소개

이 글은 수술 후 반월상 연골판 재활을 위한 최신 근거 기반 접근법을 살펴보는 두 편의 글 중 첫 번째 글이며, 이번 편에서는 반월상 연골판 절제술, 수리 및 재건 관리에 중점을 두고 있습니다. 후속편에서는 반월상 연골판 파열의 보존적 관리에 대해 자세히 살펴보고 임상 실습을 위한 포괄적인 가이드를 제공합니다.

반월상 연골판 수술은 여전히 가장 자주 시행되는 정형외과 수술 중 하나이지만 재활 프로토콜은 의사의 선호도, 지역 관행 또는 오래된 전통에 따라 크게 달라집니다. 현대의 수술 철학은 반월판 절제술보다 반월판 보존(수리 및 재건)을 우선시하는 방향으로 바뀌면서 이러한 진화하는 접근법을 반영하는 업데이트된 근거 기반 재활 전략이 필요해졌습니다. 그러나 수술 후 치료, 특히 수술 진행, 부하 관리 및 기능 회복에 대한 명확한 가이드라인이 부족했습니다.

여기에서 검토한 컨센서스의 첫 번째 부분에서는 반월상 연골판 수술 후 회복을 최적화하기 위한 실용적인 수술별 권장 사항을 제공하며, 다음 주에 예정된 두 번째 검토에서는 예방, 비수술적 치료 및 스포츠 복귀 기준에 대해 다룰 예정입니다. 이 컨센서스는 연구와 임상 적용을 연결함으로써 물리치료사가 일화적인 관행을 넘어 전 세계적으로 승인된 표준에 부합할 수 있도록 힘을 실어줍니다.

방법

유럽 스포츠 외상 및 관절경 학회(ESSKA), 미국 스포츠 의학 정형외과 학회(AOSSM), 미국 스포츠 물리 치료 아카데미(AASPT)는 유럽과 미국의 정형외과 의사, 물리 치료사, 스포츠 의학 전문가로 구성된 다양한 패널을 소집하여 수술 후 메 니스커 재활을 위한 최초의 통합된 EU-미국 가이드라인을 개발하기 위해 노력했습니다. 이들의 목표는 반월상 연골판 절제술부터 수리 및 재건술에 이르기까지 수술 후 반월상 연골판 재활 프로토콜의 격차를 근거에 기반한 합의를 통해 해소하는 것이었습니다.

투명한 2단계 접근 방식

이 프로젝트는 이전 ESSKA 합의 노력에서 입증된 방법론을 활용했습니다:

질문 개발: 임상 전문가 패널은 먼저 반월상 연골판 손상에 대한 중요한 재활 우선순위를 파악했습니다. 그 후, 독립적인 문헌 검토 팀은 임상 패널이 공식화한 특정 연구 질문을 해결하기 위해 MEDLINE, Web of Science 및 Scopus에서 395개 이상의 연구를 체계적으로 평가했습니다(시간 제한 없이).

증거 등급: 권고안은 '질문 그룹'이 제기한 질문을 기반으로 작성되었으며, 증거 수준(LOE)에 따라 A등급(높은 과학적 지지), B등급(과학적 추정), C등급(낮은 과학적 지지)에서 D등급(전문가 의견)으로 분류되었습니다.

가이드라인 개발 과정에는 엄격한 방법론이 적용되었습니다. 먼저, 독립적인 평가 위원회가 과학적 타당성과 임상 적용 가능성에 대한 표준화된 9점 리커트 척도 평가를 통해 29개의 임상 진술(수술 후 반월상 연골판 재활에 관한 주요 질문 19개 포함)을 평가했습니다. 초기 합의 기준에서는 진술 포함을 위해 중앙값이 7점 이상이어야 했습니다.

이 기준점(중앙값 7점 미만)에 미달하는 지침은 두 번째 집중 개선 과정을 거쳤습니다. 이러한 반복적인 과정과 ESSKA, AOSSM, AASPT의 관리 위원회의 최종 승인을 거쳐 최종 임상 진료 지침은 전 세계에서 시행할 수 있도록 최적화되었습니다.

다음 그림은 이 합의 가이드라인에 채택된 반월상 연골판 파열 분류 체계를 보여줍니다.

결과

재활 가이드라인은 표 1과 표 2에 제시되어 있습니다.

반월상 연골판 부분 절제술 후 재활 관리

현재 부분 반월판 절제술 후 표준화된 증거 기반 재활 프로토콜은 없지만, 기능적 이정표에 초점을 맞춘 기준 기반 접근 방식이 권장됩니다. 환자는 일반적으로 증상 지침(C등급)에 따라 허용되는 범위 내에서 즉시 최대 체중 부하(FWB) 및 최대 운동 범위가 허용됩니다.

수술 후 심각한 삼출은 흔하지 않지만 고령자, BMI가 높거나 동반 질환이 있는 환자 등 특정 인구 집단에서 발생할 수 있으며, 대퇴사두근 억제로 이어질 수 있어 일시적인 보조 장치가 필요할 수 있습니다(D등급).

근력 및 신경근 조절 결손을 해결하기 위해 재활은 ACL 재건 후 사용되는 프로토콜과 유사하게 신경근 전기 자극(NMES), 개방 운동 사슬 및 폐쇄 운동 사슬 운동을 통합해야 합니다(C등급). 동의: 평균 8.4 ± 1.45, 중앙값 8(5-9), 상대적 일치도.

내측 반월판 절제술과 외측 부분 반월판 절제술을 비교할 때 뚜렷한 재활 프로토콜은 존재하지 않습니다. 그러나 외측 반월판 절제술은 지속적인 부기, 통증, 조기 연골 용해 위험 증가 등 수술 후 합병증이 더 많이 나타날 수 있으며, 이는 내측 반월판 절제술에 비해 충격이 큰 활동으로의 복귀를 지연시킬 수 있습니다(D 등급). 동의: 평균 7.8 ± 1.36, 중앙값 8(5-9), 상대적 동의도.

외상성 반월상 연골판 병변과 퇴행성 반월상 연골판 병변(DML)에 대해 서로 다른 재활 프로토콜을 뒷받침하는 증거는 없습니다. 그러나 퇴행성 병변이 있는 환자는 연령, 조직의 질 및 관련 관절 퇴행과 같은 요인으로 인해 재활 진행 속도가 느려질 수 있습니다(D등급). 동의: 평균 8.3 ± 1.51, 중앙값 8(5-9), 상대적 동의도.

체중부하 권장사항은 수술 후 즉시 완전한 체중부하가 가능하다고 강조하지만(A등급), 일부 환자는 보행이 정상화될 때까지 일시적으로 목발을 사용하는 것이 도움이 될 수 있습니다(D등급). 동의: 평균 8.4 ± 1.00, 중앙값 8 (5-9) 상대적 동의).

재활 기간은 다양하며, 대부분의 가이드라인에서는 보행, 업무 및 스포츠 복귀에 4~12주가 소요된다고 제시하고 있습니다. 그러나 회복은 엄격한 시간 기반 기준보다는 기능적 이정표(예: 삼출액 해소, 회복된 ROM, 적절한 대퇴사두근 강도 및 신경근 조절)에 따라 판단해야 합니다(B 등급). 통증, 재발성 삼출, 경직, 기능 불안정, 기계적 증상 또는 감염/DVT 징후와 같은 증상이 지속되는 경우 전문의에게 다시 의뢰해야 합니다(B 등급). 예상 임상 마일스톤을 달성하지 못하면 재평가를 받아야 합니다(D 등급). 동의: 평균 7.8 ± 1.02, 중앙값 8(5-9), 상대적 일치도.

반월상 연골판 수리 후 재활 관리

근거에 기반한 단일 재활 프로토콜이 우수하다고 확립된 것은 없지만, 수술 후 재활은 반월상 연골 파열의 유형과 위치, 조직의 질과 혈관성, 수술 복구 기술, 치유에 영향을 미칠 수 있는 환자별 요인 등 여러 요인을 고려하여 맞춤화해야 합니다(D 등급).

단독 반월판 재건술의 경우, 특정 프로토콜이나 보조 요법을 선호하는 강력한 증거는 없습니다. 그러나 반월판 재건술을 다른 시술(예: ACL 재건술)과 함께 시행하는 경우 신경근 전기 자극(NMES)이 조기 대퇴사두근 재 활성화에 도움이 될 수 있습니다(D등급).

삼출 관리를 계획에 통합하여 시간 및 기준 기반 접근 방식을 결합하는 것이 권장됩니다. 재활 기간은 파열 유형에 따라 다르며, 수직 파열은 일반적으로 최소 4개월이 필요하지만 복합, 요골, 뿌리 박리(반월상 연골이 경골 삽입부에서 분리된 경우) 또는 수평 파열은 6-9개월의 구조적 재활이 필요할 수 있습니다(D 등급). 동의: 평균 8.3 ± 1.59, 중앙값 8(5-9), 상대적 동의도.

눈물 관련 재활 진행 과정

파열의 위치와 안정성은 재활 진행에 큰 영향을 미칩니다. 수직 세로 파열의 경우 6주 동안 제한된 ROM으로 완전 체중 부하(FWB)가 가능한 경우가 많지만, 복잡한 수평, 방사형 및 근부 수복은 일반적으로 4-6주의 제한된 체중 부하 및 ROM 제한이 필요합니다(C등급). 경사로 병변은 종종 ACL 부상과 관련이 있으며, 일차 절차에 따른 재활 프로토콜을 따릅니다(C등급).

마일스톤에만 의존하는 부분 반월판 절제술과 달리 반월판 복구 재활은 시간 기반 치유 단계와 기능적 기준인 삼출액, ROM, 대퇴사두근 강도, 신경근 조절(D등급) 모두의 균형을 맞춰야 합니다. 동의: 평균 7.2 ± 1.96, 중앙값 8(5-9), 상대적 일치도.

운동 제한

치유 조직을 보호하기 위해 특정 동작은 피해야 합니다. 깊은 스쿼트, 점프, 무릎 회전 스트레스는 최소 4개월 동안 금기입니다. 수직 세로 파열의 경우 진행을 조절하는 것이 좋습니다:

• 4-8주차 최대 30° 굴곡의 미니 스쿼트
• 8~12주차 45° 굴곡까지 진행
• 13~16주차: 60-90° 굴곡(D등급)으로 발전합니다.

동의: 평균 7.6 ± 1.34점, 중앙값 8점(5~9점), 상대적 동의.

내측 대 측면 수리

재활 프로토콜은 내측 및 외측 수복에 대해 유사하며, 파열 유형(예: 방사상, 근위, 수직)이 반월상 연골 외측성보다는 진행에 영향을 미치는 주요 요인입니다(C등급). 동의: 평균 7.8 ± 1.70, 중앙값 8(5-9), 상대적 일치도.

재활 단계 및 기준

수술 후 반월상 연골판 재활은 보호, 회복, 활동 복귀 단계로 구성되어야 하며 진행에 대한 명확한 기준이 있어야 합니다:

• 회복 단계: 환자가 거의 완전한 수동적 ROM, 최소한의 삼출액 및 대퇴사두근 신경근 조절에 도달하면 시작됩니다.
• 활동 복귀 단계: 완전한 활동성 ROM, 반대쪽 팔다리에 비해 80% 이상의 근력, 안정적인 단일 다리 동적 제어가 필요하며, 근력은 등속성 또는 휴대용 동력계를 사용하여 각 단계에서 객관적으로 평가해야 합니다(D등급).

동의: 평균 7.9 ± 1.44점, 중앙값 8점(5~9점), 상대적 동의.

동시 ACL 재건

반월판 재건술과 함께 반월판 재건술을 시행하는 경우, 재활은 유사한 원칙을 따르지만 ACL 회복 일정으로 인해 스포츠 복귀(RTS)가 지연될 수 있습니다. 대부분의 안정된 수직 파열은 표준 ACL 재활을 변경하지 않지만, 체중 부하 또는 ROM 제한이 필요한 수리는 프로토콜을 변경할 수 있습니다(C등급).

수술 후 주의사항

• 체중 부하: 파열 유형에 따라 다르며, 일부 수리에는 4~6주 동안 부분 체중 부하(PWB) 또는 비무중력 부하(NWB)가 필요한 반면, 보행 정상화를 위해 목발로 즉시 FWB가 가능한 경우도 있습니다(C등급).
• ROM 제한: 눈물 안정성에 따라 4~6주 동안 시행되는 경우가 많습니다.
• 보조기: 증거는 제한적이지만 특정 경우에 잠금식 또는 소프트 브레이스의 사용이 표시될 수 있습니다(C등급).

동의: 평균 8.1 ± 1.39, 중앙값 9(6-9), 상대적 동의.

반월상 연골 재건술 후 재활(이식 또는 스캐폴드)

반월상 연골 재건술 후 재활 - 스캐폴드 기반 기술(합성 임플란트) 또는 동종 이식(기증자 유래)을 사용하든, 두 접근법 간 프로토콜에 큰 차이가 없이 유사한 원칙을 따릅니다(D 등급).

이 과정은 시간 기반 치유 단계와 기준 기반 진행을 모두 통합해야 하며, 회복이 스포츠 복귀(RTS)를 고려하기까지 12개월 이상 지속되는 경우가 많다는 점을 인식해야 합니다. 동의: 평균 7.6 ± 1.82, 중앙값 8(5-9), 상대적 동의도.

권장되는 접근 방식은 시간 기반 및 기준 기반 마일스톤을 결합하여 3단계로 구성됩니다:

• 보호 단계(초기): 6주 동안 비무중력 상태(NWB). (C등급)
• 회복기(중간): 8주까지 점진적으로 완전 체중 부하(FWB)로 진행. (C등급). 두 진술 모두에 동의합니다: 평균 8.1 ± 1.46, 중앙값 9
• 스포츠 복귀(RTS): 12개월 이전이 아님(D등급). 동의: 평균 8.4점, 중앙값 9점(7~9점), 매우 동의함

특히 이 프로토콜은 내측 및 외측 반월상 연골 재건술 모두에 동일하게 적용됩니다(D 등급). 동의: 평균 7.9 ± 1.00, 중앙값 8(6-9), 상대적 일치도.

체중 부하를 조기에 가하면 이식편 압출 위험이 높아지므로 체중 부하 진행에 엄격한 주의가 필요합니다. 현재 증거는 수술 후 초기 6주 동안 비무중력(NWB) 상태를 유지한 후 무릎 신전 운동으로만 제한된 점진적 체중 부하를 지지합니다(C등급).동의: 평균 8.1 ± 1.46, 중앙값 9(7-9), 강한 동의.

 동시에, 운동 범위는 NWB 기간 동안 90도 굴곡으로 제한되어야하지만 이러한 매개 변수는 수반되는 절차에 따라 수정 될 수 있습니다 (D 등급). 동의: 평균 8.1 ± 1.21, 중앙값 8(6-9), 상대적 일치도.

 브레이싱에 대해서는 일상적인 사용을 권장하기에는 근거가 불충분하여 이 결정은 외과의사 선호도와 사례별 고려 사항에 맡기기로 합의했습니다(D 등급). 동의: 평균 8.3 ± 1.11, 중앙값 9(6-9), 상대적 동의.

질문과 생각

수리, 재건 또는 이식 등 수술 후 반월상 연골판 재활을 안내하는 현재 증거는 제한적이며, 대부분의 권장 사항은 높은 수준의 연구보다는 전문가 합의에 의존하고 있습니다. 이러한 합의는 체계적인 틀을 제공하지만, 동시에 이해의 격차를 강조하기도 합니다.

합의문은 항상 근거가 있는 것은 아니지만 전문가 인사이트를 종합하여 유용한 임상 방향을 제시합니다. 높은 동의 점수(예: 주요 권장 사항의 경우 중앙값 8-9/9점)는 추가 연구의 필요성을 강조하지만 실용적인 유용성을 시사합니다. 예를 들어

• 초기 단계 재활(예: 체중 부하 제한, ROM 제한)은 광범위한 임상적 정렬을 반영하여 비교적 잘 정의되어 있습니다.
• 후기 단계, 특히 RTS는 환자의 목표, 스포츠 요구, 치유 궤적의 다양성으로 인해 구체성이 부족합니다.

이 컨센서스는 반월상 연골 수술 후 수술 후 대퇴사두근 억제 문제를 해결하는 데 있어 신경근 전기 자극(NMES)의 효능을 강조합니다. 최근 연구에 따르면 혈류 제한(BFR) 치료가 수술 후 반월상 연골판 재활에 대한 유망한 대안을 제시하면서 비슷한 이점을 제공할 수 있다고 합니다. 이러한 치료법에 대한 종합적인 분석은 이 문서를 참조하세요.

스포츠 복귀의 도전

RTS 프로토콜은 특히 모호합니다. 기간(예: 4~12개월)이 제안되어 있지만, 기준 기반 마일스톤(근력, 신경근 조절, 스포츠별 테스트)이 일관성 있게 적용되지 않습니다. 이러한 모호성에는 다음이 필요합니다:

1. 더 나은 평가 도구: KOOS와 기능 테스트와 같은 검증된 설문지는 시작이지만, 스포츠별 준비도를 파악하기에는 부족할 수 있습니다.
2. 창의적 문제 해결: 치료사는 반드시 질문해야 합니다: 이 스포츠는 무엇을 요구할까요? 임상적 회복과 역동적 퍼포먼스 사이의 간극을 어떻게 메울 수 있을까요? 
   • • 예시 축구 선수의 외측 반월상 연골 수리 후 절단, 피벗 및 편심 하중을 강조하는 점진적 훈련이 필요할 수 있습니다. 일반적인 프로토콜로는 해결되지 않는 작업입니다.
3. 불확실성 수용: 재활은 환자가 실제 활동의 예측 불가능성에 대비할 수 있도록 준비시켜야 합니다. 이를 위해서는 조직의 회복력과 자신감을 키우기 위해 변동성(예: 고르지 않은 표면, 반응성 움직임)에 단계적으로 노출되어야 합니다.

앞으로 나아가기: 연구와 성찰

다가오는 두 번째 합의 검토에서는 이러한 질문에 대해 더 자세히 알아보는 것을 목표로 합니다. 그때까지는 치료사는 할 수 있습니다:

• 표준화를 지지합니다: 기존 기준(예: ≥80% 사지 대칭, 삼출이 없는 관절)을 사용하면서 스포츠별 벤치마크를 추진합니다.
• 결과 문서화: 사례 데이터를 공유하여 복잡한 RTS 시나리오에서 무엇이 효과가 있는지(또는 실패하는지)에 대한 증거 기반을 구축하세요.
• 환자 중심의 창의성에 집중하세요: 재활 치료는 프로토콜을 넘어 과학과 임상적 직관을 결합하여 개인의 신체적 , 심리적 준비 상태에 맞게 조정되어야 합니다.

본질적으로 합의는 발판을 제공하지만, 회복과 완전한 기능 사이의 다리를 놓는 것은 한 번에 한 명의 환자를 치료하는 임상의의 몫입니다.

괴상한 이야기

이 수술 후 반월상 연골 재활은 임상 전문 지식을 종합하면서 편견을 최소화하기 위한 엄격한 접근 방식이 돋보입니다. 이 프로세스는 두 가지 주요 방법론적 함정을 적극적으로 해결했습니다:

선택 편향(대표성이 없는 표본이 선정될 때 발생하는 왜곡)을 최소화하기 위해 컨센서스는 엄격한 선정 기준을 적용하여 미국과 유럽 전역에서 정형외과 의사, 내과의사, 물리치료사 등 100명 이상의 전문가로 패널을 구성했습니다. 이 프로세스는 또한 운영 그룹(질문 개발)과 평가 그룹(근거 평가)을 분리하여 단일 임상 관점이나 지역 관행이 지배하는 것을 방지했습니다. 이러한 구조는 비슷한 편견을 공유할 수 있는 전문가만 포함하지 않고 다양한 관점을 대표할 수 있도록 보장했습니다.

확증 편향(기존의 신념을 확인하는 정보를 선호하는 경향)은 세 가지 주요 메커니즘을 통해 체계적으로 해결되었습니다: (1) 사전 정의된 검색 전략을 사용하여 전담 팀이 수행하는 독립적인 문헌 검토, (2) 모든 평가의 정당성을 입증해야 하는 여러 차례의 구조화된 토론, (3) 모든 지지 및 모순 증거의 투명한 보관. 이로 인해 전문가들은 자신의 가정을 뒷받침하는 데이터를 선별적으로 참조하기보다는 도전적인 관점에 참여하게 되었습니다.

이러한 합의문을 해석할 때는 이 방법론이 무엇을 보장하고 무엇을 보장하지 않는지 이해하는 것이 중요합니다. 높은 동의 점수(많은 권고안의 경우 중앙값 8-9/9점)는 전문가들 간의 임상적 일치도가 높다는 것을 나타내지만, 높은 수준의 증거와 동일시할 수는 없습니다. 이는 엄격한 연구가 부족한 분야에서 현재 해당 분야의 최선의 판단을 나타냅니다. 투명한 프로세스는 결론이 어떻게 도출되었는지는 정확히 알 수 있지만, 기초 연구의 부족한 부분을 보완할 수는 없다는 것을 의미합니다.

이는 결정적인 증거가 부족할 때 합의 도출을 위한 최고의 표준이 될 수 있습니다. 신뢰할 수 있는 임상 프레임워크를 제공하는 동시에 더 많은 연구가 필요한 부분을 명확하게 파악할 수 있으며, 특히 개별적인 판단이 필요한 복잡한 재활 결정에 유용합니다. 이 방법론의 강점은 모든 불확실성을 제거하는 것이 아니라 현재 지식의 경계를 매핑하면서 편견을 체계적으로 최소화하는 데 있습니다.

집으로 가져갈 메시지

부분 반월상 연골 절제술:

• 즉각적인 최대 체중 부하 및 허용되는 최대 운동 범위(C등급)
• 임시 보조 장치가 필요할 수 있는 고위험 환자(고령자, 높은 BMI)의 삼출액 모니터링(D등급)
• 측면 반월상 연골 절제술은 회복이 더 느리고 지속적인 부종 위험이 높을 수 있습니다(D등급).
• 엄격한 일정이 아닌 기능적 마일스톤에 따른 진행 상황, 일반적으로 4~12주(B등급)

반월상 연골판 수리:

• 수직 파열: 6주 동안 운동 범위 제한이 있는 최대 체중 부하 허용(C등급)
• 복합 파열(근위, 방사형, 수평): 4~6주 동안 체중을 지지하지 않는 상태를 유지하면서 운동 범위를 보호해야 합니다(C등급).
• 최소 4개월 동안 깊은 스쿼트, 점프, 회전 동작을 피하세요(D등급).
• ACL 재건술과 결합한 경우: 반월상 연골판 예방 조치를 준수하면서 ACL 프로토콜을 따르세요.

반월상 연골 재건술(이식/발판): 반월상 연골 재건술(이식/발판):

• 6주 동안 체중을 싣지 않고 6주 동안 운동 범위를 초기 90도로 제한(C/D 등급)
• 일반적으로 수술 후 최소 12개월까지 스포츠 복귀 연기(D등급)

필수 임상 고려 사항

1. 조기 보호는 반월상 연골판 절제술의 수리/재건과 빠른 기능 회복을 위해 매우 중요합니다.
2. 객관적인 이정표에 따른 기본 진행 상황: 삼출액 해결, 운동 범위 회복, 적절한 근력 회복
3. 기계적 증상, 지속적인 부기 또는 예상한 이정표를 달성하지 못한 경우 외과의에게 다시 의뢰하세요.
4. 이러한 프로토콜은 구조를 제공하지만 항상 각 환자의 치유 반응에 따라 진행 과정을 개별화합니다.

Physiotutors 임상 가이드는 반월상 연골 병리의 평가 및 중재를 최적화하기 위한 근거에 기반한 전략을 제공합니다.

참조

Pujol N, Giordano AO, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. 공식적인 EU-미국 반월상 연골 재활 2024 컨센서스: ESSKA-AOSSM-AASPT 이니셔티브: 파트 I-반월판 수술 후 재활 관리(반월판 절제술, 수리 및 재건술). 무릎 수술 스포츠 외상 관절경. 2025; 1-12.