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2025年5月26日
RCRSPに対して副腎皮質ステロイド注射を考慮するのはどのような場合か？
はじめに
腱板関連肩の痛み（RCRSP）は、人々が治療を求める際に最もよく遭遇する筋骨格系疾患の1つである。 RCRSP緩和のためにコルチコステロイド注射を使用するかどうかについては、積極的な介入が推奨されているにもかかわらず、議論が続いている。 潜在的な（短期的な）利益を把握し、関連するリスクや副作用を分析する必要がある。 この観点から、今回のシステマティックレビューでは、RCRSPにおける副腎皮質ステロイド注射の有効性に焦点を当て、理学療法関連介入や単独治療との比較を試みた。
方法
メタ解析を含むシステマティックレビューが実施され、プロトコルは前向きに登録された。 RCRSPに罹患した18歳以上の成人を対象とした。 著者らは、RCRSPの広範な定義（検索用語 "インピンジメント"、"腱炎"、"腱症"、"肩峰下滑液包炎"、"腱板部分断裂 "を含む）を用いた。
研究された 介入が含まれる：
- 実験的治療：肩峰下腔のみへの単回または複数回のコルチコステロイド注射、単独または麻酔注射やその他の理学療法との併用。
- 比較対象：運動療法、徒手療法、物理療法を含む理学療法介入単独、またはそれらの併用。
成果興味あるものは以下の通りである：
- 痛みの測定
- 機能または障害
- 生活の質
- 患者評価の総合的改善
- 有害事象
データは収集され、短期（6週間以下）、中期（6～12週間）、長期（12週間以上）に細分化された。 評価時間が複数あるケースでは、最も長いものを使用した。 負の差は実験的介入に有利。
結果
合計15の研究がシステマティックレビューに含まれ、1785人の参加者を分析した。 研究の半数近くがトルコで実施されたが、対象となった全人口の25％未満であった。
すべての研究は、パフォーマンスと検出バイアスのリスクが高いと判断された。
RCRSPに対する副腎皮質ステロイド注射＋麻酔薬＋運動 vs. 運動
708人の参加者（1つの研究）を対象としたメタアナリシスから、副腎皮質ステロイドの追加注射は、運動単独よりも、短期間での痛みの軽減と機能改善に効果的であることが、中程度の確度で判明した。 中・長期追跡調査でも差はなかった。 メタ解析には適さなかったが、40人の参加者を対象とした別のRCTでは、短期追跡調査でも長期追跡調査でも効果は認められなかった。
副腎皮質ステロイド注射＋麻酔薬＋徒手療法＋運動対徒手療法＋運動
317人の参加者の記述的分析によると、副腎皮質ステロイド注射を追加することは、短期的には痛みを和らげるのに効果的であったが、中長期的な追跡調査ではそうではなかった。 同様に、機能的な改善についても、短期および中期の追跡調査では副腎皮質ステロイドの追加注射が有利であったが、これは長期的には維持されなかった。
副腎皮質ステロイド注射＋麻酔薬＋運動と、物理的薬剤＋運動との比較
196人の参加者を対象とした記述的分析から得られた非常に確実性の低いエビデンスは、短期または中期の追跡調査において、痛みと機能に群間差はなかったと結論づけた。 研究対象となった物理療法は、干渉電流、経皮的電気神経刺激、超音波療法、温熱/アイスパックである。
副腎皮質ステロイド注射と手技療法＋運動療法の比較
145名の参加者を対象とした記述的分析では、短期、中期、長期の追跡調査において、痛みと機能に群間差がないことを示す、確信度の非常に低いエビデンスが示された。
副腎皮質ステロイド注射＋麻酔薬＋運動 vs キネシオテーピング＋運動
131人の参加者から得られたメタ分析データは、非常に低い確実性のエビデンスに基づき、短期または中期の追跡調査において、痛みと機能に介入間の差はないことを示した。 39人の参加者を含む、メタ解析されていない研究のデータでは、キネシオテーピング＋運動は、副腎皮質ステロイド注射を追加した同じ運動プログラムと比較して、短期および中期の追跡調査において、機能改善により効果的であった。
副腎皮質ステロイド注射＋麻酔薬と鍼治療＋運動の比較
99人が参加した1つのRCT（記述的分析）では、短期、中期、長期の追跡調査において、痛みと機能に差がないことを示す非常に確実性の低い証拠があると結論づけられた。
副腎皮質ステロイド注射＋麻酔薬とマイクロ波ジアテルミーの比較
92人が参加した1つのRCT（記述的分析）では、短期、中期、長期の追跡調査において、介入による痛みと機能に差がないことを示す非常に確実性の低いエビデンスが示された。 ただし、中間追跡調査での痛みは、副腎皮質ステロイド注射に有利であった。
副腎皮質ステロイド注射＋麻酔薬＋手技療法＋運動と、手技療法＋運動＋ESWTの比較
42名の参加者から得られた確信度の非常に低いエビデンスでは、記述的分析において短期間での機能差を示すエビデンスは認められなかった。 しかし、中期追跡調査では、機能改善に関しては、手技療法、運動療法、ESWTの方が効果的であった。
副腎皮質ステロイド注射＋麻酔薬 vs ESWT
26人が参加した1つのRCTでは、副腎皮質ステロイド注射と麻酔薬注射を併用した方が、ESWTを1回行った場合と比較して、短期的には痛みの軽減と機能改善に効果的であることが、非常に低い確度で記述的に示された。
有害事象
悲しいことに、副作用を報告した研究は8件しかなかった。 報告された有害事象は幸いにも一過性のもので、ほとんどが針を刺す際の痛みに関連したものであった。
質問と感想
中程度の確実性のエビデンスに基づいた比較は1つだけであった：副腎皮質ステロイド注射＋麻酔薬注射＋運動は、運動のみと比較して、8週間後の痛みの軽減と機能改善においてより効果的であった。 この効果は、中期（26週）でも長期（52週）でも維持されなかった。 つまり、8週目から26週目まで、運動グループは、運動に加えて注射を受けたグループと比較して、同様の結果を達成した。 このことは、RCRSPに対して鎮痛剤注射を追加した副腎皮質ステロイド注射を選択するかどうかを決定する上で、患者にとって重要な情報となるであろう。 この決断を下すには、痛みの程度と個人の状況が重要になる。
一方で、すべての研究がこれらの注射の副作用について報告しているわけではないので、関連するリスクの可能性を過小評価すべきではない。 副作用が報告されなかった研究があるからといって、副作用がなかったということにはならない。 重要なことは、RCRSPに対するコルチコステロイド注射以外の種類の注射（多血小板血漿、非ステロイド性抗炎症薬、ヒアルロン酸）や肩峰下腔以外の解剖学的部位へのコルチコステロイド注射は除外したことである。
研究における不均一性は、今後の研究で綿密に分析されるべきである。 RCRSPは様々な痛みの病因を包含する包括的な用語であるため、研究対象自体にも直接的に説明できない実質的な異質性がある可能性がある。 RCRSPには通常、腱板腱症、肩峰下疼痛症候群、腱板部分断裂、肩峰下滑液包炎が含まれる。 しかし、症状が重複しているため、この病態はRCRSPの傘下にある。 肩周辺の診断精度の低さに直面しているという事実にもかかわらず、RCRSPを使用することで、似たような痛みの特徴をもたらす幅広い疾患を含めることができ、構造特異的な病理学的レッテルから、機能的で負荷に基づいた方法へとシフトすることができる。
患者の痛みにどのようなレッテルを貼るかは、期待に大きく影響する。 例えば、インピンジメントというラベルは、間違った痛みの思い込みによって、回復に悪影響を及ぼし、妨げになることがある。 今回検討した研究では、インピンジメントを含め、RCRSP以外の定義も含まれており、これも転帰に矛盾をもたらした可能性がある。 例えば、腱が炎症を起こしている（-炎）と思っている人は、腱が負荷に弱いことを知っている人よりも、副腎皮質ステロイド注射によく反応するかもしれない。
このシステマティックレビューでは、診断のための整形外科的検査は信頼性が低いため用いなかった。 しかし、クラスター検査は最良の整形外科的検査を組み合わせたものであるため、十分な信頼性がある。 後述する5つの検査のうち、3つ以上の陽性の組み合わせが陽性とみなされ、これは感度75％、特異度74％、陽性尤度比2.93、陰性尤度比0.34に関係する。
RC部分断裂も腱板関連病態の範囲に含まれるが、注意すべきは、全層断裂は除外されたことである。 残念ながら、部分断裂と全層断裂がどのような根拠で区別されるのか、正確には言及されていない。 RCRSPのための副腎皮質ステロイド注射は、部分断裂の場合に受けると12週目の全層断裂のリスクが高まることを知っている私たちは、一切受けるべきではないのでしょうか？ のプロスペクティブ・スタディーでは、次のように述べた。 ラミレスら (2014)では、部分断裂を起こした参加者の17％が、副腎皮質ステロイド注射後12週目に全層断裂を起こした。 これは対照研究ではないため、交絡因子が所見に影響を与えた可能性はあるが、このようなリスクを患者に負わせることは、日常的に行われるのではなく、個々の症例で慎重に検討されるべきだと思われる。
著者らは、温熱やマイクロ波ジアテルミーのような物理的適用を用いる形態も含め、幅広い理学療法を含めることにした。 この比較で差が見られなかったという事実は別として、これらのアプリケーションは私たちの職業の焦点と考えるべきではない。 スウィンケルスらが2008年にすでに実証しているように、これらのアプリケーションの使用は国によって大きく異なる。 例えば、研究の半数近くがトルコで行われたという事実は、一種の地理的バイアスとみなすことができる。 文脈的な要因は、ケア環境や国によって異なるかもしれない。 トルコの研究は研究集団の25％未満であったが、これは念頭に置くべきことである。 研究結果が無効になるわけではないが、一般化可能性に影響が出る可能性がある。
オタクな話をしよう
副腎皮質ステロイド注射＋麻酔薬注射＋運動と運動との比較は、単一の研究に基づいてメタ解析されたことを考慮することが重要である。 したがって メタアナリシスとみなすことはできない。本稿の目的であったが。 研究が1つしかないため、プールする結果もなく、評価すべき異質性もなく、効果の精度を上げることはできない。 論文のタイトルは誤解を招きやすく、PDFにアクセスできない人は、1つのRCT（Hopewell et al. 2021). このRCTは全試験の中で最もバイアスリスクが低かったが、このRCTを要約した今回の論文はレベル1aのエビデンスと見なすべきではない。
メタ解析のためにデータを提供した他の研究は、バイアスのリスクが疑わしいものであった。 参加者は全部で131人であったが、両研究ともトルコで行われたため、一般化には限界があるかもしれない。 メタアナリシスでは、副腎皮質ステロイド注射＋麻酔薬注射＋運動と、キネシオテーピング＋運動との間に差は見られなかった。 このエビデンスは確信度が非常に低いと評価された。 その他の結果は本文中に叙述的に記述されているが、単なる説明的なものであり、根拠は極めて低い。
触診または超音波ガイドに基づく注射誘導の影響に関するサブグループ解析は、計画されたものの、データが不十分であったため実施されなかった。 出版バイアスについても同様である。 対象とした研究が少なすぎたため、出版バイアスは評価できなかった。
含まれる研究の約80％は痛みを測定しているが、すべての研究は機能を測定している。 痛みには個人差があり、侵害受容の引き金が存在する場合、その引き金自体よりもはるかに多くの影響を受ける。 痛みから機能性へのシフトは、結果全般により大きな意味を与えると私は思う。
持ち帰りメッセージ
システマティックレビューとメタアナリシス」と銘打たれているにもかかわらず、この論文のほとんどは、データのプールは最小限にとどめ、叙述的な比較と単一研究の比較を示している。 中程度の確実性に基づく唯一の結論は、短期的には、理学療法と処方された運動に加えて、RCRSPに対してコルチコステロイド注射を追加することで、痛みを和らげ、機能を改善することができるが、この効果は中長期的には消失するということである。 しかし、有害事象の報告はなく、この効果は1つの研究結果に基づいているため、中程度の確実性のエビデンスには批判的である。 従って、証拠は乏しいままであり、この論文の結論には異論がある。
参考
ショルダーファクトとフィクションを見分ける
世界をリードする肩関節専門家フィリップ・ストルイフが 、肩関節痛の患者に最高の治療を提供することを妨げる多くの肩関節の神話を打ち破る5日間のビデオコースを紹介する。
