RCRSPにおける運動によるモビリゼーション

はじめに

腱板関連肩痛（RCRSP）は、痛みを伴う筋骨格系の肩疾患の85％を占め、理学療法の現場で頻繁に遭遇する。回復には数カ月かかることもあり、痛みや動きの制限を通じて人々に影響を与えるため、日常生活に大きな影響を与える。回復率は最適とは言えず、6ヵ月後に回復を報告した人は60～65％に過ぎない。運動は広く推奨されている治療法であるが、病態の自然経過に比べれば、その改善はわずかであるように思われる。 (Dickinsonら）。 2019)そのため、回復を加速させる方法が模索されている。回復を早める方法として考えられるのは、RCRSPに動きを伴うモビリゼーションを加えることである。特にRCRSPは運動に影響を及ぼすため、運動を伴うモビリゼーションを加えることの根拠は、人々が能動的な運動を改善するのを助けることにある。今回の研究では、アクティブな運動プログラムに加えて、実際のモビリゼーションと偽のモビリゼーションを比較した。

方法

参加資格は、6週間以上続く片側の外傷性肩関節痛のある人である。 18歳以上65歳未満で、腱板損傷（腱炎または腱症）、肩峰下インピンジメント症候群、肩峰下痛、滑液包炎と診断され、肩関節専門医から紹介された者である。

以下の検査群のうち少なくとも3つで陽性反応が必要であった：

以下の介入が行われた。

実験グループの参加者は、苦手とする機能的に関連した肩の動きを1つ選んだ。理学療法士の補助のもと、4つの関節（頸椎、胸椎、肩甲胸椎、肩甲上腕関節、肩鎖関節）の中から1つを選び、動きを伴うモビリゼーションを行った。ポジショニングは立ったり、座ったり、横になったりする。評価に基づいて、患者の関連する肩の動きの能動域を最も改善するテクニックを1つ選んだ。

対照群でも同じプロトコールが行われたが、運動によるモビリゼーションは偽手技であった。

両グループとも、立位で肩のエクササイズを行った：

肩の内旋
肩の外旋
フォワード・パンチ
ボート
肩甲骨の後退
外旋筋または内旋筋の共収縮を伴う肩の挙上
ストレッチ：肩の前後ストレッチと手を後ろに回す

以下の肩のエクササイズは寝た姿勢で行われた：

側臥位での肩の屈曲
側臥位で肩を外旋させる
仰臥位での肩の伸展

安静時、夜間、動作時の痛みを評価するNumeric Pain Rating Scaleとともに、肩関節痛・障害指数（SPADI）を主要評価項目とした。結果はベースライン時、5週間後、9週間後に把握された。

結果

参加者は70名で、偽動員と運動を併用する対照療法を受ける群と、実動員と運動を併用する介入療法を受ける群に無作為に割り付けられた。平均年齢は48歳で、サンプルの約6割が女性だった。平均疼痛期間は10ヵ月であった。

RCRSPでの動きを伴う動員 — からだ： Baeskeら、J Physiother. (2024)

主要評価項目であるSPADIを調査したところ、治療開始5週間後には、有意差15ポイントの群間差が認められ、介入群が有利であった。両群とも改善したが、RCRSPで運動＋モビリゼーションを受けた介入群の方がより大きな効果があった。 9週間後のSPADIの群間差は9ポイントで、介入群に有利であった。

安静時痛は、5週目でも9週目でも統計的に有意な差はなかった。興味深いことに、夜間の痛みと動作時の痛みはあった。 5週間後と9週間後の夜間痛に対するNRSでは、それぞれ-2.1点と-1.9点という有意かつ臨床的意義のある群間差が認められ、RCRSPにおける運動＋モビライゼーションは、運動＋運動による偽モビライゼーションと比較して有益な効果があることが示された。

動作時痛については、5週時点で群間差は統計学的に有意であったが、その差は臨床的に重要な変化の閾値以下であった。

質問と感想

RCRSPでは、運動と実際のモビライゼーションが、偽モビライゼーションと運動と比較して、5週間後に有意に大きな有益な効果をもたらした。この群間差は15点であり、臨床的に重要な最小差（MCID）を超える重要な差を示した。しかし、信頼区間は-24～-7であり、介入によって大きな利益を得た参加者もいれば、臨床的に重要な差の閾値に達しなかった参加者もいることが明らかになった。 9週目では群間差は小さく、臨床的に意味のある変化かどうかは不明であった。

群間差は介入群に有利で、その差はMCIDを超えた。しかし、9週目では、この差は臨床的に意味をなさないものであった。この信頼区間からも、運動とモビリゼーションの組み合わせで大きな効果が得られる人もいれば、効果がないと報告する人もいることがわかる。

動作時の痛みは、群間差-1.5で臨床的に重要な差のレベルには達しておらず、一般に認められているMCIDのしきい値-2ポイントを下回っている。ここでも、5週目と9週目の信頼区間は、適用された介入から恩恵を受ける人がいることを示している。

サブグループ解析は、参加者によってはアウトカム指標に重要な違いがあることが明らかになるため、実施することが重要である。 RCRSPにおいて、運動とモビライゼーションを併用することで、運動と比較してどのような効果が得られる可能性が高いかを見つけることは、個別ケアを向上させる可能性がある。両群とも時間の経過とともに臨床的に適切な改善がみられたことは重要である。介入群では、ベースラインから9週目までで40ポイントの改善がみられ、対照群では31ポイントの差がみられた。 RCRSPの病態の自然歴が、観察された改善に関与している可能性もあるが、両群とも運動療法に参加しているため、試験登録前にすでに平均10ヵ月間RCRSPに罹患し、改善がみられなかったことから、運動療法に起因する可能性が高い。したがって、運動を伴うモビライゼーションは、5週間という短期間の運動療法による改善を加速させるようである。

両群とも運動時の痛みは時間とともに改善したが、観察された群間差は臨床的に重要なものではなかった。介入群では、ベースライン時の平均6点から9週間後には平均1.5点まで痛みが改善したのに対し、対照群ではベースライン時（平均6点）から9週間後には3.2点まで半減した。この差は、RCRSPでは運動に加えてモビライゼーションを行うことが重要であることを示している。これは、以下のように肩の可動域の改善にも反映された。介入群では、5週間後に可動域が改善した。

オタクな話をしよう

著者らはこの結果の臨床的妥当性を指摘している。この研究の主要アウトカムはSPADIとNumerical Pain Rating Scaleであった。多重比較の補正は行っていないため、結論が制限される可能性がある。

SPADIについては、5週目と9週目にそれぞれ15ポイントと9ポイントの有意な群間差が認められたものの、最小検出可能変化（MDC）である18ポイント（Roy et al. SPADIの最小臨床的重要差（MCID）は8～13.2ポイントと報告されている。 (Roy et al.）

MCIDとMDCは、結果尺度の反応性の尺度である。アウトカム尺度の応答性は重要な構成要素であり、そのアウトカム尺度が何を測定するために設計されたかを正確に捉えることができるかどうかを決定するからである。 MCIDの概念は、統計的に有意な差の欠点に対処し、選択肢を与えられた場合に介入を繰り返すのに十分意味があり、望ましい差を決定するために生まれた。 (Copayら）。 2007年)SPADIの最小臨床的重要差（MCID）は8～13.2ポイントと報告されている。したがって、8～13.2点の変化点は、患者にとって重要で顕著なものかもしれないが、18点（これはMDCである）までの得点は、SPADIを繰り返し実施した場合の測定誤差を反映している可能性がある。しかし、MDCとMCIDは、標本数や母集団によって異なるだけでなく、計算方法や質問票の実施間隔によっても異なる可能性がある。 (ライリーら）。 2015)

統計的な観点からは、MDCの18ポイントより低い差は、ランダムな変動や測定誤差の結果である可能性がある。 MDCは、測定誤差よりも大きい最小の変化量である。しかし、MDCは統計的閾値として計算され、MCIDは患者の反応を重視した方法に基づいているため、MDCはMCIDよりも高くなる可能性がある。MDCはその変化が臨床的に適切かどうかを示すものではないため、MCIDはMDCと並行して使用されなければならない。 (ベニナートとポートニー、2011年）。