소개

대퇴비구 골반와부 충돌증(FAI) 증후군 은 고관절 통증의 흔한 원인으로, 국제적 합의에 따르면 다음의 3가지 요소로 구성된 ‘삼징(three-part triad)’으로 정의됩니다: (1) 증상으로, 보통 고관절 또는 서혜부(사타구니) 통증입니다; (2) 임상적 징후로, 고관절 근력과 관절가동범위(ROM)의 감소를 포함합니다; 그리고 (3) 영상 소견으로 cam 및/또는 pincer 형태(morphology)를 보여야 합니다. 근력과 가동성(이동성) 장애가 자주 동반된다는 점에서, 생체역학적 결손이 증상 양상의 주요 기여 요인으로 자주 간주됩니다. 이 무작위 대조시험(RCT)은 FAI 증후군이 있는 개인에서, 표적 강화 프로그램과 표준화된 스트레칭 프로그램을 비교했습니다. 저자들은 FAI에 대한 표적 강화 운동이 고관절 관련 삶의 질, 통증, 신체 기능, 그리고 운동공포(kinesiophobia)를 포함한 심리적 결과에서 더 큰 개선을 이끌 것이라고 가설을 세웠습니다.

방법

이 연구는 맹검 평가자를 사용한 무작위 대조 시험(RCT) 설계에 기반합니다.

참가자는 표적 근력 강화 또는 표준화된 스트레칭 중 한 그룹에 무작위로 배정됐습니다(1:1). 중재는 호주 내 4개 임상 현장에서, 훈련받은 물리치료사 18명이 시행했습니다. 

호주 빅토리아 주의 수도권과 지역에서 지역사회 및 의료기관 광고를 통해 FAI 증후군 환자 154명이 모집됐습니다. 자격 여부는 확립된 임상 및 방사선학적 기준에 따라 결정했으며, 영상검사에서 cam 형태(알파 각 ≥60°)가 확인되고 의미 있는 고관절 골관절염이 없는 경우(켈그렌–로렌스 등급 <2)로 판단했습니다. 포함 및 제외 기준은 아래 상자에 더 자세히 설명돼 있습니다. 

중재는 임상 경험 5–20년의 물리치료사가 제공했으며, 표준화된 교육과 치료 매뉴얼을 받았습니다. 치료 충실도는 리프레셔 교육 세션으로 뒷받침했으며, 임상시험 기간 내내 매주 순응도를 모니터링했습니다.

두 그룹 모두 6개월짜리 물리치료 프로그램을 받았습니다. 이 프로그램은 처음 3개월의 감독(지도) 단계와 이후 3개월의 자가관리 단계로 구성되어 있습니다. 첫 번째 단계 동안, 참가자들은 최대 여섯 번의 물리치료 상담과FAI를 위한 12개의 지도 운동을 받았으며, 그와 함께 추가적인 집에서 하는 운동도 병행했습니다. 두 번째 단계에서는 참가자들이 헬스장 회원권과 매달 물리치료 추적관찰을 바탕으로 프로그램을 독립적으로 이어갔습니다. COVID-19의 영향을 받은 참가자들은 가정용 운동 장비를 활용해 원격진료(telehealth)로 치료를 완료했습니다.

정확한 강화 훈련을 중심으로 하는 물리치료사 주도 치료 

표적 강화 프로그램은 각 참가자의 신체적 장애 정도와 기능 목표에 맞춰 개별화했습니다. 이 프로그램은 점진적인 고관절 및 체간 근력 강화, 기능 및 플라이오메트릭 운동, 복귀-스포츠 또는 신체활동 단계적 진행, 개인별 교육, 필요 시 수기치료를 포함했습니다. FAI를 위한 운동은 근력, 지구력, 파워를 향상시키기 위해 확립된 저항운동 원칙을 따르면서도, 증상 반응에 따라 물리치료사가 프로그램을 조정할 수 있도록 설계했습니다. 참가자들은 또한 구조화된 가정 운동 프로그램과, 세계보건기구(WHO)의 신체활동 권고를 달성하기 위한 지침을 제공받았습니다.

표준화된 스트레칭을 동반한 물리치료사 주도의 치료

표준화된 스트레칭 프로그램은 활성 대조군으로 사용됐으며, 치료사 접촉 시간도 근력 강화군과 맞춰 두 그룹 간의 맥락적 차이를 줄였습니다. 또한, 스트레칭 프로그램은 참가자들이 신뢰할 수 있는 치료로 받아들여져, 체념(탈의욕) 위험을 낮췄습니다. 중재는 미리 정해진 프로토콜에 따라 단계적으로 진행되는 고관절 및 하지 스트레칭 운동의 표준화된 일련의 동작으로 구성됐습니다. 물리치료사는 FAI 에 대한 운동을 지도하고, 과도한 통증은 최소화하면서 스트레칭 효과를 최적화할 수 있도록 자세를 조정했습니다. 참가자들은 또한 세계보건기구(WHO)의 신체활동 권장사항을 충족하기 위한 일반적인 조언을 받았지만, 이는 표적 근력 강화군처럼 개인별로 맞춤화되지는 않았습니다.

기준 평가와 6개월 추적 평가를 받은 환자들 

1차 결과 

주요 평가지표는 고관절 관련 삶의 질이었고, International Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33)로 평가했습니다. iHOT-33은 고관절 관련 통증이 있는 활동적인 성인을 대상으로 한, 타당하고 신뢰할 수 있는 환자보고형 결과 측정도구입니다. 점수는 0~100점이며, 점수가 높을수록 기능과 삶의 질이 더 좋은 것을 의미합니다. 또한 최소 임상적으로 중요한 차이(MCID)는 9점입니다

통증과 기능에 대한 환자 인지 개선은 Global Rating of Change (GROC) 척도를 사용해 평가했으며, 이 척도는 “상당히 개선”부터 “상당히 악화”까지 7점 리커트 척도로 구성돼 있습니다. 2차 분석에서는 응답을 이분화해 개선(improved/ much improved)과 미개선(much worse/ worse/ no change/ a little improved) 범주로 나눴습니다.

2차 결과 

이차 결과에는 고관절 및 사타구니 관련 증상과 기능(코펜하겐 고관절 및 사타구니 결과 점수), 운동공포증(탬파 운동공포증 척도), 통증 강도(수치평가척도), 그리고 신체 기능 제한과 기능 수행을 측정하는 평가 항목들이 포함됐다.

통계 분석 

데이터는 의도치료(intention-to-treat) 접근법으로 분석했습니다. 선형 혼합모형을 사용해 고관절 관련 삶의 질(iHOT-33), 통증, 기능의 집단 간 변화를 3개월과 6개월 시점에서 비교했으며, 연령과 성별을 보정했습니다. 결측 데이터, 치료 순응도, 그리고 COVID-19로 인한 중단의 영향이 어떠했는지 평가하기 위해 추가 민감도 분석을 수행했습니다. 2차 결과(통증, 키네시오포비아, 근력, 기능 수행)는 동일한 접근법으로 분석했습니다. 분석은 눈가림 처리된 통계전문가가 수행했습니다.

결과

총 154명의 참가자가 근력강화군 또는 스트레칭군에 무작위로 배정됐습니다. 표 2에 제시된 바와 같이, 환자들은 기저 인구통계 특성, 삶의 질(QOL), 기저 평균 통증 및 기저 최악 통증에서 유사했습니다. 추적관찰에서 12명이 탈락했습니다. 154명 중 122명이 예정된 치료 세션의 최소 80%에 참석했습니다. 참석률은 두 군 간에 유의미한 차이가 없었습니다. 

6개월 시점에서 고관절 관련 삶의 질(iHOT-33)에는 집단 간 차이가 없었고, 두 집단 모두 임상적으로 의미 있는 개선을 보였습니다. 표적 근력 강화는 스트레칭과 비교해 GROC를 이분화했을 때 통증이 개선되었다고 보고한 참가자의 비율이 더 높게 나타났습니다(72% 대 52%). 다만 전반적인 GROC-통증 점수는 유의한 차이가 없었습니다. GROC-기능 점수 및 기타 환자 보고 결과에서는 차이가 없었습니다.

신체적 결과와 관련해, 근력 강화 그룹은 엉덩이 근육의 근력(외전, 내전, 내회전, 외회전)을 포함해 더 큰 향상을 보였습니다. 관절 가동 범위나 기능 수행 지표에서는 차이가 관찰되지 않았습니다.

질문과 생각

해당 연구에서는 고관절 관련 삶의 질과 통증 결과에서, 두 그룹 간에 비슷한 개선이 나타났습니다. 그룹 간에서 눈에 띄는 차이는 GROC-통증을 이분화(dichotomized)했을 때만 확인됐는데, 강화(strengthening) 그룹에서 통증이 개선되었다고 보고한 참가자 비율이 스트레칭(stretching) 그룹보다 더 높았습니다. 다만 두 중재 모두 임상적으로 의미 있는 개선을 가져왔으며, 특히 iHOT-33에서 그 경향이 두드러졌습니다. 그러나 보고된 효과크기(effect sizes)가 없으면 이러한 변화의 크기는 해석하기 어렵습니다.

두 그룹에서 관찰된 유사한 결과는, 개별화된 물리치료 접촉, 교육, 안심, 치료적 상호작용 등 공통 치료 요소의 영향이 일부 반영된 것일 수 있습니다. 이번 결과는 치료 동맹, 소통, 환자 중심 교육 같은 ‘맥락적’이면서도 비특이적인 케어 메커니즘의 잠재적 중요성을 보여줍니다. 또한 두 그룹 모두에서 제공된 도수치료는 생체역학적 효과만이 아니라 신경생리학적·맥락적 메커니즘을 통해 증상 조절에 기여했을 가능성이 있습니다.

워릭 협약(Warwick Agreement)에 따르면, FAIS는 증상·임상 징후·형태학적 변화라는 3가지 요소의 조합(삼합)으로 특징지어지며, 증상은 ‘대퇴골 근위부와 비구 사이의 조기 접촉(premature contact)’에서 비롯되는 것으로 여겨집니다. 전통적으로는 기계적인 원인이 주도하는 질환으로 간주돼 왔지만, 통증은 관절 부하, 조직의 민감도, 개인의 요인이 복잡하게 상호작용한 결과일 가능성이 큽니다. 따라서 환자 개인에게 통증을 악화시키는 움직임 패턴과 부하와 관련된 행동을 파악하는 일은 중요한 임상적 초점이 될 수 있습니다. 형태 자체를 바로잡으려는 시도보다, 먼저 도발적인(통증을 유발하는) 활동을 점진적으로 줄였다가, 이후에는 점진적으로 다시 노출하고 기능/역량을 키우는 접근이 더 적절할 수 있습니다. 통증의 근본 메커니즘을 더 정확히 규명하면 임상적 추론을 개선하고, 통증 표현형(pain phenotyping)을 돕고, 보다 개인화된 치료 전략을 세울 수 있게 됩니다.

중재 프로토콜과 관련해, 몇 가지 방법론적 고려사항을 인지할 필요가 있습니다. 표적 강화 프로그램으로 설명되었음에도 불구하고, 중재는 비교적 표준화된 형태로 보였으며 모든 참여자가 유사한 운동 범주와 진행 단계에 따라 수행했습니다. 물리치료사는 주로 개별 손상(impairment)에 맞춰 중재를 조정하기보다, 증상 반응에 따라 운동 변수(운동 강도·빈도 등)를 조정했습니다. 환자별 결손(deficits)을 확인하는 보다 포괄적인 근골격계 평가가 이뤄졌다면, 치료를 더 개인화하는 데 도움이 되었을 가능성이 있습니다.

추가로, FAI에 대한 처방 운동의 매개변수 설정은 목표로 한 생리적 적응에 대해 몇 가지 의문을 제기했습니다. 보충 자료에 보고된 운동은 보통 1×20회 또는 1×30회 반복 형태로 수행되었습니다. 이는 현재의 저항 트레이닝 원칙에 비춰볼 때, 최대 근력이나 근비대 발달보다는 근지구력 적응과 더 일치하는 방식입니다. 따라서 이번 개입이 실제로는 목표화된 강화 프로그램을 얼마나 제대로 반영했는지는 여전히 논쟁의 여지가 있습니다.

괴상한 이야기

질문 및 생각(Question and Thoughts) 섹션에서 언급했듯이, FAI 증후군은 환자마다 양상이 비교적 다양하게 나타날 가능성이 큽니다. 이 가설이 맞다면, 강화(스트렝스) 중재는 모든 사람에게 똑같이 도움이 되지는 않을 것으로 예상됩니다. 어떤 환자는 운동이 각자 증상의 원인이 되는 기여 요인(장애)을 정확히 겨냥하고 있기 때문에 잘 반응할 수 있습니다. 반면 다른 환자들은 강화가 실제로 증상을 유발하는 요인을 제대로 다루지 못해, 반응이 크지 않을 수도 있습니다. 만약 이것이 사실이라면, 모든 환자에서 동일한 효과가 나타나는 형태가 아니라, 강화 그룹 안에서 치료 반응의 이질성(다양성)을 확인할 수 있을 것으로 기대합니다.

이질성(heterogeneity)을 확인하려면, 가장 적합한 통계 분석 도구로는 분산에 대한 형식적 검정, 반응자 분석(responder analysis), 하위집단 분석(subgroup analysis), 또는 개별 환자 데이터 플롯(individual patient data plots)을 권장합니다. 다만, 이 연구에서는 후자의 검정 결과가 보고되지 않았습니다. 그렇지만, 제공된 그림(도표)만으로도 약간의 탐색적 성찰은 가능합니다.

그림 3을 보면 STRENGTH 그룹의 6개월 GROC-통증 분포에서 ‘상당히 호전됨’ 환자 비율이 수치상 더 큰 것으로 보이지만, 증상이 악화됐다고 보고한 환자도 소량 존재합니다. 이 패턴은 위의 이질성(heterogeneity) 가설과 일관되게, 반응이 더 넓게 분포하거나 심지어 이봉(bimodal) 형태로 나타날 수 있음을 시사할 수 있습니다. 반면, 스트레치(stretch) 그룹의 반응은 중간 범주들(중간 카테고리)에 더 집중돼 보입니다. 다만, 이는 어디까지나 시각적 인상일 뿐입니다. 이러한 비율에 대해 공식적인 통계 검정이 보고된 것은 아니므로, 확인된 결과로 받아들여서는 안 됩니다.

이 이질성이 실제라면, 표 3의 “유의하지 않음” 결과에 대한 그럴듯한 설명이 됩니다. 개인 응답이 더 넓게(이질적으로) 분포하면, 강도 그룹의 평균 주변에 분산이 커져 분산 추정치(신뢰구간)가 더 넓어지고, 스트레치와의 유의한 차이를 발견하기가 더 어려워집니다.

다만 한 가지 불일치는 짚고 넘어갈 만합니다. 표 3에 제시된 표준오차가 6개월 시점에서 두 군 모두 동일하게 0.1로 보고되어 있는데, 이는 근력의 변동성이 더 크다는 설명을 뒷받침한다고 보긴 어렵고, 그 설명의 설득력은 다소 약해집니다. 이질성(heterogeneity) 가설을 확인하거나 배제하려면, 기본 표준편차(표준편차 원자료)와 함께 공식적인 분산 비교 검정(예: Levene’s test), 리커트형(Likert-type) 데이터에 더 적합한 순서형 분석(예: Mann-Whitney U), 그리고 검증된 개선 기준(임상적으로 의미 있는 개선 임계값)을 전제로 한 사전 정의된 반응자(responder) 분석이 필요합니다. 이러한 정보가 없다면, ‘불량 반응자(subgroup)’가 진짜 평균적인 강화 효과를 가려버렸다는 생각은 그럴듯한 가설로 남아 있지만, 아직 확인되지는 않았습니다. 따라서 이 데이터셋의 향후 분석에서 검증해볼 만한 가설입니다.

집으로 가져갈 메시지

• FAI 증후군이 있는 사람에게 운동치료는, 프로그램이 강화에 초점을 두든 스트레칭에 초점을 두든 관계없이 도움이 되는 것으로 보입니다. 두 중재 모두 6개월 동안 고관절과 관련된 삶의 질에서 임상적으로 의미 있는 개선을 가져왔습니다.
• 표적 강화는 통증 감소와 고관절 근육 용량에 대해 추가적인 이점을 제공할 수 있으며, 스트레칭과 비교했을 때 통증이 좋아졌다고 보고한 참가자의 비율이 더 높았습니다. 다만, 이러한 장점이 전반적인 삶의 질이나 기능의 향상으로 이어지지는 않았습니다.
• 치료 과정 자체가 결과에 중요한 영향을 줄 수 있습니다. 그룹 간에 나타난 유사한 개선 양상은 교육, 안심(리어슈런스), 치료적 동맹, 환자 중심 커뮤니케이션 같은 맥락적 요인들이 기여할 가능성을 보여줍니다.
• FAI를 위한 운동 처방은 단순히 결손을 교정하는 데서 그쳐서는 안 됩니다. 근력 저하가 통증의 주요 원인일 거라고 단정하기보다, 임상가는 개인별로 통증을 악화시키는 요인, 기능적 목표, 그리고 허용 가능한 부하 수준을 파악해 재활을 이끌어야 합니다.
• 향후 연구는 어떤 환자가 특정 중재에 가장 잘 반응하는지 규명하는 데 초점을 맞춰야 합니다. FAI 증후군은 대개 이질적인(heterogeneous) 질환을 의미할 가능성이 높으며, 하위집단 기반 접근이나 개인화된 치료 전략이 임상적 의사결정을 개선할 수 있습니다.

참조

Kemp JL, Scholes MJ, Smith AJ, et al페모로아세타부라 임핀지먼트 증후군에 대한 물리치료사 주도 치료(PhysioFIRST 연구): 평가자 눈가림, 제한적 정보공개 방식의 무작위 대조 시험. British Journal of Sports Medicine2026;60:951-961.