외측 상과염(테니스 엘보)에 대한 건 신경가소성 트레이닝

소개

외측 상과염(lateral epicondylalgia)은 흔한 건병증으로, 팔꿈치 바깥쪽의 공통 신전근 건 기시부를 침범합니다. 현재의 근거 기반 관리에서는 점진적인 기계적 부하가 핵심이며, 여러 건병증에서 예후가 유리한 결과를 보였기 때문에 HSR(무거운 느린 저항, heavy slow resistance) 훈련이 널리 권장됩니다. 다만, 외측 상과염에서는 HSR에 대한 반응이 사람마다 일관되지 않은 것으로 보입니다. 앞서 언급한 Physiotutors’ review에서도 설명했듯이, 이 집단에서는 HSR 프로그램을 지키는 것이 어려울 수 있습니다. 무거운 부하는 통증을 악화시키고 운동 허용 범위를 제한할 수 있기 때문입니다.

건 병변을 넘어, 외측상과염(테니스 엘보)은 고유수용감각(proprioception)과 운동 조절(motor control)의 저하와도 연관돼 있습니다. 따라서 재활은 힘줄과 신경계(중추/말초 신경)의 두 영역을 모두 겨냥하는 방식이 도움이 될 수 있습니다. Tendon Neuroplastic Training은 점진적인 힘줄 로딩(부하)과 외부에서 속도를 맞춘 수축을 함께 적용해 신경가소성(neuroplastic) 적응을 촉진합니다. 목표는 고유수용감각, 운동 조절, 관절 안정성을 향상시키는 동시에, 증상이 있는 힘줄에도 부하를 주는 것입니다. 슬개건 및 회전근개 건병증에서 tendon neuroplastic training이 긍정적인 결과를 보였다는 보고가 있습니다.

외측 상과 통증(테니스엘보)에서 건-신경가소성 훈련의 근거가 제한적이라는 점을 고려해, 본 연구는 이 훈련이 통증, 악력, 기능장애에 미치는 영향을 확인하고자 했다.

방법

이 연구는 이중 눈가림 무작위 대조 시험이며 CONSORT 가이드라인에 따라 수행되었습니다.

표본 탈락 위험을 고려해 표본 크기를 산출했으며, 최종 환자 수는 34명이었습니다. 사용된 표집 방법은 비확률적 편의 표집이었습니다.

참가자는 편의추출(convenience sampling)로 모집했다. 적격한 참가자는 임상적으로 진단된 외측상과염(lateral epicondylalgia)을 가진 25–45세 성인으로, 외측상과 부위의 통증과 압통이 있으며 최소 두 가지 이상의 양성 임상 검사 결과가 있어야 했다(Maudsley’s, Mill’s, 또는 Cozen’s test). 최근 팔꿈치 외상이나 수술, 힘줄 파열, 경추 신경근병증(cervical radiculopathy), 요골신경 포착(radial nerve entrapment), 주요 상지 수술, 종양, 구획증후군(compartment syndrome), 동시 치료, 이전 치료 이력, 또는 높은 통증 파국화 성향(PCS > 30)을 가진 사람은 제외했다. 시험은 이중눈가림(double-blinded)으로 진행했으며, 참가자와 결과 평가자 모두 눈가림 처리했다.

상완골내상과염(엘보) 환자를 위한 힘줄 신경가소성 훈련 — 출처: Khan 등, BMC Musculoskeletal Disorders (2025)

개입

두 집단 모두 운동 세션 전에 10분간 핫팩을 적용받았습니다. 실험군은 팔꿈치 통증(상과염)에 대한 힘줄 신경가소성 훈련을 수행했으며, 덤벨을 사용해 박자에 맞춘 등척성/등장성 손목 굴곡 및 신전 운동으로 구성했습니다. 움직임 속도는 시청각 메트로놈 애플리케이션(분당 20박, 박자당 3초)과 동기화되었고, 이로 인해 3초 동안의 구심성 및 원심성(수축) 단계가 가능했습니다. 참가자들은 2분 휴식 간격을 두고 8회 4세트를 완료했습니다. 운동 부하는 처음에는 1 lb(운동 중 통증 ≤5/10)에서 시작해, 두 번째 세션까지 3 lb로 점진적으로 늘렸고, 2–4주 사이에는 최대 5 kg까지 증가시켰습니다. 힘줄 신경가소성 훈련은 주 3회, 4주 동안 시행했습니다.

능동 대조군은 요골수근굴근 신전근(손목 신전근) 스트레칭과, 외측상과(lateral epicondyle) 부위를 타깃으로 한 근막이완치료(myofascial release)를 받았습니다. 근막이완치료는 세션당 2회 반복해 5분 동안 적용했으며, 스트레칭은 팔꿈치를 신전한 상태에서 시행했습니다. 또한 전완은 회내(pronated)하고, 손목은 굴곡(flexed)하면서 척측 편위(ulnar deviation)를 준 상태로 스트레칭을 진행했습니다. 세션은 주 3회, 총 4주 동안 진행했습니다.

결과 측정 지표

결과는 초기(기준선)와 1, 2, 3, 4주 후에 평가했습니다. 주요 결과에는 다음이 포함됐습니다:

통증과 장애: 환자 평가 테니스 엘보 평가(PRTEE; 0–100점 척도)
악력: 휴대용 동력계
통증 강도: 수치형 통증평가척도(NPRS; 0~10점 척도)

통계 분석

데이터는 SPSS v26을 사용해 분석했습니다. 군 간 기저 수준의 동등성 및 통계적 가정(정규성, 분산/공분산의 동질성, 구형성)을 평가했습니다. 5개의 평가 시점에 걸친 집단 간 차이를 확인하기 위해 혼합모형 ANOVA를 사용했습니다. 통계적 유의수준은 p < 0.05로 설정했으며, 치료 효과의 크기를 추정하기 위해 η² 효과크기를 계산했습니다.

결과

자격 요건을 충족한 34명의 참가자가 포함되었습니다. 두 집단은 기준 시점에서 인구통계 및 임상 특성 측면에서 서로 유사했습니다.

4주 후에는 두 그룹 모두 통증, 장애 정도, 악력에서 유의한 개선을 보였습니다(p < 0.001). 하지만 건(힘줄) 신경가소성 훈련 그룹은 통증과 장애에서 더 큰 감소를 보였습니다. 악력에서는 그룹 간 유의한 차이가 없었습니다. 두 그룹은 4주차에 비슷한 결과를 보였지만, 중재 그룹은 실험 전반에 걸쳐 악력이 더 일관되게 개선되는 양상을 보였습니다.

반복측정 분산분석(repeated-measures ANOVA)에서 통증, 장애, 근력 결과에 대해 유의한 시간 × 집단 상호작용이 확인되었습니다(p < 0.001). 즉, 시간에 따른 변화가 집단마다 달랐다는 뜻입니다. 두 집단 모두 악력은 개선됐지만, 대조군은 약간 더 높은 기저 근력을 시작했기 때문에 최종 평가에서는 집단 간 유의한 차이가 나타나지 않았습니다. 대조군의 악력 개선도 일관성이 덜했으며, 일부 구간에서는 유의한 변화가 관찰되지 않았습니다.

전반적으로, 상과염을 위한 힘줄 신경가소성 훈련은 기존의 스트레칭과 근막 이완요법에 비해 통증, 기능장애, 그리고 악력 강도 향상의 진행에서 더 큰 임상적 개선을 보였습니다.

질문과 생각

이 연구의 결과는 유망해 보이지만, 결과를 해석할 때는 몇 가지 방법론적 한계를 신중히 고려해야 합니다.

먼저, 연구 설계 자체가 대조 중재의 적절성에 대한 우려를 불러옵니다. 대조군 참가자는 손목 신전근 스트레칭과 마이오패셜 이완 치료만 받았고, 중재군은 건(힘줄) 신경가소성 훈련을 수행했습니다. 신경가소성 요소의 구체적인 기여를 분리하려면, 이상적으로는 메트로놈을 통한 외부 박자 맞춤 없이, 참여자가 스스로 선택한 속도로 수행한 동일한 로딩(부하) 프로그램과 비교했어야 합니다. 이런 비교가 있었다면, 저자들이 통증과 장애의 추가 개선이 신경가소성 요소 때문인지, 아니면 운동 자체 때문인지 여부를 판단할 수 있었을 겁니다.

또한 저자들은 “건 신경가소성 훈련은 힘줄 통증과 건병증 환자 재활 과정에서 통증을 줄이고, 근육군에 대한 대뇌 피질의 조절(코르티컬 컨트롤)을 증가시키는 데 유의미한 효과가 있다”고 결론 내립니다. 다만 이 결론은 이용 가능한 근거의 수준을 과도하게 단정하는 것으로 보이는데, 피질척수 흥분성(corticospinal excitability)이나 다른 대뇌 피질 기능의 지표들이 직접 평가되지는 않았기 때문입니다. 따라서 제안된 신경생리학적 기전은 현재로서는 추측에 가깝습니다.

관찰된 임상적 호전의 대안적 설명으로는 근력 증가를 들 수 있습니다. 하지만 이 연구에서는 악력 향상과 통증 또는 장애 감소 사이의 공식적인 상관관계를 검증하지 않았으므로, 이 가설을 직접적으로 평가할 수 없습니다. 그럼에도 불구하고 강도와 통증/장애의 진행 양상 사이에서 관찰된 불일치—특히 대조군에서 3주와 4주 사이에 악력이 정체됐는데도 통증은 유의하게 계속 감소한 점—는 근력 향상만으로는 관찰된 임상적 호전을 전부 설명하기는 어려울 가능성을 시사합니다. 다만 이러한 겉보기의 ‘분리’ 양상은, 집단 수준의 경향에 기반한 것이지 연관성에 대한 공식적인 통계 검정이 수행된 것이 아니므로, 주의해서 해석해야 합니다. 따라서 이 연구는 상과염에 대한 힘줄 신경가소성 훈련가 임상적 결과에 어떤 기전으로 영향을 미치는지에 대해서는 근거가 제한적이며, 제안된 신경가소성 적응은 상당 부분 가설에 머뭅니다.

이러한 제안된 기전(mechanisms)을 뒷받침하는 근거의 타당성은, 지지 문헌을 부적절하게 사용한 정황 때문에 더 약해집니다. 예를 들어, 저자들은 두 개의 참고문헌을 인용하면서 “외부에서 페이싱된, 능숙한 움직임과 유사한 편심 훈련은 건(힘줄) 통증을 줄일 뿐만 아니라 근육의 흥분성·억제성 조절을 변화시키고, 건에 가해지는 스트레스를 낮춘다는 것이 입증되었다”라고 주장합니다. 비록 첫 번째 인용문이 어깨 통증이 있는 사람들의 피질척수 흥분성(corticospinal excitability)을 조사하긴 하지만, 두 번째 연구는 측상과(lateral epicondylalgia)에서 피질척수 흥분성, 신경가소성(neuroplastic) 적응, 또는 신경학적 기전을 살펴보지 않습니다. 따라서 인용된 근거는 제시된 주장(satement)을 충분히 뒷받침하지 못하며, 해당 기전적 근거(mechanistic rationale)에 대한 신뢰도가 떨어집니다.

다른 건병증, 특히 아킬레스건 건병증에서 피질척수로 흥분성 변화가 보고되긴 했지만, 측부상과염(외측 상과염)에서도 유사한 신경생리학적 변화가 나타나는지는 아직 불확실합니다. 따라서 건 신경가소성 훈련이 신경가소성 적응을 통해 효과를 발휘한다고 결론내리기 전에, 피질 흥분성을 직접 평가하는 추가 기전 연구가 필요합니다. 문헌 해석에 있어 방법론적 한계와 일관성 부족이 존재하므로, 제안된 기전은 신중하게 해석해야 합니다.

괴상한 이야기

표 3과 4를 더 해석하며, 결과의 통계 분석을 한층 더 깊게 살펴보겠습니다. 먼저, η² 값은 개입군과 대조군을 모두 합쳐 시간 효과의 효과크기(effect size)를 파악하는 데 도움이 됩니다. 이 값들은 동력계, NPRS, PRTEE에서 각각 (.733, .900, .805) 매우 큰 효과크기를 보여줍니다. 다만, 이렇게 풀링한 효과크기는 개입군과 대조군을 구분해 주지는 못합니다. 전체적으로 환자들이 연구 기간 동안 유의하게 호전됐다는 점만을 보여줄 뿐입니다. 이 매개변수만 놓고 보면 두 집단 모두 시간이 지나며 개선되었음을 알 수 있지만, 한 집단의 호전 양상이 다른 집단과 어떻게 달랐는지는 알려주지 못합니다.

표 4의 사후 분석(post hoc analyses)은 이러한 서로 다른 변화 양상에 대해 추가적인 통찰을 제공합니다. 예를 들어 통증과 관련해 표 4를 보면, 기준선부터 4주차까지(BL-W4) 구간에서 실험군은 대조군보다 통증 감소가 수치상 더 큰 것으로 나타납니다(5.12 vs. 3.29). 이는 표 3에 보고된 유의한 집단 × 시간(Group × Time) 상호작용과 일치하며, 두 집단 모두 유의하게 호전되었지만 중재군에서 통증 감소가 더 컸음을 시사합니다. 다만 주의할 점은, 표 4는 BL-W4에서 집단 간 직접적인 통계 검정이 아니라 시간에 따른 집단 내 비교를 보고한다는 것입니다. 따라서 개선 정도에서의 집단 간 차이의 크기는 이 비교만으로보다는 표 3의 유의한 상호작용 효과가 더 잘 뒷받침합니다. 이러한 양상은 힘줄 신경가소성 훈련(tendon neuroplastic training)의 치료 특이적 이점을 시사하는데, 다만 이 추가 효과의 정확한 기전은 이러한 분석만으로는 규명할 수 없습니다.

이 연구의 한계가 있음을 먼저 짚고 넘어가야 합니다. 특히 대조군이 적절히 짝지은(매칭된) 강화 프로그램이 없었다면, 이 일치하지 않은 공동 중재는 힘줄 신경가소성 훈련(tendon neuroplastic training) 특이적 기전을 분리해 해석하는 데 제약이 됩니다. 즉, 중재군에서 더 큰 개선을 보인 배경 기전은 아직 명확하지 않습니다. 다만 이는 효능(efficacy)과는 구분됩니다. 이 시험에서 힘줄 신경가소성 훈련이 대조군보다 우수했음을 시사하는 근거로, 유의한 그룹 × 시간(Group × Time) 상호작용과 통증, 장애, 근력에서의 더 큰 사후(post hoc) 개선이 확인됐습니다. 그래도 아직 밝혀지지 않은 것은 ‘왜’입니다. 이를 명확히 하기 위해서는 매개분석(mediation analyses)이나 매칭된 대조군 설계(matched-control designs)가 필요합니다.

집으로 가져갈 메시지

요골상과염을 위한 힘줄 신경가소성 훈련 는 외측 요골상과염에 대한 유망한 운동치료가 될 수 있습니다. 스트레칭 및 근막이완과 비교했을 때, 4주간 외부에서 속도를 조절한 부하(로딩) 프로그램은 통증과 기능장애를 더 크게 감소시켰으며, 악력은 유사한 수준으로 개선되는 결과를 보였습니다.
이 연구는 상과통(편측 상완골 내측/외측 통증)에서 힘줄 신경가소성 훈련의 임상적 효과는 뒷받침하지만, 제안된 신경가소성 기전은 뒷받침하지 않습니다. 저자들은 이점을 대뇌피질의 적응(cortical adaptations)으로 설명하지만, 피질척수흥분성(corticospinal excitability)이나 기타 신경생리학적 결과에 대한 측정은 진행되지 않았습니다. 따라서 신경가소성에 대한 주장은 아직 추측에 가깝습니다.
비교군의 선택이 결과 해석을 제한합니다. 대조군이 매칭된 강화 프로그램을 수행하지 않았기 때문에, 관찰된 이점이 건 신경가소성 훈련의 외부 주기(페이싱) 요소 때문인지, 아니면 단순히 점진적인 건 로딩 때문인지 판단할 수 없습니다.
임상의는 제안된 설명보다 개입(치료) 자체에 집중해야 합니다. 이 연구는 외부에서 페이싱을 조절한 로딩이 외측 상과염(lateral epicondylalgia)에 대한 실행 가능한 운동치료가 될 수 있음을 시사합니다. 다만, 동일한 로딩을 자기 선택 속도로 수행한 조건에서 힘줄의 신경가소성 훈련을 비교하는 더 강력한 기전 연구가 필요합니다. 그 전에는 그 효과를 신경가소성 적응에 기인한다고 단정하기 어렵습니다.