소개

체외충격파 치료(ESWT)는 스포츠 의학 임상가들이 근골격계 여러 질환에 대해 점점 더 자주 사용하는 도구 중 하나예요. 예를 들어 건병증부터 골 스트레스 손상까지요. 언제 충격파 치료를 해야 하는지, 혹은 언제 하지 말아야 하는지에 대해서는 아직 불확실성이 남아 있고요. 그 배경에 있는 문제 중 하나는 이 주제에 대한 근거가 너무 다양하다는 점입니다. 문헌에서 ‘ESWT’라는 용어는 거의 무엇이든 뜻할 수 있어요. 예를 들면 집속형 또는 방사형 장치, 낮은 에너지 또는 높은 에너지, 3회 또는 10회 치료, 국소마취 유무까지 다양하죠. 이렇게 이질성이 큰 탓에 연구들을 비교하기가 정말 어렵고, 하물며 하나로 명확한 임상 프로토콜을 세우는 것조차 쉽지 않습니다.

이전 연구 리뷰에서, Heide 등(Heide et al.)의 샴(sham) 대조 시험에 대해 다뤘습니다. (2024)년 연구에서는, 방사형 ESWT, 샴 시술, 또는 구조화된 운동 프로그램이 플랜터 근막병증(plantar fasciopathy)에서 ‘조언 + 맞춤 발 보조기(custom foot orthoses)’보다 추가적인 이점을 제공하지 못하는 것으로 나타났습니다. 이 결론을 마음 한편에 두세요. 치료에 대한 강한 임상적 확신과, 그 치료를 지지하는 강한 시험 근거가 항상 그대로 맞물리는 건 아니라는 점을 보여주는 좋은 사례이기 때문입니다.

국제 ESWT 전문가 패널이 앉아서 치료를 실제로 어떻게 적용해야 하는지 합의할 때, 그들의 공통된 임상 경험은 어디까지이고, 탄탄한 근거는 어디서부터 시작될까요? 그리고 치료를 맡은 당신은 내일 무엇을 실제로 바꿔야 할까요?

방법

이번 연구는 ESWT 용어, 적응증, 시술 매개변수, 금기, 관련 부작용에 대해 국제 전문가 합의를 도출하기 위해 3단계 수정 델파이(Delphi) 방법을 사용했습니다. 먼저 운영위원회가 ESWT 문헌에 대한 체계적 문헌고찰을 바탕으로 후보 진술문을 만들었고, 이후 국제의료충격파치료학회(ISMST) 회원을 추가하고 눈덩이 표집(snowball recruitment)으로 보강하는 방식으로, 관련 체계적 문헌고찰·메타분석·무작위대조시험(RCT)에 대한 저자(작성자) 여부에 근거한 점수 시스템을 통해 패널을 모집했습니다.

초청 전문가 93명 중 41명이 3회 모두(1라운드 후 100% 유지율) 완료했습니다. 패널의 경험은 상당했습니다. 평균 21.5년의 임상 경력과 11.5년의 임상 ESWT 경험을 보유했으며, 주로 비수술 스포츠 의학 전문의(54%)로 구성됐습니다. 여기에 정형외과 전문의, 족부 전문의, 물리치료사도 포함돼 있었습니다. 2/3는 미국에 기반해 있었고, 80%는 남성이었습니다.

각 라운드에는 5점 합의 척도, 이분형 예/아니오 질문, 객관식 또는 숫자형 자유 텍스트 질문이 포함됐습니다. 합의 또는 불일치가 ≥75%에 도달한 문항은 다음 라운드에서 제외했고, 그 외 문항은 다듬어서 다시 반영했습니다. 총 3번의 라운드에 걸쳐 118개의 진술이 투표에 부쳐졌습니다.

결과

118개 진술 중 69개에 대해 합의가 이뤄졌습니다(58.5%).

ESWT의 용어와 개념

ESWT를 적용할 때 무슨 일이 일어나는지에 대해서는 전문가들이 합의에 도달했지만, 정확한 작용 기전은 아직 알려지지 않았다고 인정했습니다.

ESWT의 적응증

가장 분명한 합의는 치료 알고리즘에 어떤 질환을 포함할지에 관한 것이었습니다. 흥미롭게도, 패널은 저등급 부분 힘줄 파열에는 ESWT가 적절하다고는 합의했습니다(89.5%). 하지만 고등급 부분 파열과 만성 전층 파열에서는 합의가 무너졌습니다. 동시에, 고등급 파열이 ‘명백한 금기’에 해당한다고까지는 합의에 이르지 못했습니다. 다시 말해, 패널은 “예/아니오”로 끝나는 문제가 아니라, 이 사안은 여전히 케이스별 판단이라는 점을 말해주고 있는 겁니다.

힘줄의 시술 파라미터

패널은 국소마취를 사용하지 않아야 하며, 치료는 처음에는 낮고 견딜 수 있는 에너지로 시작해 원하는 치료 용량에 도달하도록 점진적으로 증가시켜야 한다는 데 동의했습니다. 세션은 보통 1–2주 간격으로 나누며, 치료는 대체로 3–5회 세션 정도로 구성됩니다. 건 질환과 근막병증(fasciopathy)에는 낮은 에너지와 중간 에너지 수준을 선호합니다. 패널은 영상 유도보다 임상적 초점 설정(clinical focusing)을 선호했습니다. 임상적 초점 설정이란, 초음파나 다른 영상 촬영 양식에 주로 맞춰 치료를 목표로 하는 대신 환자의 통증이 가장 심한 부위를 치료를 안내하는 기준으로 사용한다는 뜻입니다.

가능한 경우, 건을 치료할 때 방사형 장치와 집중형 장치를 함께 사용하는 방식도 패널에서 지원했지만, 합의 수준은 합의 임계치인 75.7%보다 아주 근소하게 높은 정도였습니다.

뼈 시술의 절차적 파라미터

패널이 ESWT를 다음의 목적에 지지했습니다:

• 골 스트레스 손상
• 지연 유합 골절
• 불유합 골절
• 종자골염
• 내측 경골 스트레스 증후군

적용에 대한 합의는 다음 쪽으로 기울었습니다:

• 방사형 압력파가 아닌 체계화된(집중형) ESWT
• 최소 3~4회 세션
• 낮은 에너지 수준에서 시작해, 견딜 수 있는 치료 수준에 도달할 때까지 점진적으로 진행
• 골(osseous) 및 관절 장애의 경우 에너지 준위가 높음: ≥0.29 mJ/mm

이 권고안은 골 스트레스 손상에 대한 2022년 리뷰(분기(Q1) 영향력지수 저널에 게재)와는 대조적입니다. 해당 연구에서는 이 유형의 손상에서 ESWT(체외충격파치료)의 사용을 지지할 만큼 충분한 근거가 확인되지 않았습니다. 또한 뼈 치료와 관련된 수많은 시술 절차 질문들—영상 가이드, 모니터링 방식, 치료 간격, 활동 제한—에서도 합의에 이르지 못했습니다. 이는 불확실성이 가장 컸던 영역이었습니다. 저자들 스스로도, 뼈 적응증에 대한 근거는 힘줄 및 근막병증(fasciopathies)에 대한 근거보다 상당히 덜 발전돼 있다고 강조합니다.

시술 전후 및 시술 후 고려사항

패널은 치료 기간 동안 NSAIDs는 피해야 하며(파라세타몰/아세트아미노펜은 괜찮습니다), 건 파열과의 연관성이 있어 플루오로퀴놀론 항생제도 피해야 한다고 합의했습니다. 치료 후에는 힘줄병증(건병증)이나 근막병증에 대해 ROM(관절가동범위)이나 체중부하 제한이 필요하지 않습니다. 이 점은, 예를 들어 PRP 주사와 비교했을 때, 시즌 중 선수에게 ESWT를 권할 수 있는 현실적인 장점입니다.

금기사항 및 부작용

합의된 일반적인 부작용: 적용 부위 통증, 피부 홍반, 피부 멍듦, 피하 부종, 혈종, 신경 자극, 두통으로, 두 가지 기기 유형 모두에서 해당한다. 두 가지 모두에서 힘줄 파열의 최소 위험이 인정됐다. 드물지만 중대한 사건은 자유 서술 답변에서만 확인됐으며(공식 투표는 아님), 힘줄 파열, 고에너지 집중형 ESWT와 연관된 기흉, 골괴사(osteonecrosis)가 포함됐다.

질문과 생각

ESWT는 무엇이고 어떻게 작동하나요?

선행 연구(주저자)의 내용은 쇼크웨이브를 다음과 같이 설명합니다: “ESWT는 세포, 조직, 장(기관) 수준에서 생물학적 효과를 일으키는 것으로 생각되는 특정 에너지를 전달합니다. ESWT의 제안된 작용 기전에는 콜라겐 합성 증가 [6], 세포 증식 및 상처 치유 [7,8], 통증 감소 [9], 신생혈관형성 [10] 등이 포함됩니다.” 하지만 참고문헌은 동물 연구만 제시돼 있습니다. 따라서 작용 기전에 대해 알려진 것이 많지 않은 것으로 보입니다.

Simplicio 등. (2020)은 ESWT가 주로 기계변환( mechanotransduction )을 통해 작용하는 것으로 설명합니다. 조직에 가해지는 기계적 압력 파동은 세포 수준의 생화학적 신호로 전환될 수 있습니다. 실험 연구에서는 이것이 세포 증식, 콜라겐 합성, 혈관신생 신호 전달, 염증 경로, 그리고 아마도 감각 신경 활동에 영향을 줄 수 있다고 제안합니다. 제안되는 진통 효과에는 substance P와 CGRP의 조절, 더불어 하행성 통증 억제 기전의 활성화가 포함됩니다. 뼈에서는 충격파 노출이 혈관신생 및 골형성 신호를 자극할 수 있는 반면, 석회화 건병증에서는 석회 침착물에 대한 직접적인 기계적 효과도 기여할 수 있습니다.

다만 이러한 기전은 신중하게 해석해야 합니다. Simplicio 등. (2020) 은 체계적 문헌고찰이라기보다 내러티브 리뷰이며, 여기서 다루는 기전 관련 근거의 상당 부분이 시험관(in-vitro) 및 동물 연구에서 나온 것입니다. 따라서 두 논문 모두 체외충격파(ESWT)가 어떻게 작동할 수 있는지에 대한 유용한 생물학적 틀을 제공하지만, 아직은 이러한 기전 중 무엇이 인체의 근골격계 질환에서 임상적 호전을 실제로 설명하는지까지는 확립하지 못했습니다.

연구 문헌에서 관찰되는 이질성은 문제인데요. 이를 어떻게 다뤘나요?

저자들은 수정 델파이(Delphi) 과정을 사용해 ESWT 문헌에서의 상당한 이질성을 다루고, 용어, 적응증, 치료 파라미터에 대한 전문가 합의를 도출하려고 했습니다. 특히, 집중형 체외충격파 치료(focused shockwave therapy)와 방사형 압력파 치료(radial pressure wave therapy)를 구분하는 기준을 표준화하려고 했고, 치료 에너지, 세션의 횟수 및 간격, 그리고 기타 시술 관련 요소에 대해 공통 범위도 제안했습니다. 다만, 이 연구는 모든 변동성을 해결하지는 못했습니다. 상당수의 진술, 특히 골(뼈) 병변과 관련된 내용에서는 합의에 도달하지 못했는데, 이는 ESWT 임상에서 중요한 영역들이 아직 충분히 표준화되지 않았다는 점을 보여줍니다.

방사형(리니어)과 포커스형(집속형) ESWT의 차이는 무엇인가요?

Simplicio 등(2020)에 따르면, 가장 큰 차이는 압력파가 어떻게 생성되는지, 그리고 최대 에너지가 어디에 전달되는지에 있습니다.

집중형 체외충격파(Focused ESWT, FSWT)는 조직 안의 특정 목표 지점에 수렴하는 압력장을 만들어냅니다. 따라서 최대 압력은 선택한 깊이에서 도달하게 되어, 치료가 더 깊은 구조를 표적으로 삼을 수 있습니다. 집중형 쇼크웨이브는 전기수력( electrohydraulic ) 방식, 전자기( electromagnetic ) 방식, 또는 피에조( piezoelectric ) 시스템으로 생성되며, 보통 물을 매질로 사용합니다. 이는 물의 음향 특성과 생체 조직의 특성이 체내로의 전달을 돕기 때문입니다.

방사형 체외충격파 치료(RSWT)는 다릅니다. 압축 공기를 사용해 튜브 안에서 발사체를 가속한 뒤, 발사체가 어플리케이터를 타격합니다. 그러면 어플리케이터에서 바깥으로 퍼져 나가는 압력파가 만들어집니다. 최대 압력은 어플리케이터 표면에서 발생하므로, 에너지가 더 깊은 초점 지점으로 모이기보다는 상대적으로 더 얕게 퍼집니다

그 진술은 체계적 문헌고찰에서 도출된 것인데요. 결론은 무엇이었나요?

이 체계적 문헌고찰에는 56편의 논문이 포함됐습니다. 이 중 무작위 대조시험은 19편뿐이었고, 그중 편향 위험이 낮다고 평가된 연구는 6편에 그쳤습니다. 더 중요한 점은, 연구의 거의 절반(총 25편)이 증례계열(case series) 또는 증례보고(case report)였다는 점입니다. 이로 인해 근거의 확실성은 더 낮아졌습니다. 그럼에도 불구하고, 해당 고찰은 다음과 같이 결론을 내렸습니다: “상위 수준의 연구가 제한적인 상황을 고려할 때, 체외충격파(ESWT)는 운동 치료 단독 또는 운동 치료의 보조요법으로서, 효능과 안전성 프로파일을 바탕으로 선택된 손상에서 운동선수 및 신체활동이 많은(활동적) 개인이 스포츠나 활동으로 복귀하는 데 잠재적으로 도움이 될 수 있습니다. 또한, 최적의 적응증과 용량-반응 관계를 규명하기 위해서는 규모가 크고, 질이 높은 연구가 추가로 필요합니다.”

전문가 임상의와 상담하셨나요?

전문가 패널은 다학제적으로 구성됐으며, 경험 많은 임상의와 임상-연구자( clinician-researcher )가 포함되었습니다. 예를 들어, 물리치료사이자 건(힘줄) 연구자인 Karin Silbernagel 이 참여 저자 중 한 명으로 포함돼 있었습니다. 다만 전체적으로 물리치료 분야의 대표성은 제한적이었고, 패널 41명 중 물리치료사로 분류된 인원은 2명에 불과했습니다. 이는 우리 직무(전문직)의 중요한 한계입니다.

이 델파이 연구의 결과는 이제 ‘가장 신뢰할 수 있는 근거’로 봐도 될까요?

그럴 수도 있겠죠. 하지만 41명의 경험 많은 임상의가 어떤 내용에 동의했다고 해서, 그게 실제로 효과가 있다는 뜻일까요? 그렇진 않을 수도 있고요. 그리고 이 연구를 비판적으로 읽어볼 만하게 만드는 지점이 바로 여기예요.

족저근막병증부터 보죠. 패널은 체외충격파치료(ESWT)가 치료 알고리즘 안에 들어가야 한다는 데 100% 합의했습니다. 하지만 그와 똑같은 질환에 대해 가장 잘 근거가 갖춰진, 샴(가짜) 대조 연구에서는 Heide et al. (2024) 시험에서, 우리가 앞서 검토했던 내용에 따르면 실제 ESWT를 더해도 조언과 맞춤형 깔창(맞춤 오쏘시스) 위에 샴 시술을 더한 것과 비교해 환자들에게 추가적인 이점이 없었습니다. 둘 다 동시에 맞을 수 있습니다. 그렇다고 해서 ESWT가 “효과가 없다”는 뜻은 자동으로 나오지 않습니다. 다만, 한 치료에 대한 일상적인 임상 경험과 그와 같은 치료를 엄격하게 검증한 무작위 시험은 서로 다른 결론을 가리킬 수도 있다는 의미예요. 델파이 패널은 전자를 담아내는 것이지, 후자는 담아내지 않습니다.

골 병리 소견은 비슷하지만, 더 솔직한 이야기를 들려줍니다. 패널은 ESWT가 골 스트레스 손상과 지연 유합/비유합 골절의 치료에 포함돼야 한다는 데는 동의했지만, 그 뒤에 이어진 거의 모든 절차 관련 질문—치유를 모니터링하는 영상 촬영 방식, 치료 빈도, 임상적 표적 설정과 영상 유도 표적 설정의 차이—에 대해서는 합의에 이르지 못했습니다. 이 치료 방식을 매주 골 손상에 사용하는 사람들조차도, 적용 방법에 대해 서로 의견이 엇갈립니다. 이는 환자가 “저는 보통 몇 회 치료가 필요할까요?”라고 물을 때, 우리가 어느 정도 확신을 가지고 답해야 하는지를 가늠하는 데 유용한 신호입니다.

자신의 진료에 그대로 가져가기 좋은 실전 디테일 하나가 있습니다. 건(힘줄) 질환에 대해 ESWT를 받은 뒤에는 활동 제한이 없습니다. 시즌 중인 운동선수에게도 동일합니다. 이 점은 보통 상대적 휴식 기간을 필요로 하는 PRP 주사 같은 선택지와 비교했을 때, 분명한 장점이에요. 운동선수가 계속 움직일 수 있게 하는 게 임상적으로 중요하다면, 효과만이 아니라 그 차이도 치료 선택에 반영할 가치가 있습니다.

마무리로, ESWT에 대해 질문하는 환자에게 어떤 정보를 제공해야 할까요?

체외충격파 치료는 비침습적인 치료로, 특정 건(힘줄)과 근막 문제에서 운동 재활과 함께 자주 사용됩니다. 보통 치료는 수주에 걸쳐 여러 차례 진행하며, 적용 과정에서는 불편함이 있을 수 있습니다. 합병증이 없는 건 문제의 경우, 대부분의 환자에게는 시술 후 특별한 움직임 제한이나 체중부하 제한이 필요하지 않습니다. 일시적인 통증, 발적, 멍이 생길 수 있습니다. 정확한 치료 프로토콜은 해당 상태와, 집중형 충격파 치료인지 방사형 압력파 치료인지에 따라 달라집니다. 현재 권고안은 주로 전문가 합의에 기반하므로, 치료의 모든 측면이 임상시험을 통해 확실하게 정립된 것은 아닙니다.

괴상한 이야기

해당 진술은 부분적으로 체계적 문헌고찰에 근거했으나, 고수준 근거 연구가 제한적이었고 메타분석은 수행되지 않았습니다. 여기서의 한 가지 문제는, 이것만으로도 이미 불확실성이 크게 제기된다는 점입니다. 또 다른 이슈는 가능한 출판 편향을 평가하지 않았다는 것입니다. 즉, 부정적 결과는 출판되지 않을 수 있어 결론에 포함되지 않을 수 있습니다.

이 연구를 “ESWT 가이드라인”이라고 단정해 인용하기 전에, 몇 가지 방법론적 디테일을 알고 넘어갈 가치가 있습니다. 먼저, 여기서 “합의”를 정의하는 75% 동의 기준은 이전 델파이(Delphi) 연구들에서 가져온 관례이지, 통계적으로 도출된 컷오프가 아닙니다. 따라서 다른 기준을 적용했다면, 그에 따라 권고안의 구성도 달라졌을 가능성이 충분히 있습니다.

둘째, 그리고 더 중요한 점은: 41명의 패널 전원이 ESWT의 정기 사용자로서 스스로 참여했다는 거예요. 패널에는 ESWT를 회의적으로 보는 사람(비사용자)이나 환자는 없었습니다. 델파이 연구는 이미 해당 치료를 사용하고 효과를 믿는 사람들 사이에서 공통된 의견을 얼마나 공유하는지 측정합니다. 하지만 임상시험에서 그 치료가 샴(가짜 치료)보다 더 우수한지 여부는 측정하지 않아요. “ESWT는 X에 적절하다”에 대한 합의가 높다고 해서, 이 전문가들이 X에 대해 ESWT를 사용하겠다는 뜻일 뿐입니다. X가 대조 조건보다 ESWT에 더 잘 반응한다는 의미는 아니에요.

셋째, 패널 구성은 인구통계학적으로 한쪽으로 치우쳐 있었어요: 남성이 80%, 미국 출신이 3분의 2, 그리고 대부분은 고소득 국가에서의 학술기관이나 개인 병원(개인 개원) 환경이었습니다. 저자들도 이 점을 스스로 인정하고 있습니다. 이건 중요한데요. ESWT에 대한 접근성과, 이 권고를 형성한 임상 경험이 전 세계에 고르게 분포돼 있지 않기 때문입니다.

마지막으로, 숫자형 질문(세션 수, 위치별 쇼크 수, 효과를 보기까지 걸리는 주수)은 개별 응답이 너무 다양해 이분(yes/no) 합의가 어렵기 때문에 연구에서 중앙값과 IQR을 제시합니다. ‘효과를 보기까지 6주’라는 중앙값은 흩어진 의견을 요약한 것이며, 통제된 시험에서 검증된 용량(복용/투여) 지표는 아닙니다. 따라서 이 숫자들은 맹목적으로 따라야 할 프로토콜이 아니라, 임상적 추론을 위한 합리적인 출발점으로 활용하세요.

집으로 가져갈 메시지

이 델파이 연구는 스포츠 의학 클리니션들이 ESWT(체외충격파치료)에 대해 공통으로 쓸 수 있는 용어와, 바로 시작할 수 있는 실전형 프레임워크를 제공합니다. 어떤 질환에 고려할지, 에너지와 세션을 어떻게 조절(titrate)할지, 치료 전후로 무엇을 피해야 하는지, 그리고 어떤 금기사항이 특히 중요한지까지 다룹니다. 다만 이 연구가 말해줄 수 없는 건, 특정 질환에서 ESWT가 ‘샴(sham) 치료’보다 실제로 더 좋은 결과를 내는지 여부입니다. 이건 통제된 임상시험에서 답을 해야 하는 질문이고, 이 목록에 포함된 딱 하나의 엄격한 시험(족저근막병증)에서는 그런 우월성이 확인되지 않았습니다.

치료를 어떻게 써야 하는지에 대해 41명의 전문가가 동의했다고 해서, 그 치료가 효과가 있다는 것을 증명한 41개의 임상시험과 같은 건 아닙니다.

참조

Rhim HC, Singh M, Maffulli N, 외. 스포츠의학에서 체외 충격파 치료(extracorporeal shockwave therapy)의 사용 권고: 국제 수정 델파이 연구. Br J Sports Med. 2025. doi: 10.1136/bjsports-2024-109082