Lumbalt radikulært syndrom | Diagnose og behandling

Introduksjon og epidemiologi

Lumbalt radikulært syndrom er paraplybegrepet som omfatter radikulær smerte og/eller tegn på radikulopati i korsryggen og korsbenet. Selv om "radikulær smerte" og "radikulopati" brukes synonymt i litteraturen, er de ikke det samme. Radikulær smerte er definert som "smerte fremkalt av ektopiske utflod som stammer fra en dorsal rot eller dens ganglion". Skiveprolaps (hernia nucleus pulposus, HNP), den vanligste årsaken, og betennelse i den berørte nerven ser ut til å være den kritiske patofysiologiske prosessen. Radikulopati er enda en, distinkt enhet. Det er en nevrologisk tilstand der ledning er blokkert langs en spinalnerve eller dens røtter ( Bogduk et al. 2009 ). Dette fører til objektive tegn på tap av nevrologisk funksjon som sensorisk tap (hypoestesi eller anestesi), motorisk tap (pareser eller atrofi) eller svekkede reflekser (hyporefleksi). Siden skiveprolaps er den desidert vanligste årsaken til lumbosakral radikulær smerte (90 %, Koes et al. 2007 ), la oss se nærmere på fakta og fiksjon rundt dem:

Forekomsten av diskusprolaps er høyest på nivåene L4-L5 og L5-S1 med begge 45 % av alle tilfeller. Dette skyldes at statiske og kinetiske krefter er de høyeste på disse to nivåene. Videre er brokk på nivåene L3-L4 rapportert å være mindre utbredt (5%), etterfulgt av en enda lavere prevalens på nivåene L2-L3 og L1-L2 ( Schaafstra et al. 2015 ). Ved skiveprolaps mellom L4-L5 vil nerveroten til L5 bli komprimert og ved L5-S1 påvirkes nerveroten til S1. Dette skyldes det faktum at de fleste diskusbrokk oppstår som mediolaterale prolapser:

Epstein et al. (2002) har studert laterale skiveprolapser i detalj. I følge forfatterne representerer fjernlaterale skiveprolaps 7-12 % av alle lumbale skiveprolapser og involverer vanligvis frie fragmenter som har migrert superolateralt til opprinnelsesdiskrommet. En fjern lateral skiveprolaps komprimerer nerveroten som kommer ut på samme nivå; dette i motsetning til klassisk mediolateral skivekompresjon som påvirker nerveroten som forlater på nivået under (se illustrasjon over). Oftest forekommer fjernlaterale skiveprolapser på enten L3-L4- eller L4-L5-nivå etterfulgt av L5-S1.
Pasienter med langt laterale skiveprolapser er vanligvis i midten av femtiårene, i alderen 50-78 år og rapporterer ofte ekstreme radikulære smerter assosiert på grunn av en kompromittering av dorsal nerverotganglion i siderommet. Bensmerter er vanligvis uavbrutt mens ryggsmerter ofte er minimale.

På samme måte som cervikal ryggraden, kan en nerverot også bli fanget mellom hypertrofierte fasettledd, et skivefremspring, spondylotisk ansporing av vertebralkroppen eller en kombinasjon av disse faktorene. I disse tilfellene snakker vi om en lateral stenose, som vi blant annet vil dekke i neste enhet. Andre mindre sannsynlige årsaker til radikulære smerter kan være svulster, synoviale cyster, infeksjon, vaskulære abnormiteter eller spinal stenose, som vi vil dekke i følgende enhet. Du vil lære hvordan du gjenkjenner noen av disse røde flaggene i delen om screening.

Klinisk presentasjon og undersøkelse

Tegn og symptomer

I likhet med andre patologier kan en grundig pasienthistorie allerede peke deg i riktig retning når du vurderer muligheten for lumbosakralt radikulært syndrom. Vroomen et al. (2002) har evaluert forskjellige elementer i pasienthistorien angående deres nøyaktighet for å diagnostisere lumbosakralt radikulært syndrom. De har funnet at følgende elementer er diagnostiske for lumbosakralt radikulært syndrom på grunn av skiveprolaps:

Undersøkelse

Etter å ha tatt pasienthistorien, kan du ha dannet ICD-hypotesen (International Classification of Disease) om at pasienten din lider av lumbosakralt radikulært syndrom.  Du kan deretter redusere den kliniske usikkerheten ytterligere ved å utføre fysiske tester for enten å ekskludere eller bekrefte hypotesene. Det første testbatteriet er fokusert på reproduksjon eller lindring av radikulær smerte og/eller parestesi:

En mer spesifikk test for å bekrefte tilstedeværelsen av lumbosakral radikulært syndrom er krysset SLR:

Andre ortopediske tester for å diagnostisere lumbalt radikulært syndrom er:

• Buestreng test
• Slumptest
• SLR med proksimal og distal initiering
• Slumptest med proksimal og distal initiering

I løpet av den andre delen av undersøkelsen bør du utføre en nevrologisk undersøkelse med fokus på tilstedeværelse og grad av radikulopati for å evaluere hyporefleksi, hypoestesi og pareser:

Følgende video om dermatomtesting ble hentet fra skjemaet American Spinal Injury Association (ASIA):

Lee et al. (2008) evaluerte litteraturen og laget et sammensatt dermatomkart basert på publiserte data fra 5 artikler de anså for å være de mest eksperimentelt pålitelige. Kartene deres ser slik ut:

Det pågår mye diskusjon om påliteligheten til dermatomkart. Sjekk ut våre bloggartikler og forskningsanmeldelser hvis du vil lære mer om det:

• Hvorfor Dermatome Maps fortsatt kan være nyttige
• 3 sannheter Universitetet fortalte deg ikke om radikulært syndrom

Du kan teste myotomene i nedre ekstremiteter som forklart i følgende video:

Vær oppmerksom på at det kan være andre bakenforliggende årsaker til nerverotinnfanging enn en diskprolaps. På toppen av det kan smerte som stråler ut til det proksimale benet også være referert smerte i stedet for radikulær smerte. For mer informasjon sjekk ut følgende videoer:

• lumbal radikulær smerte vs. Henvist smerte
• Lumbalt radikulært syndrom vs. Intermitterende nevrogen Claudication fra Lumbal Spinal Stenosis

5 VIKTIG MOBILISERING / MANIPULERINGSTEKNIKK HVER FYSIO BØR MESTRE

• • Navn *
• • E-post *

Behandling

Som alltid bør behandlingen være basert på funnene dine fra pasienthistorietaking og undersøkelse. Målet er å fokusere på modifiserbare negative prognostiske faktorer som kan påvirkes av terapi. Faktorer som vi direkte kan påvirke positivt er et høyt nivå av smerte, funksjonshemming, bevegelsesutslag og nedsatt leddmobilitet. Faktorer som kan påvirkes direkte gjennom råd og utdanning, men også indirekte gjennom behandling, er bevegelsesrelatert frykt, katastrofal tenkning og passiv mestring.
Hvis du går gjennom listen over prognostiske faktorer kan du se at det er ganske mange faktorer som vi neppe eller ikke vil kunne påvirke. Hvis en pasient presenterer dominerende psykososiale faktorer eller arbeidsrelaterte faktorer, sier Zwart et al. (2021) anbefaler å vurdere å kontakte andre medisinske fagpersoner som psykologer eller en fysioterapeut spesialisert i arbeidsrehabilitering.

Hva sier bevisene om effektive behandlinger?
Det kan komme som en overraskelse, men bevisene på effektiviteten av konservative behandlingsalternativer for lumbosakralt radikulært syndrom er ekstremt knappe. Luijsterburg et al. (2008) har funnet at fysioterapi ikke er mer effektivt enn generell pleie hos fastlegen når det gjelder smerter og funksjonshemming ved 3, 6, 12 og 52 uker. Det var imidlertid indikasjoner på at fysioterapi var spesielt effektiv når det gjelder den globale opplevde effekten hos pasienter som rapporterte alvorlig funksjonshemming under den første konsultasjonen. Videre har en systematisk oversikt av Fernandez et al. (2015) fant at trening gir små, overlegne effekter på bensmerter på kort sikt sammenlignet med råd om å holde seg aktiv for pasienter som opplever isjias. Den lille effekten forsvant imidlertid på lang sikt. Albert et al. (2012) sammenlignet symptomveilede øvelser, informasjon og råd for å holde seg i aktivitet med falske øvelser med informasjon og råd for å holde seg aktiv. De fant at intervensjonsgruppen hadde klinisk signifikante overlegne utfall etter 4,8 behandling sammenlignet med shamgruppen når det gjelder global vurdering, funksjonsstatus, smerte, yrkesstatus og klinisk funn.

Paatelma et al. (2008) sammenlignet ortopedisk manuell terapi, McKenzie, og råd om å holde seg aktiv hos pasienter med korsryggsmerter. Mens alle tre gruppene forbedret seg likt etter 3 måneder, presterte McKenzie-gruppen betydelig bedre enn "hold deg aktiv"-gruppen når det gjelder rygg, bensmerter og funksjonshemming etter 6 måneder og 1 år. Det var ingen forskjell mellom manuell terapi og McKenzie-metoden.