Cauda Equina syndrom | Diagnose og behandling
Klinisk bilde
Tegn og symptomer
Ett eller flere av følgende symptomer må være tilstede.
- Dysfunksjon i blære og/eller tarm
- Redusert følelse i salområdet
- Seksuell dysfunksjon, med mulig nevrologisk underskudd i underekstremiteten (motorisk/sansetap, refleksendring).
Disse symptomene kan være assosiert med korsryggsmerter, da den vanligste årsaken til cauda equina syndrom er en lumbal skiveprolaps.
Tre typer utbrudd av cauda equina syndrom kan observeres, basert på pasientens presentasjon:
- Rask debut av cauda equina-symptomer med en fraværende historie med ryggproblemer
- Akutt utbrudd av blæredysfunksjon og eller cauda equina-symptomer sammen med en historie med ryggproblemer og isjias
- Gradvis progredierende utbrudd av cauda equina-symptomer med langvarige ryggproblemer. Ofte er spinal stenose tilstede.
Den første presentasjonstypen av cauda equina syndrom er sjelden. Type 2 er den vanligste formen for cauda equina syndrom. Den siste typen, med langsom progresjon, forekommer hyppigere hos eldre mennesker og er vanligvis ikke presserende. Det er imidlertid nødvendig med nøye overvåking av symptomene, spesielt ettersom personer i denne aldersgruppen kan være uvitende om viktigheten av å endre blære- og tarmfunksjon. De kan ofte tilskrive det deres økende alder. De kan også være mindre seksuelt aktive, noe som kan maskere symptomer på seksuell dysfunksjon.
Klassifiseringen ovenfor er basert på presentasjonen av symptomene. Uansett hvor nyttig og lett å huske, er følgende klassifisering den mest brukte.
CESI/CESR klassifisering
Dette klassifiseringssystemet definerer 5 stadier av cauda equina syndrom.
- Mistanke om cauda equina-syndrom (CESS) er når det er bilateral isjias eller tap av motorisk eller sensorisk funksjon i bena. Ved disse symptomene omtales dette som klinisk CESS. Radiologisk CESS på den annen side er når en stor skiveprolaps er tilstede på MR, som komprimerer cauda equina. Dette stadiet kan være ledsaget av varierende nevrologiske symptomer og tegn og antydning av lukkemuskelforstyrrelse.
- Tidlig cauda equina syndrom (CESE) er definert som bare symptom på cauda equina syndrom. Det er en normal blære, tarm og seksuell funksjon. Det kan være en endring i miksjonsmønsteret, men perineal følelsen er normal. Eller det kan være en endring i perineal følelse med normal blærefunksjon.
- CESI er definert som ufullstendig cauda equina syndrom. Pasienten har problemer med vannlating og disse oppstår på grunn av en nevrogen opprinnelse. Disse symptomene kan inkludere endret følelse ved vannlating, tap av lyst til å tømme, dårlig urinstrøm, behovet for å anstrenge seg og en endret perineal følelse. Men disse symptomene fører ikke til tap av blærefunksjon. Disse menneskene har fortsatt utøvende kontroll over blæren, og de kan fortsatt bli ugyldige, selv om det er vanskeligere.
- Cauda equina syndrom med retensjon (CESR) på den annen side refererer til cauda equina syndrom med smertefri blæretensjon. Disse pasientene har ikke lenger kontroll over blæren. Urin holdes tilbake og overløp er tilstede, men smertefritt. Når pasienter kommer til dette stadiet, er det umulig å snu ting rundt.
- Komplett cauda equina syndrom (CESC) refererer til et totalt tap av sensorisk og motorisk funksjon
Undersøkelse
Det er uaktuelt å bare spørre om pasienten er inkontinent. Inkontinens er et sent stadium av CES, og i de fleste tilfeller før inkontinens oppnås er det subtile endringer i urinfølelse, flyt og frekvens som må spørres om. På samme måte må både subjektive og objektive trekk ved perineal, perianal og genital følelse vurderes. – Fra Lavy et al., International Orthopetics (2022)
Subjektiv eksamen
Den subjektive undersøkelsen er svært viktig, spesielt tidlig i presentasjonen av cauda equina syndrom. Fem karakteristiske trekk ved cauda equina syndrom har blitt anerkjent. Det er imidlertid ingen kronologi i presentasjonen av symptomer.
- Bilateral nevrogen isjias, oppfatning av bilateral svakhet Redusert perineal følelse: føleforstyrrelser i "sadelregionen"
- Urindysfunksjon og tarmdysfunksjon
- Blæredysfunksjon er det hyppigst rapporterte symptomet og kan variere fra økt urinfrekvens, problemer med vannlating, endring i urinstrømmen, urininkontinens og urinretensjon.
- Tap eller redusert analtone kan være tydelig hvis en pasient rapporterer tarmdysfunksjon.
- Tarmdysfunksjon kan omfatte fekal inkontinens, manglende evne til å kontrollere tarmbevegelser og/eller manglende evne til å føle når tarmen er full med påfølgende overløp.
- Tap av seksuell funksjon
- Nummenhet i salen
Viktigere er at regelmessig forskrevne smertestillende medisiner for (rygg)smerter som opioider kan forårsake symptomer som gir seg ut som CES.
Klinisk undersøkelse
Den systematiske gjennomgangen til Hoeritzauer et al. (2018) fant 7 diagnostiske nøyaktighetsstudier for cauda equina-syndrom, men ingen var nøyaktig når det gjaldt å identifisere tilstedeværelsen av patologien.
En fullstendig nevrologisk undersøkelse inkluderer dermatomtesting , myotomtesting for å finne muskelsvakhet og reflekstesting . Sensorisk testing kan utføres ved å evaluere følelsen av lett berøring og nålestikk i salområdet, inkludert rumpa, indre lår og perianalregion.
Hvis du mistenker at lesjonen er høyere oppe (sentralnervesystemet), bør øvre motoriske nevrontester som Babinski-refleksen , klonustesting , muskeltonustesting, leddposisjonssans og gangtest utføres.
Angus et al. (2021) fant retrospektivt at personer med cauda equina-syndrom oftere hadde tap av akillessenerefleks både unilateralt og bilateralt.
Cauda equina syndrom er en klinisk diagnose, men bør støttes av bildediagnostikk (MR) da det kan være forskjellige årsaker til at symptomene oppstår.
Behandling
Rettidig og riktig henvisning
Personer med cauda equina syndrom (CES) blir vanligvis henvist sent på et tidspunkt når nevrologisk skade ikke kan gjenopprettes. Symptomene og/eller tegnene som er oppført i retningslinjene for nødhenvisning, bildediagnostikk og behandling av CES er de av sent innsettende, irreversibel CES. Det kan være for sent å henvise pasienten på dette tidspunktet. Todd foreslo i 2017 et sett med ekte røde flagg og hvite flagg. Hvite flagg refererer til flagg for "nederlag og overgivelse" , noe som betyr at hvis du finner disse tegnene og symptomene, kan skaden allerede være irreversibel, og derfor kan henvisningen for den pasienten allerede være for sent. Derfor er det viktig å undersøke for klare røde flagg da de advarer mot ytterligere unngåelige skader fremover.
Nødhenvisning
Når en pasient klager over ryggsmerter, smerter i bena eller begge deler, etter nylig debut (innen to uker) av noen av følgende symptomer, er det nødvendig med en nødhenvisning til nærmeste avdeling med akutt MR-tjeneste.
- Vanskeligheter med å starte vannlating eller nedsatt følelse av urinstrøm;
- Endret perianal, perineal eller genital følelse S2-S5 dermatomer – området kan være lite eller like stort som en hestes sal (subjektivt rapportert eller objektivt testet);
- Alvorlig eller progressiv nevrologisk mangel på begge ben, slik som stor motorisk svakhet med kneekstensjon, ankeleversjon eller fotdorsalfleksjon;
- Tap av følelse av rektal fylde;
- Seksuell dysfunksjon – manglende evne til å oppnå ereksjon eller å få utløsning, eller tap av vaginal følelse.
Hastehenvisning = henvisning innen 2 uker
I tilfelle pasienten din får plutselig innsettende bilaterale bensmerter eller unilaterale bensmerter som utviklet seg til bilaterale bensmerter uten CES-tegn eller symptomer, bør du gi en umiddelbar henvisning, noe som betyr at pasienten må sees innen 2 uker.
Sikkerhetsnett
I tidlige stadier av cauda equina syndrom kan symptomene være vage. For å sikre at pasienter vet hvordan og når de skal søke omsorg i rett øyeblikk, er sikkerhetsnett for pasienter som opplever ryggsmerter sammen med andre symptomer avgjørende. Når du foretar en hastehenvisning, er det også viktig å lære opp pasienten i å gjenkjenne mulige faresignaler. Hvis tegn og symptomer utvikler seg, bør du gi en nødhenvisning. Pasientkortet nedenfor kan være verdifullt for sikkerhetsnettet for pasienten din. Dette kortet kan finnes på 30 forskjellige språk på følgende lenke .
Referanser
