後脛骨筋腱症の臨床検査はどれを使うべきか？- フィジオチューター

はじめに

後脛骨筋腱症は、高齢者だけでなく、若い活動的な人にも発症する可能性のある疾患である。後天性扁平足の最も一般的な原因であり、最悪の場合、重度の関節変形を引き起こす。初期段階では診断されないことが多いため、構造的な変形が進行し、徐々に活動が制限されるようになる。腱症が足の変形を伴って断裂に至るという一連の流れを避けるためには、この疾患の正確な診断方法を確立することが重要である。この病態を診断するには、これまで超音波検査や臨床検査が広く用いられてきた。しばしば実施されているが、国際科学的腱障害シンポジウムでは、腱障害の診断に超音波を使用しないことを推奨している。臨床検査は依然として重要であり、これらの検査の信頼性は、後脛骨筋腱症の診断における有用性を判断する上で極めて重要である。そこで本研究では、一般的な臨床診断法である後脛骨筋腱障害テストの信頼性と、内側足部／足首痛を有する人を対象としたグレースケール超音波検査との関連を評価することを目的とした。

方法

この前向きコホート研究は、18歳から70歳までの内側食物および/または足首の痛みを持つ人々を対象とした。痛みの程度は数値で2/10以上であり、最低3ヵ月間、ほとんどの日にみられた。神経学的障害や既知の病状はなかった。

彼らは臨床評価を受け、以下の検査を受けた：

腱を触診すると痛みがある：この検査の一環として、後脛骨筋腱を筋腱接合部から舟状結節上の挿入部まで触診した。触診で圧痛が検出された場合、検査は陽性と分類された。
腱の周囲が腫れる：後脛骨筋腱の経路を調べ、触知可能な腫れや明らかな腫れがあるかどうかを判断した。腫脹が検出された場合、検査は陽性と判定された。
後脛骨筋の収縮時に痛み/脱力感がある：このテストは、中立位で足関節底屈を反転させる等尺性収縮時の痛みや脱力を評価するものである。痛みや脱力を感じた場合は陽性と判定した。
シングルレッグ・ヒールライズ（SLHR）の最中に痛みが生じたり、できなくなったりする：シングルレッグ・ヒールレイズがテストされた。検査中に不快感を感じたり、検査を完了できなかったりした場合、その検査は陽性とされた。

筋骨格系の超音波画像診断を行い、後脛骨筋腱のグレースケールの変化を評価した。超音波検査は、20年以上の専門知識を持つ研究放射線技師/超音波技師によって行われた。参加者は足首をニュートラルな位置に置いた。超音波検査士は、標準化された検査手技を用い、後脛骨筋腱の縦断像と横断像を撮影した。

この研究では、臨床検査と超音波検査の両方で陽性と判定された人とそうでない人を比較することを目的とした。また、後脛骨筋腱障害検査の信頼性を検討し、臨床検査と超音波検査との関連を探った。

結果

足関節内側部痛および／または足部痛を有する52名の参加者が研究に参加した。平均年齢は46.2歳で、過去1週間の痛みが最もひどい時で6.5/10であったと報告した。

後脛骨筋腱障害テスト — からだ： Ross et al., J Orthop Sports Phys Ther. (2021)

52人の参加者のうち、22人にグレースケールの腱変化が認められ、超音波検査は「陽性」であった。後脛骨筋腱症のテストを考慮すると、この研究では以下のことがわかった：

シングルレッグ・ヒールレイズ・テストで陽性と判定された人は、フット・ポスチャー・インデックスで測定した足のプロネーションが強く、足の可動性が高く、平均体重が10kg重かった。このように中足部の可動性が増し、BMIが高くなることで、後脛骨筋腱への要求が高まることが推測された。後脛骨筋腱の働きは、足部の剛性を保ち、推進力を支える安定した土台を提供することだからである。
腫脹と触診による圧痛が陽性であった者は、陽性であった者よりも足の回内が多く、腫脹があった者はBMIが高かった。
等尺性収縮時の痛みや脱力について陽性または陰性と判定された者では、差は見られなかった。
超音波検査で構造的な変化がみられた人は、平均年齢が10歳高く、足がより前突していた。

信頼性の検討の結果、シングルレッグ・ヒール・レイズ・テストが最も評価者間の一致が高いテストであり、カッパは実質的な一致を表していた。 87.5％のケースで審査員は同意した。

超音波検査と後脛骨筋腱障害検査を比較したところ、有意な関連性は認められなかった。

シングルレッグヒールレイズ検査中の疼痛、またはこの検査ができないことが、超音波所見と最も関連性の高い検査であった。オッズ比は5.8であったが、信頼区間は1.7から20.4と不正確であった。
触診と荷重の組み合わせは、超音波所見と中程度の関連があった。ここでも信頼区間は不正確で、1.2～13.1であった。）
超音波検査では、シングルレッグ・ヒール・レイズ検査の結果が陽性または陰性であった症例とほぼ同数の症例で陽性であった。

質問と感想

この調査から、私たちは次のように結論づけられる：

シングルレッグ・ヒール・レイズ・テストは、検査者間の一致という点で最も信頼性が高かった。超音波検査での構造変化との関連が最も高かった。
このテストは、徒手抵抗による等尺性足関節屈曲・回内テストよりも優れていた。
一方、触診による圧痛は最も信頼性の低い検査であり、超音波所見との関連性も低かった。
超音波検査で構造的な異常がなくても臨床検査所見が陽性であることが多く、その逆もまた然りであるため、超音波検査単独では後脛骨筋腱症の診断には適さない。

印象的だったのは、著者が診断に超音波検査は必要ないと指摘していることで、これは国際科学的腱障害シンポジウムのコンセンサスでも確認されている。しかし、一般的な後脛骨筋腱障害検査と腱の超音波評価を比較し、両者の関連性を検討した。彼らは次のように結論づけた：「グループレベルでは、シングルレッグ・ヒール・レイズ検査が陽性であれば、シングルレッグ・ヒール・レイズ検査が陰性である場合よりも、超音波検査で構造的変化を伴う可能性が6倍高い。ゴールドスタンダードがない中で、私はこれがこの研究を実施する最善の方法だったと理解している。その一方で、少し奇妙にも思える。

ゴールドスタンダードがない以上、後脛骨筋腱症は超音波検査で確認できる臨床診断であることに変わりはないが、超音波検査の変化だけで後脛骨筋腱症を診断することはできない。後脛骨筋腱障害検査で超音波検査による変化と最も関連があったのは、疼痛および/またはシングルレッグ・ヒールレイズ・テストができないこと、あるいは触診陽性＋シングルレッグ・ヒールレイズ・テスト陽性または抵抗性足底屈曲反転陽性の組み合わせであった。しかし信頼区間は広く、この関連は正確さに欠ける。

オタクな話をしよう

このサンプルはベースラインの疼痛レベルが比較的高く、最悪の疼痛レベルはそれぞれ4.4/10と6.5/10であった。しかし、いつまで足の内側や足首に痛みがあったのかはわからない。このサンプルはBMIも高かった。あなたの患者をこのサンプルと比較する際には、このことを考慮すべきである。

ポジティブな点は、著者らが2017年に行ったシステマティックレビューで明らかになったエビデンスに基づいて試験を選択したことである。こうすることで、可能な限りの動きやテストを使うことを控え、シンプルな分析にとどめた。

一方、最大高さのシングルレッグ・ヒールレイズを用いたが、この高さは目視によるものであり、信頼性は低い。参加者の中には踵を上げきらなかった者もおり、そのために痛みの誘発が少なく、陰性となった可能性もある。参加者がかかとを上げきったことを確認した上で、シングルレッグ・ヒール・レイズ・テストを肯定的か否定的かを評価したほうがよかっただろう。

さらに著者らは、触診では陽性でも超音波検査では陰性の人が多いと述べている。そして、この部位の他の多くの構造が、痛みの誘発に関与している可能性があると結論づけた。もちろん、この部位の触診による痛みは大きな意味を持つかもしれないが、超音波検査では痛みのある人とない人を区別できないことがわかっているため、この研究を実施した要点は、病態を診断する臨床検査を見つけることだった（Mills et al. 2020). この研究では、後脛骨筋腱障害検査と超音波検査の関連性は低いという結果が出ているが、それでも超音波検査所見に頼るところが大きいようで、私は奇妙に思う。

持ち帰りメッセージ

この研究では、後脛骨筋腱障害テストを検討し、シングルレッグ・ヒールレイズが最も信頼性が高く、腱の超音波所見陽性と最も密接に関連していることを明らかにした。腱の触診、徒手抵抗収縮による足底屈のニュートラルからの反転、腱の腫脹などの他の検査は、超音波所見との関連性は低く、信頼性は中程度であった。超音波検査単独では、後脛骨筋腱症の診断ツールとして使用することはできない。