Thoracolumbar syndrom | Diagnose og behandling

Introduksjon og patofysiologi

Pasienter som har smerter i korsryggen, men også ipsilaterale sete- og lyskesmerter kan oppleve refererte smerter fra spinal nociception fra thoracolumbar-krysset, forkortet til TLJ. Robert Maigne beskrev først thoracolumbar syndrom i 1974, og det er derfor dette syndromet er kjent som Maignes syndrom.

Patomekanisme

TLJ kan være mer utsatt for biomekaniske forstyrrelser på grunn av lavere stabilitet sammenlignet med brystryggraden da de to siste ribbeina ikke er festet til brystbenet. Videre er det et område hvor justeringen av fasettleddene endres fra frontalplanet i thoraxfasettene til Sagittalplanet i lumbale fasettene. Denne overgangsposisjonen kan gjøre TLJ mer utsatt for overbelastning.

Patomekanismen ligner på lumbalfasettsyndrom. Irritasjon av fasettledd og/eller leddkapsel og/eller overdreven paraspinal muskeltonus kan forårsake irritasjon av nevrale strukturer og gi kliniske symptomer.

Disse nevrale strukturene er dorsal rami, men også ventral rami av nedre thorax og øvre lumbale nerverøtter fra T11 til L2.

Klinisk bilde og undersøkelse

Ved siden av ømhet ved palpasjon og trykk av TLJ, kan irritasjon av dorsal rami i TLJ-området referere smerte til den unilaterale iliaca crest og øvre glutealregion. Irritasjon av den ventrale rami i TLJ-regionen kan føre til ensidig pseudovisceral smerte i det hypogastriske området, falsk isjiasnevralgi, ømhet i skambensymfysen og overfølsomhet i tarmene.

Smerte utløses av ekstensjon og/eller rotasjon og krysser ikke kroppens midtlinje da de nociceptive strukturene kun innerveres ensidig.

Undersøkelse

Vær oppmerksom på at Maignes syndrom er et ganske sjeldent klinisk mønster. Det er derfor tilrådelig å utelukke den nedre korsryggen, SI-leddet og hoften som de ansvarlige områdene for nocisepsjon. Følgende ortopediske tester eller testbatterier anbefales for å ekskludere disse områdene:

• En rask screeningtest for alle 3 regionene: Menell test
• Sacroiliaca-leddet: Klynge av Laslett
• Hofteledd: FADDIR-test
• Korsrygg: PIVMS i liggende stilling

Ved siden av ømhet ved palpasjon av TLJ, bør hoftekammen palperes for ømhet. Flytt 7 centimeter lateralt fra midtlinjen og gni toppen i en opp-og-ned-bevegelse på den bakre hoftekammen. Dette bør fremkalle skarp smerte når de irriterte kutane grenene til T11-L1 komprimeres.

Maigne foreslår å sammenligne følsomhetsforskjellen på hoftekammen, lyskekanalen eller større trochanter ved å rulle og stramme huden på begge sider. I Kibler Fold-testen løfter undersøkeren en hudfold mellom tommelen og pekefingeren og ruller den langs stammen vinkelrett på forløpet til dermatomer. Pasienten bør oppleve mer ømhet og hyperestesi på den berørte siden sammenlignet med den friske.

Til slutt må det nevnes at TLJ-syndrom diagnostiseres klinisk da de fleste radiologiske studier vil være normale og falske positive resultater er vanlige. Bare en diagnostisk nerveblokk der det berørte fasettleddet injiseres med lokalbedøvelse er beskrevet å være nyttig for å bekrefte hypotesen.

Behandling

Opprinnelig foreslo Maigne manipulerende terapi for TLJ-regionen. Videre har Alptekin et al. (2017) viste at steroidinjeksjoner og trening var i stand til å redusere smerte. Ingen harde anbefalinger kan gis på dette tidspunktet, da det er ganske knappe bevis.

Følgende thoraxmobiliseringsøvelser kan være et behandlingsalternativ:

Referanser

Alptekin, K., Örnek, NI, Aydın, T., Alkan, M., Toprak, M., Balcı, LA, & Alptekin, J. Ö. (2017). Effektivitet av trening og lokale steroidinjeksjoner for behandling av thoracolumbar junction syndrom (The Maignes syndrom). Det åpne ortopeditidsskriftet 11, 467.

Rydlewicz, JA og Mikami, DJ (2016). Thoracolumbar syndrom. I SAGES Manual of Groin Pain (s. 495-500). Springer, Cham.

Kozera, K., Ciszek, B., & Szaro, P. (2017). Bakre grener av lumbale spinalnerver-del III: spinal dorsal ramus-mediert ryggsmerter-patomekanisme, symptomatologi og diagnostisk opparbeidelse. Ortopedi, traumatologi, rehabilitering ,19 (4), 315-321.