styrke i hofteabduksjon ble målt med en håndholdt dynamometer etter en standardisert protokoll (Kemp et al. 2013). Det ble gjennomført tre forsøk, og det beste som ble registrert, ble brukt. Standardiserte markeringer sørget for konsekvent plassering av dynamometeret og måling av momentarm. Momentarmens lengde ble målt fra leddets rotasjonsakse til punktet der kraftsensoren (force transducer) ble plassert for hvert test. Når det gjaldt hofteabduksjonsstyrke, ble kraftsensoren plassert distalt på den laterale delen av underbenet, 5 cm proksimalt for laterale malleol, og momentarmen ble målt fra den større trokanteren til dette punktet. For hver test ble dreiemoment beregnet ved å multiplisere kraften (målt i newton (N) med lengden på momentarmen målt i meter (m), og deretter ble data normalisert for kroppsvekt (målt i kilogram (kg) for å uttrykke verdien i Nm/kg. Alle tester ble gjennomført bilateralt. Minimal klinisk viktig forskjell ble ikke omtalt spesifikt. 
2. Sammensatt indeks for symmetri i lemmer (Limb Symmetry Index, LSI) ble beregnet ut fra absolutte styrkemålinger under isometrisk testing. Styrken i affisert lem ble delt på styrken i det kontralaterale benet og multiplisert med 100.
3. Trendelenburg-tegnet ble utført for å vurdere funksjonen til hofteabduktorene. Pasienten stod på ett ben i 30 sekunder, og vurdereren, som stod bak pasienten, plasserte hendene på hoftekammene (iliac crest) for å se etter bekkenfall på begge sider. En positiv test var bekkenfall på motsatt side, under den horisontale linjen mellom begge hoftekamene.
4. Pasientrapporterte utfall var inkludert
   • Gjennomsnittlig smerte i ytre hofte (NRS) de siste 14 dagene i hvile, under aktiviteter i dagliglivet og ved verst mulig smerte.
   • Hoftefunksjon, målt med Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS)

Resultater

Treogtredve pasienter og 24 friske kontroller ble inkludert. 

Data fra styrketester viste at pasientene økte maksimal hofteabduksjonsstyrke i den opererte hoften 1 år etter rekonstruksjon av glutealsenen.

Forfatterne bemerket at 61 % nådde referanseintervallet på 95 % for maksimal abduksjonsstyrke ett år etter operasjonen. 

I tillegg oppga de at 69 % av pasientene nådde frisk referansenivå for styrkesymmetri i abduksjon ved ett års oppfølging.

Når man ser nærmere på pasienter med delvis og fullstendig rifter i glutealsenen, rapporterte forfatterne en «tendens til at pasienter med fullstendig ruptur har lavere styrke enn de med delvis ruptur». Likevel er dette et ikke-signifikant funn. De rapporterte imidlertid at 73 % av dem med delvis ruptur nådde friske referansenivåer for hofteabduksjonsstyrke, mens bare 46 % av dem med fullstendig ruptur gjorde det.

Når man vurderte sammenhengen mellom bedring i styrke og funksjon, målt med Trendelenburg-tegnet, så man at personer med et positivt Trendelenburg-tegn ved 1-årsoppfølging hadde signifikant lavere maksimal hofteabduksjonsstyrke enn de med en negativ test (0.51 [0.42, 0.95] Nm/kg vs 0.80 [0.64, 1.06] Nm/kg, P = .021).

Spørsmål og tanker

Dataene vi får fra denne prospektive kohortstudien kan bidra til å informere prognosen etter kirurgi, og inneholder viktig informasjon om hvilke styrkeverdier som kan regnes som normale eller patologiske. Vi kan også utlede forventede tidspunkter for styrkegjenoppretting fra slike studier, særlig når pasienten vår har sammenlignbare kjennetegn som deltakerne i denne kohortstudien. Selv om det ikke var noen signifikant forskjell i styrkegjenoppretting mellom del- og fulltykkelse rifter i glutealsenen etter rekonstruksjon, kan bedring av funksjon i hofteabduksjon hos enkelte gå litt saktere. Forfatterne beskriver en «tendens» til at fulltykkelse rifter i glutealsenen kommer seg saktere når det gjelder kraftoutput etter kirurgisk rekonstruksjon. Når man ser nærmere på figur 3, ser man at de med delrift går raskere over i 95 % referanseområdet, som forfatterne har definert som «normale styrkeverdier», mens de med fulltykkelse rifter i glutealsenen ser ut til først å nærme seg dette referanseområdet omtrent 1 år etter operasjon. Så denne informasjonen hjelper oss med å styre pasientenes forventninger, gi grunnlag for prognosen og sette realistiske langsiktige mål.

Forfatterne oppga den isometriske kraften i Nm/kg for å standardisere resultatene i tråd med deltakernes momentarmlengde og kroppsvekt. Selv om det er en fordel å standardisere resultatene for å kunne gjøre nøyaktige sammenligninger mellom personer, uttrykker ikke alt utstyr for styrkemåling kraft på samme måte. Så hvordan vet vi at pasientene våre er sammenlignbare med disse referanseverdiene? 

Siden studien uttrykte styrke som dreiemoment normalisert til kroppsmasse, må kraftverdier fra andre dynamometre først omregnes til newton, multipliseres med pasientens momentarm, og deretter deles på kroppsmasse. Derfor er rå kraftverdier oppgitt i kilo ikke direkte sammenlignbare med mindre samme testposisjon, plassering av dynamometeret og beregning av momentarm brukes.

Nedenfor finner du en måte å gjøre om styrkeresultatene til andre enheter.

Snakk nerdete til meg

Styrkedataene fra de friske kontrolldeltakerne ble brukt til å definere en referansegrense for maksimal hofteabduksjonsstyrke. Forfatterne definerte den nedre grensen for det friske referanseintervallet som 5. persentil i fordelingen til de friske kontrollpersonene. Dette representerer verdien under hvilken bare 5 % av de friske personene i kontrollutvalget falt. For hofteabduksjonsstyrke var denne grensen 0,624 Nm/kg. Derfor ble pasienter som nådde eller oversteg 0,624 Nm/kg, klassifisert som innenfor det friske referanseintervallet, mens de som lå under denne verdien ikke nådde den nedre grensen for de friske referanseverdiene. Denne grensen skal likevel ikke tolkes som full restitusjon eller gjennomsnittlig normal styrke; den representerer kun den laveste grensen for de friske referanseverdiene.

Et relevant spørsmål er hvorfor det 5. persentilet ble valgt. Særlig siden forfatterne deretter regnet ut andelen pasienter over denne terskelen, og andelen som oppnådde normal symmetri i armer/ben. Først og fremst er dette referanserammverket basert på bare 24 friske kvinner, så dette er i praksis et veldig lite utvalg å bruke for å fastsette en terskel som skal gjelde for en befolkningsbasert vurdering. Men viktigst: Ville du selv ansett deg som frisk eller restituert hvis du bare ligger på 5. persentil? Det tviler jeg på, så hvorfor setter vi en så lav terskel for pasienter? Det 5. persentilet representerer nedre grense for friske referanseverdier—ikke typisk eller full restituering. Personer på dette nivået er fortsatt friske, men tydelig under gjennomsnittet.

Det er ikke bare semantikk; det endrer hele tolkningen, siden en lav terskel for «normale verdier» blåser opp inntrykket av hvor vellykket restitusjonen er. Å si «61 % nådde normalområdet» høres betryggende ut, men i praksis kan mange av disse pasientene fortsatt være svake sammenlignet med gjennomsnittet hos friske, velfungerende individer. Så en mer presis tolkning er at 61 % av pasientene nådde den laveste akseptable grensen for frisk hofteabduksjonsstyrke – ikke nødvendigvis gjennomsnittlig, optimal eller full funksjonell styrke. Denne forskjellen er viktig klinisk, særlig fordi median hofteabduksjonsstyrke hos kontrollgruppen (friske) var 0.92 Nm/kg, mens terskelen ved 5. persentil bare var 0.624 Nm/kg.

Derfor tyder funnene på at mange pasienter forbedret seg nok til å passere en nedre grense for det som regnes som en minimal sunn referanse, men ikke nødvendigvis nok til å komme tilbake til typisk sunn styrke. Dette er spesielt relevant når du setter rehabiliteringsmål, fordi det å stoppe rehabiliteringen når en pasient passerer 5.-persentilen kan etterlate viktige gjenværende styrkemangler uten at de blir tatt tak i.

Ta med hjem meldinger

Denne prospektive longitudinelle kohortstudien gir innsikt i hvordan hofteabduktorfunk­sjon kommer seg etter rekonstruksjon av glutealsene, fra start (baseline) til 1 år postoperativt. Data fra pasienter som var planlagt for reparasjon av rupturert gluteus medius i delvis- eller full tykkelse (med eller uten samtidig ruptur av gluteus minimus-senen) ble sammenlignet med friske, aldersmatchede kontroller for å kartlegge tidslinjer for styrkegjen­vinning. En viktig begrensning er at det finnes en fastsatt minstegrense for å oppnå “normal” styrke. Forfatterne satte denne grensen til 5. persentilen i styrkedataene fra de friske kontrollene. Selv om dette er en grei måte å sette et mål på, kan 5. persentilen ikke regnes som “normal”. Den bør heller forstås som den laveste akseptable grensen for det som kan kalles normalt – og hvis man tolker den som full restitusjon, risikerer man å overvurdere pasientutfall.

Referanse

Bohn, M. B., Lange, J., Lund, B., Spoorendonk, K., og Kierkegaard, S. (2025). Hofteabduktorfuksjon 1 år etter åpen kirurgisk rekonstruksjon av glutealsenens feste. Jospt Open, 3(3), 302–309.