腰痛の回復 - 回復した人々の旅 - フィジオチューター

はじめに

腰痛は、筋骨格系疾患の中で最も身体的障害の大きいもののひとつであることは間違いない。腰痛は、ほとんどすべての人が経験する。痛みが慢性化する人もいる。多くの場合、慢性腰痛患者は、誤った情報によるネガティブな痛み認知を持っており、それが痛みの原因となっている。病識の低さは、腰痛とその回復に影響を及ぼすと考えられているマイナス要因のひとつである。持続する腰痛からの回復の前後で人々がどのように感じるか、そしてそれが定量的データとどのように統合されるかを研究することで、この研究は、人々が腰痛回復の道のりに寄与する変数をどのように理解するかに答えようとした。

方法

混合研究法を用いることで、本研究は質的アプローチと量的アプローチを1つのケースデザインの枠組みの中で組み合わせた。参加者は、腰痛が3ヵ月以上続いており、身体障害性があり、非特異的である場合にこの研究に参加することができた。障害のある腰痛は、Roland Morris障害質問票（RMDQ）で5点以上と定義された。

参加者は全員、5週間のベースライン期間の後、12週間の認知機能療法（CFT）介入に参加し、その間に測定値の収集と面接が行われた。 12週間のCFT介入後、5週間のフォローアップ期間が設けられ、再度インタビューと定量的データ収集が行われた。

認知機能療法（CFT）は、慢性的な筋骨格系の痛み、特に腰痛を治療するための、理学療法主導のオーダーメイドの戦略である。 CFTは、認知・行動テクニックと身体的リハビリテーションを組み合わせたもので、患者の痛みやハンディキャップの原因となる心理的、社会的、身体的変数に対処する。

CFTの主な構成要素は以下の通りである：

教育だ：患者には、痛みの多面的な性質を理解するのに役立つ情報が提供される。これには、有害な考えや、可動性や損傷に関する心配に直面することも含まれる。
暴露療法である：患者は、管理された環境の中で、恐怖を感じる動きや活動に徐々にさらされることで、回避癖を克服し、身体能力に自信を取り戻すことができる。
運動再教育： CFTは、機能不全に陥った運動パターンを修復し、リラックスした効率的で痛みのない動きを促進することを目的としている。
心理的サポート： CFTは、痛みの感情的影響を軽減するために認知行動テクニックを取り入れることで、恐怖、不安、破局といった心理的側面に対処する。

今回の研究は有効性研究ではない。 CFTはすでに以前の試験で、次のような称賛を得ている。我々が検討した研究少し前のことだ。

質的データは半構造化インタビューから収集され、参加者の信念、経験、腰痛に関連した動きや姿勢に関する感情的な反応が示された。ベースライン・インタビューでは初期の信念を調べ、フォローアップ・インタビューでは介入後の変化を振り返った。

質問票とウェアラブルセンサーを用いて、障害、自己効力感、緊張緩和、脊椎運動学がそれぞれ収集された。

痛みの強さ、干渉、煩わしさはすべて0-10の数値評価尺度で評価された。
痛みに関連した活動制限は、Roland Morris障害質問票（RMDQ）および患者別機能尺度（PSFS）を用いて評価した。
痛みに関連した認知を測定した。
- 疼痛自己効力感調査票（PSEQ）、
- 疼痛破局感尺度（PCS）、
- 身体知覚-Fremantle Back Awareness Questionnaire（Fre-BAQ）。
- 疼痛コントロール可能性-3項目質問票
- 腰痛の信念-腰痛意識調査票（Back-PAQ）
- 自分の背中を信頼している」を0（＝信頼していない）～10（＝完全に信頼している）で答える。
痛みに関連する感情は、以下の方法で評価した。
- 運動恐怖-タンパ運動恐怖尺度(TSK)
- 短形式オレブロ筋骨格系疼痛スクリーニング質問票
ウェアラブルセンサーを使い、姿勢と動きを毎週分析した。
- 腰部筋活動
- サジタル平面運動学

これらのデータは収集され、このミックスド・メソッド・デザインに統合された。統合プロセスの一環として、動きのパターンや態度の変化が特定の臨床結果とどのように関連しているかを示す共同ディスプレイが作られた。

結果

持続性の障害性非特異的LBPを持つ12人の参加者が集められ、研究を完了した。平均年齢は39歳で、腰痛歴は平均4年以上（範囲は11ヵ月から17年）であった。 RMDQのスコアは23点満点中17.5点（範囲12～22点）であった。彼らは、ショートフォーム・オレブロ筋骨格系疼痛スクリーニング質問票の平均スコア56.5/100（範囲41-79）によって客観化されるように、労働障害のリスクがあった。

ベースライン

質的インタビューの結果、包括的なテーマは腰の保護であることがわかった。意識的に背中を守る人もいた。

また、無意識のうちに腰を守る方法を取り入れている人もいた。

意識的に身を守る戦略を採用した人々は、動きや姿勢に関するいくつかの「ルール」に従うことが多かった。中には自分なりのルールを課している人もいたが、その「ルール」は、医療従事者との過去の出会いや社会通念に由来することが一般的だった。

意識的な保護を受けている人は、動きや姿勢のパターンが保護的であったが、いくつかの脅威と思われる課題も回避していた。

参加者の中には、こうした防御パターンが役に立ち、痛みをコントロールするのに役立ったと答えた人もいた。しかし、さらに質問を続けると、意識的な保護行動が、痛みが出る前には背中を意識的に保護したり心配したりしなかったことと対照的であることがわかった。このようなコントラストが現れたが、参加者の中には、リラックスした方が痛みが少なかったり、筋肉の緊張や「姿勢のルール」に従うことが苦しみを悪化させるような状況を描写する者もいたにもかかわらず、この意識的な保護は維持されていた。

ベースライン時のこれらの人々の認知を評価したところ、多くの人々が自分の脊椎に構造的に何か問題がある（「損傷している」、「壊れている」、「怪我をしている」）と考えていることがわかった。さらに、彼らは自分の姿勢が「悪い」、あるいは自分の動きが「間違っている」と考えていた。ふたりはともに、自分たちの背中はさらなる損傷や怪我を受けやすい脆弱なものだと考えていた。

このような信念は、強い疼痛回避体験か、医療との出会いや社会的信念に由来している。

これらの人々が経験した感情を評価したところ、常に背骨をかばうことで痛みへの警戒心が高まり、欲求不満、恐怖、心配、抑うつといったネガティブな感情が生じることがわかった。

フォローアップ

12週間のCFTプログラム終了後に行われたインタビューでは、ほとんどの参加者が背中を守ることがなくなったことが明らかになった。彼らは、脅威的な状況下でリラックスして正常な運動パターンを取り戻す方法を学ぶことで、自分を守ることなく痛みを軽減することができたと報告している。その結果、被害や心配に関する信念に良い影響を与えた。

ある者は "防御的でない"、あるいは "防御的でない "動きや姿勢（意識的防御的防御的防御的防御的防御的防御的防御的防御的防御的防御的防御）に集中しなければならなかった。

腰痛回復後に意識的非保護に切り替えた人たちは、動作や姿勢中に痛みが生じたときに、意識的にリラックスや呼吸法を使うことを学び、それによって痛みが軽減したと回答した。意識的非保護の戦略を採用する人のほとんどは、このことは自明だと感じていたが、他の人たちは、そうした戦略の変更を暗示するために、より注意深くならなければならなかった。

このリラクゼーション・テクニックで痛みが消えたと知って、人々はしばしば驚いた。痛みを軽減するために動きや姿勢を変えることは重要な学習体験であり、その単純さと通常の医療アドバイスとの対照性から、しばしば驚かされた。これらの体験は、脊椎損傷に対するそれまでの見方を覆し、以前は苦痛だった動きを回復の機会に変えた。このアプローチは、「動くな」、「守れ」、「避けろ」という従来のメッセージではなく、移動の許可を与えるという新しい臨床医のコミュニケーションによって助けられた。

別のグループの参加者は、無意識的な非保護戦略に切り替えた。これらの参加者は、習慣的で本能的な動きや姿勢へと進んでいった。意識的な非保護から非意識的な非保護に切り替えたことで、その人たちは自動的で恐れ知らずの動きを取り戻したのだ。もはや背中に問題があるとは思っていない。長年の痛みがあったにもかかわらず、腰痛の回復に成功したと言える。

腰痛の回復後、これらの人々の認知は大きく変化した。ほとんどの参加者は、もはや損傷した構造が痛みの原因だとは思っていなかった。彼らは、（筋肉の緊張のように意識的であれ無意識的であれ）自分の防御パターンが痛みの主な原因になっていることを理解していた。

このような認知の変化は、体験学習と個別化されたエビデンスに基づく教育によって促進された。知覚された脅威を伴う課題では痛みが少ない、あるいは全く生じないことを知った参加者は、何が痛みの原因であるかについてのこれまでの理解について考えさせられた。あの "脅威的な "動きが安全であることを体験することで、自分の体はもろくも脆弱なものではないと理解することができた。

参加者は不安どころか、体験学習に伴うエビデンスに基づいた指導が、痛みを理解するのに役立ったと語った。また、自己効力感が高まり、介護から退院できたと報告した参加者もいた。

全体として、動き、姿勢、痛みとの関係のつながりを再認識することで、感情が変化した。恐怖、心配、不安、フラストレーション、憂鬱が、幸福、希望、自信、信頼へと変化した。

最終的に、この研究の目的は、参加者の目から見た痛み、姿勢、動きに関する質的データが、量的データとどのように統合されるかを調べることであった。筋緊張と矢状脊柱運動学に関する定量的データは、定性的な知見を裏付けるものであった。客観的なバイオメカニクス的測定と自己報告式のアンケートは、参加者の動きや姿勢に関する認識を裏付けるものであった。

動作スピードは上がったが、可動域は上がらなかった参加者（P1）もいれば、スピードは変わらなかったが可動域は変わった参加者（P5）、両方変わった参加者（P8）もいた。

質問と感想

この人々は腰痛の影響を大きく受けており、長年苦しんでいた。彼らは長年にわたって複数の医療機関にかかり、腰痛のために頻繁に薬を服用していた。多くの人が、腰痛のために仕事をかなり休んでいると報告していた。そのため、この研究には、長年にわたってさまざまなレベルで影響を受けてきた人々が含まれている。

フォローアップ面接の際に、参加者が自分の動作、姿勢、腰痛の関係をどのように概念化したか（保護、意識的非保護、非意識的非保護）に多少の違いがあったことから、非意識的非保護に進んだ参加者（n=7）が、意識的非保護のままの参加者（n=4）よりも、活動制限、動作、心理的要因が改善したかどうかを調べた。グラフは、非意識的な非保護に進んだ人たちが、意識的な非保護にとどまった人たちよりも大きな利益を経験していることを示していた。

医療従事者として、私たちは人々が私たちの善意のメッセージをどのように理解するかを意識しなければならないと思う。私たちの話し方を変えることは、人々が痛みをどのように概念化するかに大きな影響を与える可能性がある。

オタクな話をしよう

12週間のCFT介入後のフォローアップインタビューでは、参加者のほぼ全員（12人中11人）が、痛みを軽減するために「あまり保護的でない」テクニックの重要性を語っており、それはしばしば驚くほど効果的であった。参加者は、動作や姿勢を心配したり、かばったり、避けたりするよりも、屈んだり、持ち上げたり、座ったり、立ったりといった脅威となるような動作の際に、「あまりかばわない」ようにすることで、痛みを軽減できると感じていた。このアプローチでは、非防御的な動きや姿勢が、有害ではなく、むしろ役に立つようになる。

ちょうど上の写真がそれをよく表している。ほとんどの参加者において、保護的な行動や症状から非保護的な行動への転換は、人々の痛みを取り巻く否定的な要因を著しく減少させた。この変化は、客観的データと主観的データの両方で見られた。

例えば、こうだ：

この研究では、BMIが30未満の参加者12人しか含まれていないため、臨床医は臨床集団のプロフィールを考慮に入れながら、移植可能性を評価すべきである。望ましさバイアスの可能性も考慮すべきである。

持ち帰りメッセージ

この研究は、障害のある慢性腰痛患者の腰痛回復の過程を追跡したものである。これらの参加者は、自分の痛みと姿勢や動きとの関係についてインタビューを受けた。質的なデータは、動作、姿勢、腰痛の関連性を個人がどのように認識しているかが、かなり変化していることを示している。当初、参加者たちは不快な動きや姿勢は脅威であり、傷ついたはずの腰を守ろうとするものだと考えていた。フォローアップの間、参加者たちは動きや姿勢（リラックスしている）を治療的回復テクニックとみなし、動いても安全であることを暗示した。