肩関節窩に対する上腕骨頭の過度な並進（並びが外へ動くこと）によって、症状が出ている状態を「肩関節不安定性（glenohumeral instability）」といいます。 不安定性は、不安を感じること、痛み、滑る／外れそうだという感覚、亜脱臼、あるいは完全脱臼として現れることがあります。 ここが重要なのは、「ゆるさ（laxity）＝不安定性」ではないという点です。動的な筋コントロールが十分なら、症状がないまま受動的な並進がかなり大きい患者さんもいます。
疫学と予後
肩関節不安定症の受診例の約75%は外傷性で、約75%は主に前方方向に起こります。20%が後方、そして約5%は多方向性で、過可動性に関連していることがよくあります。 前方不安定症とは、関節窩に対する上腕骨頭の前方への過度な並進（並び移り）を指します。後方不安定症は、関節窩に対する上腕骨頭の後方への過度な並進です。
外傷性の前方脱臼は、強制的な外転と外旋を伴って起こることが典型的です。 関連する病態はよく見られます： Bankart病変は前方脱臼の84〜97%で報告されており、Hill-Sachs病変は41〜83%です。 年齢によって、関連する損傷のパターンは変わります。 若い患者では、外傷性の腱板断裂が単独で起こるケースは比較的まれですが、再発は重要な懸念事項です。特に若いコンタクト系アスリートでは要注意です。 年齢が上がるにつれて、脱臼後に問題となるのは、外傷性の腱板断裂、より大結節の骨折、そして神経学的な損傷が増えていきます。
非外傷性かつ多方向性の不安定性に対しては、理学療法が第一選択のマネジメントです。 Watsonリハビリテーションプログラムは、通常およそ3〜6か月かけて提供されます。ただし、より複雑で持続する不安定性では、リハビリテーション期間がかなり長くなる場合があります。
多方向の弛緩性を、多方向の症候性不安定性と同一視しないでください。
1. スクリーニングと問診
十分な問診は、直近のエピソードだけにとどめず広げるべきです。 過去の不安感、亜脱臼、完全脱臼、随意の位置ずれ、外傷、全般的な関節の弛緩について確認してください。
年齢とメカニズム
メカニズムと患者プロフィールが、症状の背景に何が影響しているかを推定する助けになります。 高エネルギーの脱臼を伴う若いコンタクトスポーツ選手では、反復する外傷性の不安定性や構造的な損傷が起きている可能性に注意が必要です。 高齢患者で外傷性脱臼が起きた場合は、関連する腱板断裂、より大結節部の骨折、または神経損傷の可能性がより重要になります。 これらは年齢に限定される診断ではありませんが、年齢層によって相対的な起こりやすさは変わります。
既往歴は、患者さんをスタンモア不安定性の連続体上に位置付けるのにも役立ちます。
- Polar I: 構造的な病変を伴う外傷性タイプ；
- Polar II: 剥離性（侵襲性）が低く、構造的な要素を備えています；
- Polar III: 主に非構造的な筋のパターニング。
これらを「硬い診断の箱」として捉えるのではなく、患者さんの症状のうち「構造（ストラクチュラル）」寄りなのか「運動制御（モーターコントロール）」寄りなのか、どの程度がそれぞれに当たるのかを理解するために使ってください。 Polar Iにかなり近い患者さんでは、実質的な構造的病変が認められる場合、外科的な評価が必要になることがあります。 症状がPolar IIIに近づくにつれて、神経筋コントロールを狙ったリハビリテーションの重要性がますます高まります。 Polar IIは、これらの両極の間に位置することが多く、構造要因と運動制御要因の両方が関与します。
不安定性のタイプをはっきりさせる
決定する：
- 症状に対応する方向：前方、後方、下方、または複数の方向;
- 亜脱臼（subluxation）と完全脱臼の違い；
- 初回の不安定性エピソードと、反復する不安定性エピソード
- 症状を引き起こすために、必要な力が段階的にだんだんと少なくて済むようになることも含めて；
- 日常動作中に不安定さが起きるのか、それとも睡眠中なのか。
多方向の弛緩性を、多方向の症候性不安定性と同一視しないでください。 患者さんは複数の方向で弛緩していることがあっても、恐怖感（不安感）を感じるのは1つか2つの方向だけの場合があります。
筋パターンの提示が疑われる場合は、意図的な「パーティトリック」型の転位についても確認してください。
全身性の関節過可動性
他の部位にも過度な弛緩（ルーズさ）がないか評価し、必要に応じてベイトン・スコアを使用してください。 全身性の過可動性は、肩の所見が、単独の肩甲上腕関節（glenohumeral）の問題というより、より広い過可動性のスペクトラムの一部であることを示している場合があります。
不安と自信
患者が避けている動きは何か、肩の信頼感はあるのか、そして不安を引き起こすスポーツ場面はどれかを確認してください。 恐怖、不安、回避、そして低いセルフ効力感は、外傷がない不安定性が続いたり、後になって競技への復帰が遅れたりすることに影響する可能性があります。
外傷性の前方脱臼後：手術か非手術か—リハビリはどう進める？
2026年の英国肘・肩学会（BESS）実践ガイドラインは、外傷性前方肩関節不安定症に対して、クローズド・リダクション後に非手術で管理する場合、または関節鏡下バンカート修復後に術後管理する場合の、成人向けに統一されたリハビリテーションの枠組みを示しています。
どちらのルートも、5つの連続するフェーズで構成されています。
- 急性期の保護と教育
- 動きの促進と早期の筋力強化
- 進行性の筋力強化
- スポーツに戻る
- 上位レベルの機能
最初の3つのフェーズは、大まかにそれぞれ約0〜3週、3〜6週、6〜12週に相当し、競技復帰（return-to-sport）の取り組みは、約12週以降に開始します。 ただしBESSは、後半の進行は「時間」だけに基づくのではなく、機能状態、確信（自信）、不安のなさ、そして心理的な準備が、ますます重要になってくるべきだと強調しています。
関節鏡下バンカート修復後、現行のBESSコンセンサスでは、スリングはおおむね2〜3週間使用し、6週頃までスリング固定域の範囲を越える筋力強化は遅らせることを支持しています。 非手術（保存）的リハビリも全体として同様の流れに従いますが、スリングの離脱はより早めに行えます。 これらの提案は、高い確実性のエビデンスというより、実用的なコンセンサスに基づくガイダンスです。
既往歴や診察所見で骨折の懸念、重度の骨量低下、外傷性のカフ損傷、または神経学的な関与が疑われる場合は、追加での医学的評価が引き続き適切です。 BESSガイドライン自体は、完全な画像診断または紹介（リファー）アルゴリズムというよりリハビリテーションの枠組みです。そのため、これらの判断はやはり、地域の外傷・整形外科の導線に従う必要があります。
2. 身体評価：主要な寄与因子を特定する
検査の目的は、単に不安定性があるかどうかを確認することではありません。患者さんの症状を引き起こしている要因が何かを特定することです。
見た目も気分も、動きも
安静時の姿勢と、肩甲骨の安静位（内側縁または下角の突出、前方偏位、下方回旋を含む）を観察します。 比較的下方回旋している肩甲骨は、特に下方・後下方、そして多方向性不安定性で報告されています。
鎖骨、AC関節（肩鎖関節）、肩峰、烏口突起、肩甲棘、そして前方／後方の肩甲上腕関節の関節ラインを触診します。 これにより、局所の圧痛と、関連する可能性のある病変を見つけやすくなります。 上部僧帽筋、大胸筋、または広背筋における安静時の筋緊張の亢進は、筋の使い方（リクルート）の戦略が変わっていることを示唆する場合もあります。
肩甲骨の能動的な挙上／下制と、前方移動／後方移動を評価します。 動きのコントロールがうまくいっていないようなら、腕を支えながら同じ動作を繰り返します。 腕の重さを支えると肩甲骨のコントロールが改善する場合、異常な肩甲骨運動は、一次的な肩甲骨の障害というより、負荷下での肩関節コントロール不足に二次的に起きている可能性があります。
その上で、左右それぞれの前方屈曲と挙上（アブダクション）を少なくとも3回ずつ繰り返して観察します。可動域、疲労感、痛み、不安感、そして肩甲胸郭（スキャプロトラキアック）でのコントロールを確認してください。
肘を90°屈曲させた状態で、内旋と外旋を評価します。
- 上腕骨を横に置いて（横に添えて）
- 肩関節外転90°で。
内側と外側の可動域でカフを確認します
仰向け（仰臥位）で患者さんを体位づけするには：
- 肩関節外転90°;
- 肘を90°屈曲した状態；
- 上腕骨の下に小さく丸めたタオルを入れて、腕の重みを支え、肩甲上腕関節の伸展（glenohumeral extension）を防ぎます。
外旋を最大まで行うと：
- 腱板（後部）ERテストは内方（inner）rangeで抵抗があった。
- 前方の腱板（anterior cuff）は外側レンジで抵抗下のIRテストに耐えにくかった。
最大の内旋位では：
- 外側範囲で後肩峰の挙上を行うERテストで抵抗により確認されました；
- IRテストで前方カフは内側レンジで抵抗していた。
これにより、単一の中間域の筋力測定では見逃し得る、範囲（レンジ）特異的な機能低下が明らかになることがあります。
運動連鎖（キネティック・チェーン）を評価する
下肢と体幹の機能低下は、上肢への力の伝達を変えることがあります。 選択肢の一つがコルクスクリュー（corkscrew）テストです。片脚スクワットを行ってもらい、股関節と膝を通じて過度な回旋方向への崩れ（回旋性の崩壊）が見られるかを観察します。 もしそれが起きる場合は、リハビリの初期段階から下肢および／または体幹の安定性を改善するエクササイズを取り入れるべきです。
症状修正テスト
ジャッギとアレクサンダーは、修正しながら症状が出る前方屈曲または外転を繰り返すことを推奨しています。
- 適切な立位姿勢／肩甲骨の位置関係；
- 足尖立ちによる運動連鎖への寄与；
- 肩甲骨の位置を手動で合わせる；
- 外旋のレジスタンスを用いた、筋（カフ／三角筋）の活動。
1つの変更で症状、可動域、またはコントロールが改善するなら、その要素をさらに検討し、リハビリテーションに取り入れることも考えてください。
特定の不安定性テスト
前方不安定性
前方不安定性を評価するには、「Apprehension（恐怖反応）」テストと「Relocation（再配置）」テストを組み合わせることで、感度67%、特異度98%が報告されています。そのため、両者で陽性となった場合は、前方の構造的な不安定性を見込む（rule in）判断に役立ちます（Hegedus et al., 2012）。
不安（反応）テストの後に、リロケーションテストを行ってください。
後方不安定性
後下方不安定性には、ジャークテストが役立つことがあります。報告されている感度は90％、特異度は85％です（Kim et al., 2004）。 陽性所見の性質によっては、予後予測にも意味があります。痛みを伴うジャークテストでは、保存療法後の成績が不良でした。一方、痛みのない「クラック（clunk）」があった患者の93％は、平均約4か月の期間でリハビリにより改善しました。
下方の不安定性
下方肩関節窩上腕靭帯の弛緩（inferior glenohumeral laxity）は、サルカスサイン（Sulcus Sign）とギャジー・ハイパーアブダクションテスト（Gagey hyperabduction test）で評価できますが、どちらも単独で使うべきではありません。 サルカスサインで>2 cmの場合、多方向性不安定性に対して感度28%、特異度97%が報告されています。一方、Eshøjらは評価者間信頼性が「中等度」にとどまることを示しました（κ = 0.43）（Tzannes & Murrell, 2002; Eshøj et al., 2018）。 より最近では、ギャジー・テストは下方の関節窩上腕靭帯（inferior glenohumeral ligament）病変を検出する際に、感度46%、特異度38%を示しており、単独の診断テストというより補助的に使うべきものとして裏付けています（van Spanning et al., 2023）。
3. 治療：課題（タスク）の要求度を上げて、リハビリを前進させる
肩の不安定症のリハビリは、決まった順番のエクササイズとして固定的に扱うべきではありません。 とはいえ、利用可能なリハビリの枠組みには共通する臨床的な考え方があります。まずは患者さんが肩をコントロールできるレベルから始め、そこから可動域、負荷、スピード、反応性、そしてスポーツ特異性の要求を段階的に高めていきます。 これらの領域は重なり得ます。また、開始地点は、不安定症の表現型、症状の刺激性、そしてアセスメントで特定された欠損（ディフィシット）によって変わります。
コントロールできる最初の基準点を作りましょう
患者が腕の重さに対して肩を楽にコントロールできない場合は、まず要求レベルを下げてください。
ジャギとアレクサンダーは、仰臥位・腹臥位・座位などのサポートされた姿勢で、腕をテーブル上に置いて支えたり、患者の太ももやタオルで支えたりする方法を紹介しています。 壁・テーブル・床に対して行うクローズドチェーンの姿勢は、警戒心（不安）を軽減しつつ、回旋筋腱板や三角筋の共同収縮を促進することもできます。
回旋制御がうまくいかない場合は、まず腕を支えた状態で、内旋・外旋を練習します。 回旋できる範囲（回旋角度）を広げ、支えを減らし、肩関節の外転を増やしていき、最終的に外部抵抗を加えます。
内側レンジでの外旋制限があるタイプの前方不安定性について、Jaggi と Alexander が具体例を紹介しています。
うつ伏せ姿勢、腕は完全に支持し、内側の可動域で外旋：
8〜10回 × 2〜3セット、1日2回。
可動域を広げて、コントロールを取り戻そう
患者が負荷の低い姿勢で肩のコントロールをできるようになったら、より大きな可動域を通してコントロールに段階的に挑戦していきます。
Watsonプログラムは、この点を多方向性不安定性で特に分かりやすく示しています。 肩甲骨の上方回旋（上方回転）コントロールは、まず約20〜30°の外転位で立位からトレーニングし、その後、約0〜45°の外転位へと肩関節（glenohumeral）のコントロールを進めます。さらに90°、そして最終的には、より高い機能的レンジへ向けて段階的に扱っていきます。
例としては、
- 肩甲骨の上方回旋ドリル（外転20〜30°）: 1〜3セット × 20回、1〜2回/日;
- 低い外転角度でのER/IRまたはエクステンション・アイソメトリクス： 20〜30% MVCを目安に、5〜10回×5秒ホールド、1日2〜3回；
- 0〜45°の範囲での、バンド抵抗下の外旋（ER）、内旋（IR）または伸展： 1〜3セット × 20回、1日2回；
- 側臥位での外旋： 1〜3セット × 20回、1日2回。腕の重さから始め、最初は約0.5〜1 kg程度まで段階的に進めます。
まずはフォワード・フレクションのドリルを行い、その後おおよそ20〜30°から45°、90°へと段階的に進めます。ER（外旋）とIR（内旋）は、肩甲骨と上腕骨頭のコントロールが十分に確立できてから、90°の外転位でトレーニングできるようにします。
進行は、あらかじめ決めた時間点を「ただ迎える」ことではなく、肩甲骨と上腕骨頭のコントロールが十分に保たれていること、そして症状が許容範囲内に収まっていることを確認しながら判断すべきです。
持久力を高める
患者が希望する動きの戦略を再現できるようになったら、次の課題は、繰り返しの負荷や疲労の中でもそれを維持し続けることです。
Watsonプログラムでは、リハビリの早い段階で既に設定されている肩甲骨、ローテーターカフ、三角筋のエクササイズについて、持久系の投与量（耐久の用量）が提案されています。
1～3セット × 10～15回、1日1～2回。
この用量は、1つの単一エクササイズに紐付くものではありません。主な目的が運動のリクルート（動員）から持久力へと切り替わった後、抵抗付きER/IR、肩甲骨コントロールのドリル、前方屈曲、あるいはローイングといったエクササイズのためのローディング・プロレッション（段階的な負荷増加）です。
筋力をつける
動きに余裕が出てきたら、外部の負荷（レジスタンス）を上げて、反復量は減らしましょう。
確立したローテーターカフ、肩甲帯、三角筋の筋力強化エクササイズでは、Watsonら は次の段階へ進めることを提案しています：
3〜4セット × 8〜12回、隔日で行います。
抵抗は、患者さんの機能要件に応じて、より重いバンドや外部ウェイトを用いて段階的に進められます。 筋力は、腕を側方に下ろした状態だけで行うのではなく、不安定性の呈示に関連する範囲で発達させるべきです。
スピード、減速、そして反応性のある安定性を高めます
スローな筋力トレーニングだけでは、素早い撹乱への対応（キャッチ、接触、そして力の吸収）には十分に備えられません。
ダービー肩関節不安定性プログラムでは、以下のようなエクササイズを通して、筋肉の素早い作動（筋活動）・プライオメトリクス・減速（デセラレーション）をより速く効果的に行います：
- 90°のスキャプションでの1kgドロップ＆キャッチ：目標100回の反復；
- 対側の片脚立位まで進むか、目を閉じる：目標は100回。
- スタンディング・フォーリング・プレスアップ： 50回。
- 腰の高さで行うフォール・バック・プレスアップ： 50回反復；
- 手拍子付きのプライオメトリック・プッシュアップ： 20回;
- 戸口付近での転倒： 20回の反復。
固有感覚とクローズドチェーン（閉鎖性連鎖）セクションでは、シングルハンドでのボール転がし、片膝立ちでの体重移動、腕立て姿勢バリエーションなどのエクササイズを、1回60秒の目標に向けて進めます。これらは1日2回行います。
これはダービー・プログラムの「進行目標」であり、不安定性をもつすべての患者に当てはまる万能の処方ではありません。
オンラインコース
スポーツの肩関節損傷を評価するための、エビデンスに基づいた高度な戦略を学びましょう。個別化されたリハビリテーション・プログラムを組み立て、診断から競技復帰まで、Edel Fanning（PhD）と一緒に安全に選手を導けます。
スポーツに特化したパート別練習へ進む
適切なコントロールと十分な能力が備わってきたら、リハビリは徐々に患者さんの競技に特有の要求に沿う形へ近づけていくべきです。
Watsonらは、パート練習について説明しています。複雑な動きをいったん構成要素に分けてから、最後に課題全体として再統合するやり方です。 例えば、スイマーはクロール（または自由形）の「キャッチ」「プル」「回復」の各フェーズをそれぞれ別に練習してから、泳ぎ（ストローク）全体に戻します。 オーバーヘッド系のアスリートでは、Edel FanningによるPhysiotutors 肩リハビリテーションコースが、可動域終末での回旋コントロール、後方腱板の負荷、プライオメトリックボール課題、投球の段階的進行、胸椎回旋、そして運動連鎖（キネティックチェーン）全体の統合を重視しています。 コンタクト系の選手では、準備として次のような要素が関係する可能性があります。
ベアクロール → グラップリング → コントロールされたフォール（受け身） → 段階的な接触 → タックルの準備。
全体の実践に再び統合する
難しい構成要素を十分にコントロールしながら実施できるようになったら、スポーツや仕事（職業）での課題全体の動作へ進みます。
Watsonらは、パート練習から全体練習へ段階的に移行し、そのトレーニング量を、対象となる患者さんの競技や職業の要求に合わせて徐々に増やすことを推奨しています。
この段階では、リハビリを段階的に進めながら、必要な可動域、負荷、速度、そして活動に伴う予測不可能性を、実際の動きに近い形で再現していくべきです。
スポーツ復帰
復帰（リターン・トゥ・スポーツ）の判断は、受傷や手術からの経過時間だけを見て決めるべきではありません。
必要に応じて評価してください：
- 肩回旋筋腱板の強さを部位別に評価します；
- 爆発的かつ機能的な上肢パフォーマンス；
- オープンおよびクローズド・チェーンの筋力/機能評価
- スポーツ特異的な曝露への耐性；
- 実質的な不安がないこと；
- 心理的な準備
肩関節不安定症からの競技復帰（SIRSI）質問票は、心理的な準備状況を患者が自己申告する評価指標です。 SIRSIのスコアが55以上は、肩関節固定術後の有用な目安として提案されています。一方で、約51.5でも再発リスクをある程度識別できることが示されています。 これらのカットオフ値は術後のアスリート集団に基づいており、単独でクリア基準として用いたり、非手術例や外傷性でない不安定性に自動的に一般化したりすべきではありません。
外傷性の前方不安定性についても、BESSガイドラインは同様に、リハビリ後半や復帰（競技復帰）の判断は「時間だけ」ではなく、機能、確信（自信）、不安の欠如、そして心理的な準備状態によって、より一層導かれるべきだと強調しています。
臨床ポイント
肩関節の不安定症のリハビリは、評価で特定した不安定性フェノタイプと、認められた欠損に合わせて個別化すべきで、1つの固定された運動プロトコルに従うべきではありません。 さまざまなリハビリテーションの枠組みに共通する考え方は、まず患者がコントロールできるレベルの負荷から始め、必要に応じて、可動域、持久力、筋力、スピード、反応性、そしてスポーツ特異的な機能を段階的に難しくしていくことです。
ポイントは、患者が特定のエクササイズを最後までやり切るかどうかではありません。タスクが難しくなるにつれて、満足できるレベルの肩甲上腕関節（glenohumeral）と肩甲骨（scapular）のコントロールを維持できるかどうかです。 そのため、競技復帰は「時間だけ」に基づくのではなく、身体能力、競技に特化した曝露、意味のある不安（apprehension）の欠如、そして心理的な準備（psychological readiness）を組み合わせて判断すべきです。
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